1、急性下壁心梗心源性休克急性下壁心梗心源性休克2013年6月护理查房个案分析n床号 M3 姓名 邹兆麟 性别 男 年龄 60n入院日期2013.6.12 16:12n既往史 高血压20余年、30年前胃溃疡出血史 n曾有吸烟史，已戒烟30年n过敏史 无n诊断：冠心病 急性下壁心肌梗死n入院主诉：突发胸痛3小时主要病程n患者入院前3小时饮酒后突发胸闷胸痛，位于胸骨后，呈压榨样，持续不能缓解，伴有恶心、出汗，来我院南院就诊n心电图示AVB,下壁ST段抬高，考虑下壁心肌梗死，遂转入我院急诊。n就诊期间，突发室速、室颤，除颤后转窦律，后监护示型AVB,BP:60/40mmHg,予肾上腺素，阿托品静推后行急
2、诊PCI主要病程n提示左主干50-60%狭窄，左前降支近段狭窄长病变，狭窄最重达95%，左回旋支近段50%狭窄长病变，右冠近段100%闭塞。n术中植入临时起搏器，患者心率60次/分，起搏心律，于右冠近段植入3.0 x36mmExcel支架，并行IABP术，术后患者血压维持在120-130/70-80mmHg,心律恢复窦性心律，心率70次/分。为行进一步治疗，收入CCU.主要病程n后患者血压再次下降，给予多巴胺升压，心电监护示房扑、房颤，予可达龙控制心律失常。nPCI术后第一天，胸痛无明显好转，再次行冠脉造影，右冠支架内见血栓影，100%闭塞。于LAD近段植入2.75x24mmExcel支架。返
3、回病室后继续予IABP升压。主要病程n6.14一般情况较前好转，血压波动仍较大，逐渐减量多巴胺，积极补充液体量，IABP辅助升压，临时起搏器关闭。n6.15 胸闷胸痛较前好转。心率血压较前稳定，逐渐减量多巴胺，积极补充液体量，注意出入平衡。拔除临时起搏器。IABP频率1:2n6.17 停用血管活性药物，停用肝素钠4h后拔除IABP特殊检查n6.12 ECG：AVB,下壁ST段抬高n6.13 胸片：左肺中少许野渗出性改变n6.13 心超：EF:52%,后室间隔中上段及左室下壁运动减低，右室游离壁局部运动减低，左室收缩功能正常低值。实验室检查CKMBMYOTNTBNPWBCNEUT%CRP6.12
4、92.7426981.5718.9793.16.13245.9428.910106.14128.8220.44.63342126.6486.3636.1522.5157.52.556.165.5982.972.6329978.7496.182.4279.423.25250673.418治疗措施n告病危,心电监测，吸氧，绝对卧床n完善相关检查，Q6h心电图、心肌酶，Q2hAPTTn半流质饮食n留置导尿n保持大便通畅治疗措施n抗血栓：替罗非班n抗血小板：波立维拜阿司匹林n调节血脂稳定斑块：立普妥n升压：多巴胺，去甲肾上腺素 n扩容：平衡液n抗炎：斯沃，舒普深n通便：杜密克当日一般情况nT36 HR
5、65次/分 R18次/分 BP110/62mmHg。神志清，无胸闷胸痛不适主诉。n饮食：低盐低脂普食n睡眠：主诉夜间难以入睡n排泄：尿色清，解黄色成型大便n皮肤：全身皮肤完整主要护理问题6.12n疼痛:与心肌梗死缺血缺氧有关n心输出量减少：与心肌坏死，泵血功能下降有关n出血：与抗凝药的使用有关n有感染的危险：与侵入性治疗有关n焦虑：与突然发病，病情危重，担心疾病预后有关n潜在并发症：猝死主要护理问题6.18n活动无耐力：与心肌收缩力减弱有关n知识缺乏：缺乏疾病相关知识n睡眠形态紊乱：与环境改变，长期卧床有关心梗护理n1.保持静脉通路，24h心电监护，吸氧，观察有无胸闷、胸痛。n2.保持大便通畅
6、，忌用力屏气，使用缓泻剂，必要时予开塞露n3.观察药效和不良反应，观察有无皮肤粘膜、注射处、穿刺处、消化道、颅内出血。n4.保持床单位整洁，及时更换病衣裤，保持皮肤清洁干燥。协助患者q2h翻身，并予软枕垫于腰背部，减轻腰背不适。n5.卧床期间每日两次口腔护理，增加舒适感，预防感染。n6.观察留置导尿，引流通畅，固定妥善无扭曲。正确记录24h出入液量，并予夹管训练，解除制动后尽早拔管，以预防感染。n7.遵医嘱q6h心电图，心肌酶谱监测。冠脉造影术护理术前n1.向病人及家属介绍手术方法和意义，手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张。n2.遵医嘱备皮n3.术前不易过饱，清淡易消化饮食。n4.
7、检查患者双足背动脉及桡动脉搏动，行ALLENS实验n4.左前臂留置静脉针。n5.根据医嘱完善各项检查及实验室检验。冠脉造影术护理术后n1.24小时心电监护，如有心率、血压等异常变化，及时汇报医师。n2.桡动脉穿刺部位的护理:经桡动脉穿刺术后立即拔出鞘管，使用弹力绷带或桡动脉压迫装置压迫止血。嘱患者穿刺侧上肢不要用力活动，包扎后2h可放松弹力带，术后6-8h可拆除绷带或止血装置。n3.股动脉穿刺部位的护理：穿刺点压迫止血，穿刺肢体制动禁止弯曲，并予约束带运用，如为静脉穿刺，弹力绷带压迫6h，制动12h；如为动脉穿刺压迫12h，则制动24h。.n4.观察穿刺点有无出血、血肿、胀痛等，注意局部皮肤颜
8、色、温度、湿度，如为股动脉穿刺，应观察病人穿刺侧足背动脉搏动情况，。n5.鼓励多饮水以利造影剂排泄，或者遵医嘱给予水化。.n6.观察体温变化。IABP护理反搏辅助有效指标n升压药用量逐渐减少n心排血量增加n血压逐渐回升n心率、心律恢复正常n尿量增加n末梢循环改善，手脚变暖n病人的心绞痛缓解，正性肌力药的需要量减少或者不再需要。IABP护理导管及球囊的护理n床头抬高应小于30，以防导管扭曲、移位、脱出、局部受压或缠绕过紧。每次操作后检查球囊导管是否移位，同时协助做好X线摄片，确保导管正常位置。n用5u/ml的肝素盐水冲管，保持全身肝素化，以防止管内阻塞。每班交接班前后均重新校正IABP导管压力转
9、换装置为零n气囊导管内所使用的是氦气，无色透明，当气囊内出现鲜血时，表示气囊破裂，或同时出现报警，应及时通知医生，以便迅速采取补救措施，更换气囊导管，避免进入球囊内血液凝固，使球囊无法拔除，这是最为严重的并发症。IABP护理感染的预防n加强病房消毒管理。因冠脉多支病变患者病情危重，往往抵抗力弱，同时PCI和IABP属于介入性治疗，严格遵守无菌操作规程至关重要。n定时为病人测体温，留意病人是否出现发热、咳嗽、咳痰等症状n每天换药时应注意无菌操作并更换无菌敷料，换药的同时仔细观察局部是否出现红、肿或流脓的情况n关注病人血常规白细胞、C一反应蛋白和中性粒细胞指标的变化 如发现感染征象，应及时通知医生
10、，立即进行血培养，根据药敏结果使用抗生素治疗及对症处理。IABP护理下肢缺血及栓塞的预防n下肢动脉缺血及栓塞的主要原因有病人通常本身存在动脉硬化及斑块形成再加上术后抗凝不当、停搏时间过长、下肢活动受限及下肢护理欠缺等n在IABP治疗期间，巡视时注意观察导管侧足背动脉搏动情况、下肢皮肤色泽、温度及感觉等变化并与对侧比较。必要时进行下肢动脉床边彩色多谱勒检查可明确诊断。IABP护理出血的护理n实施IABP患者为防止血栓形成需要肝素化；加之气囊反复的充气和放气，对血液中的血细胞和血小板有一定破坏，所以出血是最常见的并发症。n术后出血部位主要有IABP导管置人点和PCI穿刺点、腹膜后、消化道等。因此每
11、日查血常规，监测血小板；定时抽血检测ACT，根据ACT参数调节肝素盐水用量，使ACT值保持200250s；n巡视时留意患者是否有鼻出血、牙周出血、皮下出血、血尿及柏油便等。安全及心理护理n防坠床：使用床栏保护，向患者宣教活动时的注意事项，悬挂警示标志。n防导管滑脱：妥善固定导管，向患者宣教导管的重要性，勿自行拔管，同时悬挂警示标志，加强巡视。n加强监护室管理，提供安静休养环境，减少探视，防止不良刺激，做好心理护理，减轻焦虑。健康教育n调整和改变生活方式：宜低盐、低糖、低脂、低热量饮食，多吃蔬菜、水果，避免饱餐，暴饮暴食，适量减肥；克服急躁、焦虑情绪，保持乐观、平和的心态。n避免危险因素：积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症，控制危险因素；保持良好的心态，避免精神紧张、情绪激动，避免受凉，用力大便。n运动指导：根据自身的情况进行适当而有规律的循序渐进运动，不宜剧烈活动，以不增加心脏负担和不引起不适感为原则。n用药指导：遵医嘱坚持用药物，注意药物的不良反应，定期复查。n 自救指导：嘱患者心梗发作时应就地休息，放松心情；呼救，及时拨打120，切勿勉强行走；有条件，可立即吸氧；舌下含服硝酸甘油、消心痛、速效救心丸、复方丹参滴丸等药物自救。
