1、纤维蛋白原纤维蛋白原激活的激活的Gpllb/llla胶胶原原Gpla/lla 粘附粘附von Willebrandvon Willebrand因子因子/Gplb粘附粘附凝血酶凝血酶ADP5羟色胺羟色胺血栓素血栓素A21324血小板血小板4因子因子CD 40配体配体 thrombospondin组织生长因子组织生长因子血小板粘附血小板粘附血小板聚集血小板聚集血小板激活血小板激活血小板凝块血小板凝块氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑氯吡格雷、噻氯吡啶、西洛他唑安步乐克安步乐克 阿斯匹林阿斯匹林 UFH/LMWH、华法令、水蛭素华法令、水蛭素凝血酶凝血酶胶原胶原5-羟色胺羟色胺肾上腺素肾上腺素血小板活化血
2、小板活化活化的血小板活化的血小板 环氧化酶环氧化酶 抑制剂抑制剂 ADP受体受体 拮抗剂拮抗剂 Gp IIb/IIIa 受体拮抗剂受体拮抗剂IIb/IIIa 1.Bertrand ME et al.Eur Heart J 2002;23;18091840.临床怀疑临床怀疑ACS体格检查体格检查ECG 监测监测,采集血样采集血样诊断明确诊断明确持续持续ST段抬高段抬高溶栓溶栓/PCI中、中、高危高危低危低危强化：强化：早期介入：冠脉造影早期介入：冠脉造影应激试验，冠脉造影应激试验，冠脉造影第二次肌钙蛋白测定第二次肌钙蛋白测定阳性阳性两次阴性两次阴性ASAPCI,CABG 或内科治疗取决于临床和造
3、影情况或内科治疗取决于临床和造影情况推荐溶栓治疗，不推荐溶栓推荐溶栓治疗，不推荐溶栓+GP IIb/IIIa inhibitor(1B)推荐直接推荐直接 PCI，术中使用，术中使用(1B)推荐冠脉造影前给以推荐冠脉造影前给以 IV GP IIb/IIIa inhibitor（包括（包括3个国家个国家24个中心个中心 STEMI n=1398院前（救护车院前（救护车/指定指定医疗中心）诊断医疗中心）诊断随机随机替罗非班替罗非班25ug/kg iv 3 min 0.15ug/kg/min iv 18-24h阿司匹林阿司匹林 500mg肝肝 素素 5000IU氯吡格雷氯吡格雷 600mg阿司匹林阿司
4、匹林 500mg肝肝 素素 5000IU氯吡格雷氯吡格雷 600mgPCI替罗非班替罗非班25ug/kg iv 3 0.15ug/kg/min iv 18-24hESC 2008HBD组组安慰剂组安慰剂组P值值PCI前前11.4 9.4 mm12.4 9.4 mm0.020PCI后后1小时小时3.7 5.2 mm4.8 6.0 mm0.008HBD组（）组（）安慰剂组（）安慰剂组（）P值值TIMI帧数帧数30min，濒临，濒临MI表现。表现。心肌生物标志物显著升高和心肌生物标志物显著升高和/或心电图示或心电图示ST段显著压低（段显著压低（2 mm）持续不恢复或范）持续不恢复或范围扩大。围扩大。
5、有明显血液动力学变化，严重低血压，有明显血液动力学变化，严重低血压，心力衰竭或心源性休克表现。心力衰竭或心源性休克表现。严重恶性心律失常：室性心动过速、心严重恶性心律失常：室性心动过速、心室颤动。室颤动。中中/高危患者高危患者(符合以下符合以下1项或多项）：项或多项）：心肌生物标志物升高。心肌生物标志物升高。心电图有心电图有ST段压低（段压低（2 mm）。）。强化抗缺血治疗强化抗缺血治疗24h内反复发作胸痛。内反复发作胸痛。有有MI病史。病史。造影显示冠状动脉狭窄病史。造影显示冠状动脉狭窄病史。PCI后或后或CABG后。后。左心室射血分数（左心室射血分数（LVEF）40。糖尿病。糖尿病。肾功能
6、不全（肾小球滤过率肾功能不全（肾小球滤过率 200 剂量：剂量：60 100 U/kg，ACT:250 350 s确诊为高危确诊为高危NSTE ACS（n=160）阿司匹林：阿司匹林：300mg负荷，负荷，100mg/d维持维持氯吡格雷：氯吡格雷：300mg负荷，负荷，75mg/d维持维持依诺肝素：依诺肝素：1 mg/kg每每12小时皮下注射小时皮下注射1次次早期应用组（早期应用组（n=80）冠脉造影前冠脉造影前46 h开始应用欣维宁开始应用欣维宁10mg/kg 负荷负荷3min,0.15g/kg/min 维持维持24-36h即刻应用组（即刻应用组（n=80）PCI中导丝通过冠脉病变后开始应用
7、欣维宁中导丝通过冠脉病变后开始应用欣维宁10mg/kg 负荷负荷3min,0.15g/kg/min 维持维持24-36h随机分组随机分组Chin Med J 2009;122(15):1732-1737 MACE相关危险因素的多元回归分析：相关危险因素的多元回归分析：提前应用组提前应用组即刻应用组即刻应用组轻度出血8(10%)5(6.3%)中度出血1(1.3)1(1.3)重度出血2(2.5%)1(1.3)血小板减少症1(1.3)1(1.3)u半衰期：约为半衰期：约为 2h3hu达峰时间：静脉注射达峰时间：静脉注射 5min 血小板抑制率血小板抑制率93%u作用可逆：停药作用可逆：停药1.5 4
8、h，血小板功能迅速恢复，血小板功能迅速恢复u使用时机使用时机u越早越好越早越好u持续时间持续时间uACS患者至少患者至少48h，PCI 患者术后至少患者术后至少36hu个体化个体化u给药早，剂量足，给药早，剂量足，监测及时监测及时，持续时间个体化，持续时间个体化 u动脉穿刺注意事项l部位合适l不预先扩张隧道l一针见血，禁止穿刺血管后壁l动脉迂曲者使用长鞘u操作注意事项l动脉硬化严重者使用超滑导丝l关键部位，透视下操作导丝、导管和其它进出血管的器械l支架、IVUS或OCT后一定做造影u穿刺部位止血（一定造影后进行）l缝合止血者：更换鞘管前充分扩张隧道l封堵止血者：不过度牵拉封堵伞l压迫器止血者：
9、位置准确，力度合适，观察严密l隧道出血的预防u用药期间尽量减少皮下、肌肉注射和动静脉穿刺操作，必须进行时，注射后要充分压迫止血u预计手术期间可能需要导尿、大静脉或心包穿刺置管者，应在使用欣维宁前至少24h进行，不得已进行导尿或其它有创操作时，要选择型号小的导管，操作非常小心，尽量避免额外损伤。u用药期间必须行经鼻气管插管或插鼻胃管时，应尽量使用小型号导管且谨慎操作。u使用欣维宁期间，严格避免外伤和皮肤擦伤u用药期间严格控制血压：高血压病者130/80mmHg；非高血压者120/70mmHgu用药期间，避免进食坚硬、粗糙和难以消化的食物u一般出血一般出血（密切观察，增加监测次数）（密切观察，增加
10、监测次数）u肉眼血尿肉眼血尿u牙龈、鼻腔、球结膜下出血牙龈、鼻腔、球结膜下出血u肌注或血管穿刺部位出血肌注或血管穿刺部位出血u消化道出血消化道出血（有此风险者，提前给胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂）（有此风险者，提前给胃黏膜保护剂和质子泵抑制剂）u轻微出血：呕咖啡样胃内容物或潜血阳性轻微出血：呕咖啡样胃内容物或潜血阳性（停（停ASA，严密监测），严密监测）u显著出血：呕血或黑便者显著出血：呕血或黑便者（停（停ASA和氯吡格雷；欣维宁减量；备和氯吡格雷；欣维宁减量；备 血和血小板；同时给予强的局部止血治疗；权衡血栓和出血利弊，血和血小板；同时给予强的局部止血治疗；权衡血栓和出血利弊，做对患者有利的选择）做对患者有利的选择）血小板血小板50109/L
