1、 第一章基础护理知识和技能第一章基础护理知识和技能 第一节第一节 护理程序护理程序考试内容考试内容l护理程序的概念护理程序的概念l护理程序的步骤护理程序的步骤l护理病案的书写护理病案的书写 一、护理程序的概念一、护理程序的概念l 护理程序：以促进和恢复病人的健康为目标所进行的护理程序：以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的，具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进动态的，具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳的健康状态。行主动、全面的整体护理，使其达到最佳的健康状态
2、。l 护理程序是一种科学地确认问题、解决问题的工作方护理程序是一种科学地确认问题、解决问题的工作方法和思路方法。法和思路方法。l 护理程序的理论基础来源于与护理有关的各学科理论，护理程序的理论基础来源于与护理有关的各学科理论，如系统论、人的基本需要层次论、信息交流论和解决如系统论、人的基本需要层次论、信息交流论和解决问题论等。问题论等。系统论组成了护理程序的框架。系统论组成了护理程序的框架。二、护理程序的步骤二、护理程序的步骤（一）护理评估（一）护理评估l 概念：是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等概念：是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，方
3、法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。为护理活动提供可靠依据的过程。l 护理评估贯穿于整个护理过程。护理评估贯穿于整个护理过程。1.1.收集资料的目的收集资料的目的l 为正确确立护理诊断提供依据为正确确立护理诊断提供依据l 为制定合理护理计划提供依据为制定合理护理计划提供依据l 为评价护理效果提供依据为评价护理效果提供依据l 积累资料，供护理科研参考积累资料，供护理科研参考护理评估护理评估2.2.资料的类型资料的类型 主观资料：病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历主观资料：病人的主诉，包括病人所感觉的、所经历的、以及看到、听到或想到的内容的描述，的、以及看
4、到、听到或想到的内容的描述，如：疼痛、如：疼痛、麻木、胀痛、瘙痒，乏力等。麻木、胀痛、瘙痒，乏力等。客观资料：护士经过观察、体检及借助其他仪器检查客观资料：护士经过观察、体检及借助其他仪器检查等所获得的病人健康资料，等所获得的病人健康资料，如黄疸、发绀、呼吸困难、如黄疸、发绀、呼吸困难、颈项强直、心脏杂音等。颈项强直、心脏杂音等。口诀：口诀：资料分为主客观，主观即为你（病人）所讲，资料分为主客观，主观即为你（病人）所讲，客观即为我（护士）所见。客观即为我（护士）所见。护理评估护理评估3.3.资料的来源资料的来源 直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。直接来源：健康资料的直接来源是病人本人。间
5、接来源：间接来源：病人家属及其他与之关系密切者病人家属及其他与之关系密切者其他卫生保健人员其他卫生保健人员目前或既往的健康记录或病历目前或既往的健康记录或病历医疗、护理的有关文献记录医疗、护理的有关文献记录护理评估护理评估4.4.资料的内容资料的内容 一般资料：一般资料：过去健康状况过去健康状况:生活状况和自理程度生活状况和自理程度:护理体检护理体检:心理社会状况心理社会状况:护理评估护理评估5.5.资料收集的方法资料收集的方法（1 1）观察）观察 视觉观察视觉观察：护士：护士通过视觉观察病人通过视觉观察病人的精神状态、营养的精神状态、营养发育、面容与表情、体位与步态等发育、面容与表情、体位与
6、步态等 触觉观察触觉观察：护士：护士通过手的感觉来判断通过手的感觉来判断病人某些器官、病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法。组织物理特征的一种检查方法。听觉观察听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音护士运用耳朵辨别病人的各种声音，也可，也可借助听诊器听诊心音、肠鸣音等。借助听诊器听诊心音、肠鸣音等。嗅觉观察嗅觉观察：护士：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味。护理评估护理评估5.5.资料收集的方法资料收集的方法（2 2）护理体检：是评估中收集客观资料的方法之）护理体检：是评估中收集客观资料的方法之一，是护士通过视诊、触诊、叩诊和嗅诊等方法。一，是护士通过视
7、诊、触诊、叩诊和嗅诊等方法。（3 3）查阅：包括查阅病人的医疗与护理病历及各）查阅：包括查阅病人的医疗与护理病历及各种辅助检查结果等。种辅助检查结果等。一、护理评估一、护理评估5.5.资料收集的方法资料收集的方法（4 4）交谈：）交谈：安排合适的环境：安排合适的环境：安静、舒适，不受干扰安静、舒适，不受干扰，并有适宜的照明，同时，并有适宜的照明，同时尽量让患者在较放松、较少压力的情况下陈述自己的内心感受。尽量让患者在较放松、较少压力的情况下陈述自己的内心感受。说明交谈的目的及需要的时间：说明交谈的目的及需要的时间：向患者解释交谈的目的及大约所需向患者解释交谈的目的及大约所需的时间的时间，使患者
8、有充分的心理准备。，使患者有充分的心理准备。引导患者抓住交谈主题：针对交谈主题要有计划、有准备地进行，引导患者抓住交谈主题：针对交谈主题要有计划、有准备地进行，护士可事先准备好谈话提纲，按顺序引导患者讲出与疾病相关的内护士可事先准备好谈话提纲，按顺序引导患者讲出与疾病相关的内容。当患者叙述时，容。当患者叙述时，不要随意打断或提出新的话题不要随意打断或提出新的话题，但应有意识地，但应有意识地引导患者抓住主题，对患者的陈述和提出的问题，要引导患者抓住主题，对患者的陈述和提出的问题，要给予解释和适给予解释和适当的反应当的反应，如点头、微笑等。，如点头、微笑等。交谈完毕，应对交谈内容进行小结交谈完毕，
9、应对交谈内容进行小结，并征求患者意见。离开前要向患者致谢。并征求患者意见。离开前要向患者致谢。护理评估护理评估6.6.资料的整理与记录资料的整理与记录（1 1）资料的整理：将收集的资料进行分类整理，并检查）资料的整理：将收集的资料进行分类整理，并检查有无遗漏。有无遗漏。（2 2）记录：）记录：l 收集的资料要及时记录收集的资料要及时记录l 主观资料的记录应尽量用病人自己的语言主观资料的记录应尽量用病人自己的语言，并加引号，并加引号l 客观资料的记录应使用医学术语客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，所描述的词语应准确，应正确反映病人的问题，避免护士的主观判断和结论。应正确反映病人的
10、问题，避免护士的主观判断和结论。（二）护理诊断（二）护理诊断 1.1.概念：是关于个人、家庭、社区对现存的或概念：是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，而预期目标是由护士负责制定的。的基础，而预期目标是由护士负责制定的。（二）护理诊断（二）护理诊断 2.2.护理诊断的组成：由名称、定义、诊断依据以及相关因素四个部分组成。护理诊断的组成：由名称、定义、诊断依据以及相关因素四个部分组成。（1 1）名称：是对护理对象的健康问题的概括性描述。）名称：
11、是对护理对象的健康问题的概括性描述。l 现存的：是指护理对象目前已经存在的健康问题。现存的：是指护理对象目前已经存在的健康问题。l 潜在的：是对现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的潜在的：是对现在未发生，但健康状况和生命过程中可能出现的反应的描述，若不采取措施将会发生问题。描述，若不采取措施将会发生问题。l 健康的：是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展健康的：是个人、家庭或社区从特定的健康水平向更高的健康水平发展的护理诊断。的护理诊断。（2 2）定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其他诊）定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述，并以此与其
12、他诊断作鉴别。例如：体温过高的定义为个体处于体温高于正常范围的状态。断作鉴别。例如：体温过高的定义为个体处于体温高于正常范围的状态。（二）护理诊断（二）护理诊断 2.2.护理诊断的组成：由名称、定义、诊断依据以及相关因素四个部分护理诊断的组成：由名称、定义、诊断依据以及相关因素四个部分组成。组成。（3 3）诊断依据：是做出该护理诊断时的临床判断标准，即诊断该问题）诊断依据：是做出该护理诊断时的临床判断标准，即诊断该问题时必须存在的的症状、体征以及有关病史。时必须存在的的症状、体征以及有关病史。l 必要依据：做出某一护理诊断所必须具备的依据。必要依据：做出某一护理诊断所必须具备的依据。l 主要依
13、据：做出某一护理诊断通常须具备的依据。主要依据：做出某一护理诊断通常须具备的依据。l 次要依据：做出某一护理诊断有支持作用，但每次不一定必须存在次要依据：做出某一护理诊断有支持作用，但每次不一定必须存在的依据。的依据。（4 4）相关因素：是指影响健康状况、引起健康问题的直接因素、促成）相关因素：是指影响健康状况、引起健康问题的直接因素、促成因素或危险因素，常见因素包括病理生理、治疗、情境、年龄方面因素或危险因素，常见因素包括病理生理、治疗、情境、年龄方面等方因素。等方因素。（二）护理诊断（二）护理诊断 3.3.护理诊断的陈述方式：护理诊断的陈述方式：问题（问题（P P），即护理诊断的名称；），
14、即护理诊断的名称；相关因素（相关因素（E E），多用与），多用与有关来陈述；症状和体征有关来陈述；症状和体征（S S）.临床描述常用的方式主要用以下几种：临床描述常用的方式主要用以下几种：l PESPES 公式陈述法公式陈述法 多用于陈述现存的护理诊断多用于陈述现存的护理诊断如：气体交换受损：发绀、呼吸困难，与气道阻塞有关。如：气体交换受损：发绀、呼吸困难，与气道阻塞有关。l PEPE公式陈述法公式陈述法 多用于多用于“有危险的有危险的”护理诊断护理诊断l P P公式陈述法公式陈述法 用于健康的护理诊断用于健康的护理诊断 （二）护理诊断（二）护理诊断 4.4.书写护理诊断时应注意的问题书写护理
15、诊断时应注意的问题l 所列问题应简明、准确，陈述规范，应该为护理措施所列问题应简明、准确，陈述规范，应该为护理措施提供方向，对相关因素的陈述必须详细、具体、容易提供方向，对相关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。理解。l 一个健康护理诊断针对一个问题一个健康护理诊断针对一个问题。l 避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。l 护理诊断必须是以收集的资料作为诊断的依据。护理诊断必须是以收集的资料作为诊断的依据。l 确定的问题必须是用护理措施能解决的问题。确定的问题必须是用护理措施能解决的问题。l 护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。护理诊断不应有易引起
16、法律纠纷的描述。（二）护理诊断（二）护理诊断 5.5.医护合作性问题医护合作性问题l 合作性问题是由医生与护士共同合作才能解决的问题，合作性问题是由医生与护士共同合作才能解决的问题，多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。多指因脏器的病理生理改变所致的潜在并发症。l 并非所有的并发症都是合作性问题，能够通过护理措施并非所有的并发症都是合作性问题，能够通过护理措施干预和处理的属于护理诊断，不能预防或独立处理的并干预和处理的属于护理诊断，不能预防或独立处理的并发症，则属于合作性问题。发症，则属于合作性问题。l 对于合作性问题，护士应将监测病情作为护理的重点，对于合作性问题，护士应将监测病情作为护
17、理的重点，及时发现病情变化，并与医生合作共同处理。及时发现病情变化，并与医生合作共同处理。l 陈述方式，即陈述方式，即“潜在并发症：潜在并发症：”。（二）护理诊断（二）护理诊断 （六）护理诊断与医疗诊断的区别与联系（六）护理诊断与医疗诊断的区别与联系l 临床临床研究的对象不同研究的对象不同护理诊断是关于个人、家庭或社区护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断；医疗诊断是对个体病理生理改变的一种临床判断。断；医疗诊断是对个体病理生理改变的一种临床判断。l 描述的内容不同描述的内容不同护理诊断是个体对健康问
18、题的反应，并护理诊断是个体对健康问题的反应，并随病人的反应变化而变化；医疗诊断在病程中保持不变。随病人的反应变化而变化；医疗诊断在病程中保持不变。l 决策者不同决策者不同护理诊断的决策者是护理人员，医疗诊断的护理诊断的决策者是护理人员，医疗诊断的决策者是医疗人员。决策者是医疗人员。l 职责范围不同职责范围不同护理诊断属于护理职责范围内，医疗诊断护理诊断属于护理职责范围内，医疗诊断属于医疗职责范围内。属于医疗职责范围内。（三）护理计划（三）护理计划 护理计划是针对护理诊断制定的具体护理措施，是进护理计划是针对护理诊断制定的具体护理措施，是进行护理行动的指南。一般分四个步骤进行：行护理行动的指南。
19、一般分四个步骤进行：设定优先次序设定优先次序 设定预期目标设定预期目标 设定护理计划设定护理计划 计划成文计划成文 （三）护理计划（三）护理计划1.1.设定优先次序设定优先次序（1 1）排序原则）排序原则l 优先解决直接危及生命，需立即解决的问题。优先解决直接危及生命，需立即解决的问题。l 按马斯洛人类基本需要层次论，优先解决低层按马斯洛人类基本需要层次论，优先解决低层次需要，再解决高层次需要。次需要，再解决高层次需要。l 在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解在不违反治疗、护理原则的基础上，可优先解决病人主观上认为重要的问题。决病人主观上认为重要的问题。l 优先解决现存的问题，但不要忽视潜
20、在的问题。优先解决现存的问题，但不要忽视潜在的问题。（三）护理计划（三）护理计划1.1.设定优先次序设定优先次序（2 2）排列优先顺序）排列优先顺序l 首优问题：是指会威胁患者生命、需要立即行首优问题：是指会威胁患者生命、需要立即行动去解决的问题。动去解决的问题。l 中优问题：是指虽不直接威胁患者的生命，但中优问题：是指虽不直接威胁患者的生命，但能造成身体或精神上的损害的问题。能造成身体或精神上的损害的问题。l 次优问题：人们在应对发展和生活中的变化所次优问题：人们在应对发展和生活中的变化所产生的问题，在护理过程中，可稍后解决。产生的问题，在护理过程中，可稍后解决。常见首优问题（补充）常见首优
21、问题（补充）支气管扩张、脑损伤合并昏迷：清理呼吸道无效或窒息支气管扩张、脑损伤合并昏迷：清理呼吸道无效或窒息（病人出现咯血时）。（病人出现咯血时）。心肌梗死：疼痛。心肌梗死：疼痛。上消化道大出血、异位妊娠、产后大出血：体液不足或上消化道大出血、异位妊娠、产后大出血：体液不足或有体液不足的危险。有体液不足的危险。急性感染性喉炎：低效型呼吸型态。急性感染性喉炎：低效型呼吸型态。肺炎链球菌肺炎：高热。肺炎链球菌肺炎：高热。维生素维生素D D缺乏性手足搐搦症：有窒息的危险。缺乏性手足搐搦症：有窒息的危险。肺结核合并咯血、破伤风、子痫：窒息肺结核合并咯血、破伤风、子痫：窒息 （三）护理计划（三）护理计划
22、2.2.设定预期目标：是指病人在接受护理后，期望其能够达到设定预期目标：是指病人在接受护理后，期望其能够达到的健康状态，即理想的护理效果。的健康状态，即理想的护理效果。（1 1）陈述方式）陈述方式：主语谓语行为状语条件状语主语谓语行为状语条件状语 主语：指护理对象，有时可省略主语：指护理对象，有时可省略“患者患者”二字二字 谓语：指护理对象将能够完成的行为，该行为必须是能观谓语：指护理对象将能够完成的行为，该行为必须是能观察到的，如能够做到、说明、演示、走、喝、告诉、列出察到的，如能够做到、说明、演示、走、喝、告诉、列出等。等。行为状语：是护理对象完成该行为的程度，包括时间、速行为状语：是护理
23、对象完成该行为的程度，包括时间、速度、距离、次数等。度、距离、次数等。条件状语：是护理对象完成行为所需具备的条件，如在护条件状语：是护理对象完成行为所需具备的条件，如在护士的指导下、借助支撑物等。士的指导下、借助支撑物等。（三）护理计划（三）护理计划2.2.设定预期目标：设定预期目标：（2 2）目标的分类）目标的分类l 远期目标：指需较长时间才能实现的目标。远期目标：指需较长时间才能实现的目标。l 近期目标：指需较短时间就能实现的目标，一般少于近期目标：指需较短时间就能实现的目标，一般少于7 7天。天。l 举例：病人举例：病人4 4天后借助双拐行走天后借助双拐行走100m100m （三）护理计
24、划（三）护理计划2.2.设定预期目标：设定预期目标：（3 3）陈述目标的注意事项）陈述目标的注意事项：目标陈述应是护理活动的结果，主语应是病人或病人身体目标陈述应是护理活动的结果，主语应是病人或病人身体的一部分。的一部分。目标陈述要简单明了，切实可行，属护理工作范围之内；目标陈述要简单明了，切实可行，属护理工作范围之内；目标应具有针对性，一个目标针对一个护理诊断；目标应具有针对性，一个目标针对一个护理诊断；目标陈述中应有具体日期，可观察和测量；目标陈述中应有具体日期，可观察和测量；目标应与医疗工作相协调。目标应与医疗工作相协调。（三）护理计划（三）护理计划3.3.设定护理计划设定护理计划(制定
25、护理措施制定护理措施)：是护士为帮助病人达到：是护士为帮助病人达到预期目标所采取的具体方法、行为、手段，是确立护理预期目标所采取的具体方法、行为、手段，是确立护理诊断与目标后的具体实施方案。诊断与目标后的具体实施方案。（1 1）护理措施的内容）护理措施的内容：护理级别、饮食护理、病情观察、护理级别、饮食护理、病情观察、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、基础护理、检查及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育、医嘱执行、对症护理等。健康教育、医嘱执行、对症护理等。（三）护理计划（三）护理计划3.3.设定护理计划设定护理计划(制定护理措施制定护理措施)：（2 2）护理措施的类型）
26、护理措施的类型：l 依赖性的护理措施：即护士遵医嘱执行的护理措施依赖性的护理措施：即护士遵医嘱执行的护理措施l 独立性的护理措施：护士在职责范围内，根据所收集的资独立性的护理措施：护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考，判断所决定的措施。料，经过独立思考，判断所决定的措施。l 协作性的护理措施：护士与其他医务人员之间合作完成的协作性的护理措施：护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动。护理活动。（三）护理计划（三）护理计划3.3.设定护理计划设定护理计划(制定护理措施制定护理措施)：（3 3）制定护理措施的注意事项）制定护理措施的注意事项：l 护理措施应充分利用现有的设备、经济实力、
27、和人力资源。护理措施应充分利用现有的设备、经济实力、和人力资源。l 护理措施应针对护理目标。护理措施应针对护理目标。l 护理措施应符合实际，体现个体化的护理。护理措施应符合实际，体现个体化的护理。l 护理措施内容应具体、明确、全面。护理措施内容应具体、明确、全面。l 护理措施应保证病人的安全，病人乐于参与。护理措施应保证病人的安全，病人乐于参与。l 护理措施应有科学的理论依据。护理措施应有科学的理论依据。l 护理措施应与医疗工作相协调。护理措施应与医疗工作相协调。（三）护理计划（三）护理计划4.4.计划成文：将护理诊断、护理目标、护理措施计划成文：将护理诊断、护理目标、护理措施等按一定格式书写
28、成文，即构成护理计划。等按一定格式书写成文，即构成护理计划。（四）护理实施（四）护理实施护理实施是为达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的护理实施是为达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的过程。过程。1.1.实施的步骤实施的步骤准备：进一步熟悉和理解计划，分析实施所需要的护理知识准备：进一步熟悉和理解计划，分析实施所需要的护理知识和技术，预测可能发生的并发症。和技术，预测可能发生的并发症。执行计划：护理活动应与医疗密切配合，与医疗工作保持一执行计划：护理活动应与医疗密切配合，与医疗工作保持一致；要取得病人及家属的合作与支持，并在实施中进行健康致；要取得病人及家属的合作与支持，并在实施中
29、进行健康教育，以满足其学习需要。教育，以满足其学习需要。记录：把各项护理活动的内容、时间、结果及病人的反应及记录：把各项护理活动的内容、时间、结果及病人的反应及时进行完整、准确的文字记录。时进行完整、准确的文字记录。（四）护理实施（四）护理实施2.2.实施方法实施方法（1 1）分管护士直接为病人提供护理。）分管护士直接为病人提供护理。（2 2）与其他医务人员合作完成护理措施。）与其他医务人员合作完成护理措施。（3 3）指导病人及家属共同参与护理。）指导病人及家属共同参与护理。（五）护理评价（五）护理评价评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划的、评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划的、
30、系统的比较并做出判断的过程。系统的比较并做出判断的过程。1.1.评价方式评价方式（1 1）护士进行自我评价。）护士进行自我评价。（2 2）护士长、护理教师、护理专家的检查评定。）护士长、护理教师、护理专家的检查评定。（3 3）护理查房。）护理查房。（五）护理评价（五）护理评价2.2.评价内容评价内容l 护理过程的评价：是评价护士在进行护理活动中的护理过程的评价：是评价护士在进行护理活动中的行为是否符合护理程序的要求。行为是否符合护理程序的要求。l 护理效果的评价：确定病人健康状况是否达到预期护理效果的评价：确定病人健康状况是否达到预期目标。目标。l 评价目标实现的程度：目标完全实现；目标部分实
31、评价目标实现的程度：目标完全实现；目标部分实现；目标未实现。现；目标未实现。（五）护理评价（五）护理评价2.2.评价内容评价内容（4 4）评价步骤）评价步骤l 收集资料：收集病人各方面的资料进行分析收集资料：收集病人各方面的资料进行分析l 判断护理效果：将病人的反应与预期目标比较，来衡量目标判断护理效果：将病人的反应与预期目标比较，来衡量目标实现情况实现情况l 分析原因：分析目标未完全实现的原因分析原因：分析目标未完全实现的原因l 修订计划：对完全实现的目标及解决问题，停止原来的护理修订计划：对完全实现的目标及解决问题，停止原来的护理措施；对仍旧存在的护理问题，修正不适当的护理诊断、预措施；对
32、仍旧存在的护理问题，修正不适当的护理诊断、预期目标及护理措施；对病人新出现的问题，重新完成收集资期目标及护理措施；对病人新出现的问题，重新完成收集资料，做出护理诊断，制定预期目标及护理措施，进行新的护料，做出护理诊断，制定预期目标及护理措施，进行新的护理活动。理活动。三、护理病案的书写三、护理病案的书写l 病人入院护理评估单病人入院护理评估单l 护理计划单护理计划单l 护理记录单护理记录单l P(ProblemP(Problem)：病人的健康问题：病人的健康问题l I(InterventionI(Intervention)：针对病人的健康问题所采取的护理措施：针对病人的健康问题所采取的护理措施
33、l O(OutcomeO(Outcome)：经过护理后的效果：经过护理后的效果l 住院病人护理评估单住院病人护理评估单l 病人出院护理评估单病人出院护理评估单 三、护理病案的书写三、护理病案的书写l 病人入院护理评估单病人入院护理评估单l 护理计划单护理计划单l 护理记录单护理记录单l P(ProblemP(Problem)：病人的健康问题：病人的健康问题l I(InterventionI(Intervention)：针对病人的健康问题所采取的护理措施：针对病人的健康问题所采取的护理措施l O(OutcomeO(Outcome)：经过护理后的效果：经过护理后的效果l 住院病人护理评估单住院病人
34、护理评估单l 病人出院护理评估单病人出院护理评估单英文缩写含义知多少（补充）英文缩写含义知多少（补充）护理诊断的陈述方式（护理诊断的陈述方式（PESPES公式）：公式）：P P（problemproblem）即护）即护理问题，理问题，E E（etiologyetiology）即相关因素，）即相关因素，S S（signs and signs and symptomssymptoms）即症状和体征。）即症状和体征。护理记录单（护理记录单（PIOPIO格式）：格式）：P P（problemproblem）即护理问题，）即护理问题，I I（interventionintervention）即护理措施，）即护理措施，O O（outcomeoutcome）即效果。）即效果。心肺复苏的心肺复苏的ABC:AABC:A（airwayairway）即开放气道，）即开放气道，B B（breathbreath）即人工呼吸，即人工呼吸，C C（circulationcirculation）即胸外心脏按压。）即胸外心脏按压。护理管理中的护理管理中的PDCAPDCA循环：循环：P P（planplan）即计划，）即计划，D D（dodo）即实施，即实施，C C（checkcheck）即检查，）即检查，A A（actionaction）即处理。）即处理。
