1、1病历书写基本规范病历书写基本规范(2010年版年版)杨作富杨作富 201 2017 7年年2 2月月16 16日日 概 念 病历：指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。23 重要性1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的
2、主要依据。5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。4 写好病历的基本要求 1、具备良好的基本功 2、时间为24小时制 3、了解书写病历的时限 4、书写原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范！5 病历书写的种类：门诊病历（包括急诊病历）住院病历 内容包括住院体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料、病案首页等。6入院记录书写的具体内容 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 月经婚育史 家族史 体格检查 辅助检查，病历摘要！初步诊断7第十八条
3、第十八条入院记录入院记录的要求及内容。一般情况要准确无误 主诉：症状、体征加持续时间，字数不大于20字。（三）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。8 3.伴随症状伴随症状
4、：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。9 例例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。患者于6年前无明显诱因感体力下降，每于重体力劳动后即出现心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾到我院就诊，发现“心尖部有杂音”，诊断为“风湿
5、性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。此后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗（具体药量不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰带血丝，量约20ml每天，同时感上腹部饱满与食欲减退。无午后潮热、夜间盗汗等不适。为明确诊治于今日来我院门诊作胸透见心脏扩大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤黄染、
6、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。10（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。11（八）辅助检查辅助检查指入院前所作的与
7、本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。12 如何书写病程录首次病程录日常病程录查房记录抢救记录讨论记录手术记录会诊记录转入/出记录阶段小结出院记录13第二十二条：第二十二条：病程记录的要求及内容病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(
8、诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。14 2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断):):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划诊疗计划：提出具体具体的检查及治疗措施安排。15 （四）疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人
9、员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（八）抢救记录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。16（九）有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成在操作完成后即刻书写后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向
10、患者说明，操作医师签名。17第二十五条 输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。18 第二十六条第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否是否同意同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现
11、的并发症及风险、患者签名、医师签名等。19 各种申请单的规范书写 辅助检查单 会诊申请单 输血申请单20 第三十一条 打印病历打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名由相应医务人员手写签名。第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸统一纸张、字体、字号及排版格式张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清打印字迹应清楚易认楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的已完成录入打印并签名的病历不得修改。病历不得修改。21 部分案例
12、：如拟诊讨论：1 1、心悸原因：植物神经功能紊乱？、心悸原因：植物神经功能紊乱？依据：依据：1 1）中年，女性，）中年，女性，4747岁，因岁，因“心悸，劳累心悸，劳累10+10+天天”入院。入院。2 2）患者患者10+10+天前出现心悸，活动后劳累感，当时未予重视，之后上述症天前出现心悸，活动后劳累感，当时未予重视，之后上述症状不见好转，我院门诊就诊，以状不见好转，我院门诊就诊，以“心悸原因心悸原因”收治入院。起病以来，收治入院。起病以来，夜间睡眠欠佳。夜间睡眠欠佳。3 3）既往否认）既往否认“心脏病、高血压、糖尿病心脏病、高血压、糖尿病”等慢性病等慢性病史。史。4 4）体查：）体查：BP1
13、10/74mmHgBP110/74mmHg，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿，颈静脉无怒张，双肺未闻及干湿啰啰音，音，心率心率6868次次/分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。分，律齐，无杂音。双下肢无水肿。5 5）辅查：心电图示：）辅查：心电图示：窦性心律，窦性心律，HR68HR68次次/分，电轴不偏。分，电轴不偏。22 拟诊讨论：2.椎基底动脉供血不足 陈旧性脑梗塞 依据：既往有反复头晕、头痛不适病史10+年，2016.4.22就诊于黔南州中医院，行头颅MRI示：右侧基底节区陈旧性梗塞灶，诊断为“椎基底动脉供血不足 陈旧性脑梗塞”。23 三、鉴别诊断：冠心病：多好发于老年人，多有高血压、高血脂等冠
14、心病易患因素，表现为劳累，劳力性胸闷，胸痛等左心衰表现，心电图示以R波为主的导联中ST段改变。24 会诊记录 2016年07月10日10：00 患者诉嗅觉障碍，4月前每受凉后双侧鼻塞，行副鼻窦CT回示：左侧上颌窦、筛窦炎：鼻炎。故请五官科会诊，其会诊处理意见如下：鼻清软胶囊2粒 口服 一天3次，胆木浸软膏2片 口服一天3次。都梁软胶囊2粒 口服一天3次。25 病程记录 20132013年年0707月月1919日日1010：00 00 今日查房患者未在病房，具体病今日查房患者未在病房，具体病情不详。情不详。留观记录 腹痛腹泻3天，予输液治疗。患者输液无反应，于16:00输完液后离院。2627 怎样才能成为一个合格的医师 写好病历是基础 舍得花时间与病人接触 具备吃苦耐劳的精神 勤学善思，善于总结28 病历质量是医疗质量的灵魂，我们必须写好它！
