1、1掌握：掌握：伤寒的感染过程和传播过程；流行特点；伤寒的感染过程和传播过程；流行特点；肠道病变特点；肠道病变特点；临床表现；临床表现；诊断及确诊依据；血象、培养诊断及确诊依据；血象、培养肥达试验在伤寒诊断中的意义；肥达试验在伤寒诊断中的意义；病原治疗病原治疗熟悉：伤寒的预防熟悉：伤寒的预防2022-12-72,男，男，24岁，某工地民工，岁，某工地民工，8月月5日夜间突起头痛、畏日夜间突起头痛、畏寒、发热，寒、发热，T38左右，曾自服退热片，但体温一直未退，左右，曾自服退热片，但体温一直未退，并且逐渐上升至并且逐渐上升至39-40 左右左右乏力明显且进行性加剧、腹胀、纳差、有时有干咳乏力明显且
2、进行性加剧、腹胀、纳差、有时有干咳8月月12日就诊时，日就诊时，T39.5，P70次次/分，分，BP120/80mmGH,前胸部可见散在十数个玫瑰色皮疹，腹软，可及脾肿大前胸部可见散在十数个玫瑰色皮疹，腹软，可及脾肿大粪尿常规（粪尿常规（-）胸片：心肺未见明显异常胸片：心肺未见明显异常EKG：正常：正常2022-12-73血常规血常规白细胞白细胞 3.52*109/L,中性粒细胞中性粒细胞 46.6%,嗜酸性粒嗜酸性粒细胞细胞0.0%，单核细胞，单核细胞4.0%，淋巴细胞，淋巴细胞50.4%，中性粒细，中性粒细胞绝对数胞绝对数1.67*109/L，淋巴细胞绝对数，淋巴细胞绝对数1.77*109
3、/L，嗜，嗜酸性粒细胞绝对数酸性粒细胞绝对数0.0*109/L，RBC 3.70*1012/L，Hb 120g/L，PLT 106*109/L。肝功能肝功能：ALT78U/L，AST54U/L，SB/SB 5.0/12.4 umol/L，葡萄糖，葡萄糖3.86mmol/L；凝血指标凝血指标：PT 11.2 PTA100%B超超：肝右叶肝右叶130cm，左叶，左叶33cm，脾长度，脾长度108cm，厚，厚35cm，胰未见占位病变；胆囊未见特殊。门静脉未见扩张。肠系胰未见占位病变；胆囊未见特殊。门静脉未见扩张。肠系膜淋巴结肿大膜淋巴结肿大2022-12-742022-12-7Q1：该患者的诊断：该
4、患者的诊断 流感？流感？结核？结核？淋巴瘤？淋巴瘤？伤寒？伤寒？Q2：支持诊断的依据：支持诊断的依据 临床表现特点临床表现特点 流行病学资料流行病学资料 一般实验室检查一般实验室检查 进一步检查进一步检查 5伤寒（伤寒（Typhoid fever）是由伤寒沙门菌）是由伤寒沙门菌（Salmonella typhi）引起的一种引起的一种急性肠道传染病急性肠道传染病主要经粪口传播：水体污染、食品污染分别为导致流行、主要经粪口传播：水体污染、食品污染分别为导致流行、暴发的主要传播方式暴发的主要传播方式临床以持续发热临床以持续发热（sustained fever）、表情淡漠、表情淡漠（apthy）、相对
5、缓脉相对缓脉（relative infrequent pulse）、食欲减退、食欲减退（loss of appetite）、玫瑰疹、玫瑰疹（rose-colored spots）、脾肝肿大、脾肝肿大（splenohepatomegalia）及白细胞减少及白细胞减少（hypolekocytosis）为为特征特征病死率：抗菌药问世之前和之后分别约为病死率：抗菌药问世之前和之后分别约为12%和和4%2022-12-76.Woman Cook a Walking Typhoid Fever Factory,said the headline in a New York City newspaper i
6、n 1907.The woman was Mary Mallon,an Irish i m m i g r a n t w h o a s Typhoid Mary would become a notorious symbol of a public health menace.2022-12-77.沙门菌宿主动物广泛：包括各种家畜、家禽和牲畜，沙门菌宿主动物广泛：包括各种家畜、家禽和牲畜，以及许多野生动物，人可因食用带菌动物的肉、乳、以及许多野生动物，人可因食用带菌动物的肉、乳、蛋及被细菌污染的食品、水而感染蛋及被细菌污染的食品、水而感染能导致人类疾病的沙门菌：能导致人类疾病的沙门菌：A群
7、中的甲型副伤寒沙门群中的甲型副伤寒沙门菌，菌，B 群中的乙型副伤寒沙门菌，群中的乙型副伤寒沙门菌，C群中的丙型副伤群中的丙型副伤寒沙门菌，寒沙门菌，D群中的伤寒沙门菌等群中的伤寒沙门菌等2022-12-78.伤寒杆菌即伤寒沙门菌，归属于肠杆伤寒杆菌即伤寒沙门菌，归属于肠杆菌科沙门菌属中的菌科沙门菌属中的D群群短杆状，长短杆状，长13.5 m，宽，宽0.50.8 m革兰染色阴性革兰染色阴性无芽胞，无荚膜无芽胞，无荚膜多数有菌毛多数有菌毛 有鞭毛，能运动有鞭毛，能运动兼性厌氧，在普通琼脂平板上形成中兼性厌氧，在普通琼脂平板上形成中等大小、半透明的等大小、半透明的S型菌落，在肠道型菌落，在肠道杆菌选
8、择性培养基上形成无色菌落，杆菌选择性培养基上形成无色菌落，在含胆汁的培养基中生长最佳在含胆汁的培养基中生长最佳2022-12-79.2022-12-710周身鞭毛（周身鞭毛（），负染，），负染，*22500.均含有三种抗原均含有三种抗原菌体菌体O抗原（抗原（Ohen Hauch German=Somatic antigen）：）：主要诱导机体产生特异性主要诱导机体产生特异性IgM抗体，抗体，无保护性，有诊无保护性，有诊断意义断意义鞭毛鞭毛H抗原（抗原（Flagellar antigen）：主要诱导机体产生）：主要诱导机体产生特异性特异性IgG抗体，抗体，无保护性，有诊断意义无保护性，有诊断意义
9、包膜包膜Vi抗原（抗原（Virulent antigen）：抗原性弱，主要诱）：抗原性弱，主要诱导机体特异性伴随抗体，导机体特异性伴随抗体，无保护性，有发现带菌者的无保护性，有发现带菌者的意义意义菌体裂解释放内毒素，在发病过程中起重要作用菌体裂解释放内毒素，在发病过程中起重要作用2022-12-711.环境抗力环境抗力对干燥、寒冷的抵抗力较强，能在干燥的污物和食物中存对干燥、寒冷的抵抗力较强，能在干燥的污物和食物中存活活23周，粪便中存活周，粪便中存活12个月个月 耐低温，可在冰冻土壤中过冬耐低温，可在冰冻土壤中过冬 对热抵抗力不强，对热抵抗力不强，60 1小时或小时或65 1520分钟可被杀
10、死分钟可被杀死对一般化学消毒剂敏感对一般化学消毒剂敏感2022-12-712.流行特征：世界流行特征：世界地区分布：全球性分布，以热带、亚热带地区多见；发达地区分布：全球性分布，以热带、亚热带地区多见；发达国家发病率已经被控制在低水平（年发病率国家发病率已经被控制在低水平（年发病率5/105/10万），万），但仍是发展中国家的一个主要传染病（年发病率但仍是发展中国家的一个主要传染病（年发病率500/10500/10万）万）季节分布：可发生于任何季节，但以夏秋季多见季节分布：可发生于任何季节，但以夏秋季多见人群分布：学龄期儿童和青中年为主要受累人群人群分布：学龄期儿童和青中年为主要受累人群202
11、2-12-713.2022-12-714 Strongly endemic Endemic Sporadic cases.流行特征：中国流行特征：中国1980年代，年发病率年代，年发病率50/10万；万；1990年代，年发病率年代，年发病率5/10万万1980年代后散发为主，偶有暴发，没有流行年代后散发为主，偶有暴发，没有流行全年各月均有病例报告，但有显著的夏秋季（全年各月均有病例报告，但有显著的夏秋季（810月）月）高峰高峰高发年龄段为高发年龄段为2040岁岁2022-12-715.16传染源：传染源：人类为伤寒惟一传染源人类为伤寒惟一传染源患者在潜伏期已有传染性患者在潜伏期已有传染性（潜伏
12、期带菌者），（潜伏期带菌者），但最强传染但最强传染期在发病后期在发病后24周，恢复期仍可排菌周，恢复期仍可排菌恢复期带菌者：恢复期带菌者：进入恢复期，排菌限于进入恢复期，排菌限于3个月内者为个月内者为暂时暂时性带菌者性带菌者，排菌超过，排菌超过3个月者为个月者为慢性带菌者慢性带菌者（可达终生）（可达终生）有慢性胆道疾病的患者，易成为持续带菌者有慢性胆道疾病的患者，易成为持续带菌者慢性带菌者是伤寒传播和流行的主要传染源慢性带菌者是伤寒传播和流行的主要传染源2022-12-717.传播途径：传播途径：基本途径：粪口传播基本途径：粪口传播食物污染是暴发的主要原因食物污染是暴发的主要原因水体污染是流行
13、的主要原因水体污染是流行的主要原因日常接触是散发的主要原因日常接触是散发的主要原因生物载体：苍蝇、蟑螂等生物载体：苍蝇、蟑螂等Water-related Diseases2022-12-718.易感人群：易感人群：未曾感染或未接种疫苗的人群为易感人群未曾感染或未接种疫苗的人群为易感人群感染后可获得持久免疫力，二次发病率仅约感染后可获得持久免疫力，二次发病率仅约2持久免疫力与血清持久免疫力与血清O、H、Vi抗体效价无关抗体效价无关持久免疫力主要与适应性细胞免疫有关持久免疫力主要与适应性细胞免疫有关接种疫苗后接种疫苗后70%可获得可获得1年保护期年保护期伤寒与甲、乙、丙型副伤寒之间无交叉免疫性伤寒
14、与甲、乙、丙型副伤寒之间无交叉免疫性2022-12-719.发病的相关因素发病的相关因素病原体数量病原体数量病原体致病力病原体致病力宿主防御能力宿主防御能力2022-12-720.病原体数量病原体数量当胃酸当胃酸PH2时，伤寒杆菌会被迅速杀灭时，伤寒杆菌会被迅速杀灭当摄入菌体当摄入菌体105时，才引起发病；当摄入菌体时，才引起发病；当摄入菌体107时，时，将引起典型疾病经过将引起典型疾病经过胃酸减少或存在慢性胃病或幽门螺杆菌感染有利于伤寒杆胃酸减少或存在慢性胃病或幽门螺杆菌感染有利于伤寒杆菌突破胃酸屏障菌突破胃酸屏障2022-12-721.病原体致病力病原体致病力伤寒杆菌突破胃酸屏障，进入远端
15、回肠伤寒杆菌突破胃酸屏障，进入远端回肠伤寒杆菌粘附于肠上皮细胞伤寒杆菌粘附于肠上皮细胞 细菌的粘附分子尚未被确定细菌的粘附分子尚未被确定 肠上皮细胞上的受体尚未被确定肠上皮细胞上的受体尚未被确定 细菌与粘附的性质尚不清楚细菌与粘附的性质尚不清楚 细菌粘附的结构可能包括菌毛细菌粘附的结构可能包括菌毛2022-12-722.宿主防御能力：宿主防御能力：伤寒杆菌到达回肠下段发生伤寒杆菌到达回肠下段发生两种结局两种结局伤寒杆菌侵入肠上皮细胞，肠上皮细胞释放伤寒杆菌侵入肠上皮细胞，肠上皮细胞释放IL-8和趋化因和趋化因子，募集中性粒细胞，吞噬伤寒杆菌，子，募集中性粒细胞，吞噬伤寒杆菌，病变局限于肠黏膜病
16、变局限于肠黏膜伤寒杆菌跨过肠上皮细胞，肠上皮细胞释放伤寒杆菌跨过肠上皮细胞，肠上皮细胞释放IL-6；伤寒杆；伤寒杆菌进入（侵入或被吞噬）回肠集合淋巴结内的巨噬细胞，菌进入（侵入或被吞噬）回肠集合淋巴结内的巨噬细胞，巨噬细胞凋亡并释放巨噬细胞凋亡并释放IL-1和前炎症细胞因子，募集单核细和前炎症细胞因子，募集单核细胞和其他炎症细胞；伤寒杆菌在肠壁单核胞和其他炎症细胞；伤寒杆菌在肠壁单核-巨噬细胞内增巨噬细胞内增殖，殖，进一步侵犯肠系膜淋巴结，经胸导管向全身播散进一步侵犯肠系膜淋巴结，经胸导管向全身播散，形，形成成第一次菌血症第一次菌血症2022-12-723.第一次菌血症没有显著组织损伤，不出现
17、症状，患者仍处第一次菌血症没有显著组织损伤，不出现症状，患者仍处于于潜伏期潜伏期伤寒杆菌进入单核伤寒杆菌进入单核-巨噬细胞并增殖，再次向血流释放，巨噬细胞并增殖，再次向血流释放，形成形成第二次菌血症第二次菌血症第二次菌血症导致伤寒杆菌向多器官（肝脏、脾脏、胆囊、第二次菌血症导致伤寒杆菌向多器官（肝脏、脾脏、胆囊、骨髓、肾脏、皮肤等）播散，肠壁淋巴结出现肿胀、增生骨髓、肾脏、皮肤等）播散，肠壁淋巴结出现肿胀、增生和坏死，患者处于疾病初期和极期（相当于病程第和坏死，患者处于疾病初期和极期（相当于病程第13周）周）2022-12-724.伤寒杆菌在胆囊内大量繁殖，排入肠道，部分排出体外，伤寒杆菌在胆
18、囊内大量繁殖，排入肠道，部分排出体外，部分再次进入肠壁淋巴结；胆囊来源的伤寒杆菌再次进入部分再次进入肠壁淋巴结；胆囊来源的伤寒杆菌再次进入已经致敏的肠壁淋巴结已经致敏的肠壁淋巴结，诱导更严重的炎症反应，诱导更严重的炎症反应，导致溃导致溃疡形成。疡形成。患者处于缓解期（相当于病程第患者处于缓解期（相当于病程第34周）周）伤寒杆菌释放内毒素，导致单核伤寒杆菌释放内毒素，导致单核-巨噬细胞释放巨噬细胞释放IL-1和和TNF-等细胞因子，是等细胞因子，是导致伤寒患者发热及毒血症状如表导致伤寒患者发热及毒血症状如表情淡漠、相对缓脉、白细胞减少等的主要原因情淡漠、相对缓脉、白细胞减少等的主要原因糖皮质激素
19、合成和释放增加可能是糖皮质激素合成和释放增加可能是导致伤寒患者嗜酸性粒导致伤寒患者嗜酸性粒细胞减少的一个重要原因细胞减少的一个重要原因2022-12-725.2022-12-7 伤寒杆菌伤寒杆菌 105 28%发病发病 109 95%发病发病 胃胃 小肠上部小肠上部 小肠壁繁殖小肠壁繁殖 潜伏期潜伏期 肠系膜淋巴结繁殖肠系膜淋巴结繁殖 经胸导管入血经胸导管入血 初期菌血症初期菌血症全身网状内皮系统繁殖（肝、脾、骨髓、淋巴结）全身网状内皮系统繁殖（肝、脾、骨髓、淋巴结）二次菌血症二次菌血症 发病发病 已致敏的肠道淋巴组织炎症反应已致敏的肠道淋巴组织炎症反应 皮肤毛细血管菌栓皮肤毛细血管菌栓皮疹皮
20、疹 神经系统神经系统伤寒面容，发热伤寒面容，发热 心肌心肌 耳鸣重听，缓脉耳鸣重听，缓脉 肾肾 肝、胆（病菌胆汁内繁殖）肝、胆（病菌胆汁内繁殖）坏死坏死 第二周第二周溃疡溃疡 第三周第三周愈合愈合 第四、五周第四、五周26基本病变：基本病变：全身单核全身单核-吞噬细胞系统的增生性反应吞噬细胞系统的增生性反应主要部位：主要部位：回肠下段集合淋巴结的变性、坏死，以及肠壁回肠下段集合淋巴结的变性、坏死，以及肠壁溃疡形成溃疡形成特征病变：特征病变：伤寒细胞和伤寒小结伤寒细胞和伤寒小结(病理诊断价值病理诊断价值)p伤寒细胞伤寒细胞（Typhoid cell）：吞噬伤寒杆菌、红细胞及淋）：吞噬伤寒杆菌、红
21、细胞及淋巴细胞及细胞碎片的巨噬细胞巴细胞及细胞碎片的巨噬细胞p伤寒小结伤寒小结（Typhoid nodule）：聚集成团的伤寒细胞，形）：聚集成团的伤寒细胞，形成小结节成小结节2022-12-727.2022-12-728伤寒细胞伤寒细胞.2022-12-729伤寒小结伤寒小结.潜伏期潜伏期723d，一般为，一般为1014d。典型伤寒的临床经过可分为四期：初期、极期、缓解期及典型伤寒的临床经过可分为四期：初期、极期、缓解期及恢复期恢复期临床五大主症临床五大主症持续高热持续高热(sustained fever）神经中毒症状神经中毒症状 表情淡漠表情淡漠（apthy）相对缓脉相对缓脉（relati
22、ve infrequent pulse）玫瑰疹（玫瑰疹（Rose spotsRose spots）脾、肝肿大脾、肝肿大（splenohepatomegalia）2022-12-730.起病缓慢起病缓慢发热为主要症状发热为主要症状发热为最早出现的症状发热为最早出现的症状发热前可有畏寒，少有寒战发热前可有畏寒，少有寒战体温呈阶梯形上升体温呈阶梯形上升可伴头痛、乏力、疲倦、咳嗽、食欲减退、恶心、呕吐、可伴头痛、乏力、疲倦、咳嗽、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻或便秘等症状腹胀、腹痛、腹泻或便秘等症状2022-12-731.P T初初 期期 极极 期期缓缓 解解 期期恢恢 复复 期期0 410
23、400 390 380 370 36 病病 日日 临临 床床 分分 期期 肠肠 道道 病病 变变髓髓 样样 肿肿 胀胀坏坏 死死 期期溃溃 疡疡 形形 成成 溃溃 疡疡 愈愈 合合 期期典型伤寒的病程典型伤寒的病程32.伤寒的特征性表现伤寒的特征性表现持续发热持续发热，多呈稽留热型，一般持续，多呈稽留热型，一般持续1014d神经系统症状：神经系统症状：表情淡漠表情淡漠，反应迟钝，耳鸣、重听或听力，反应迟钝，耳鸣、重听或听力下降，严重者可出现谵语、颈项僵直甚至昏迷（虚性脑膜下降，严重者可出现谵语、颈项僵直甚至昏迷（虚性脑膜炎）；与病情严重程度成正比炎）；与病情严重程度成正比 循环系统症状：循环系
24、统症状：相对缓脉相对缓脉或有重脉；如并发心肌炎，则相或有重脉；如并发心肌炎，则相对缓脉不显对缓脉不显消化系统症状：食欲减退，半数患者有腹部隐痛和右下腹消化系统症状：食欲减退，半数患者有腹部隐痛和右下腹深压痛，可有便秘或腹泻；半数患者有深压痛，可有便秘或腹泻；半数患者有脾脏肿大脾脏肿大，约，约1/3患者有肝脏肿大患者有肝脏肿大皮疹：皮疹：玫瑰疹玫瑰疹，压之退色，多在，压之退色，多在12个以下，一般出现在病个以下，一般出现在病程程713d，多见于胸腹或肩背部，四肢罕见，多见于胸腹或肩背部，四肢罕见2022-12-733.Rose spots 34Rose spots35体温波动，逐步下降体温波动，
25、逐步下降由稽留热型转为弛张热型由稽留热型转为弛张热型食欲渐好，腹胀逐渐消失食欲渐好，腹胀逐渐消失肿大的脾脏开始回缩肿大的脾脏开始回缩有可能出现有可能出现肠出血肠出血或或肠穿孔肠穿孔2022-12-736.体温恢复正常体温恢复正常食欲好转食欲好转可有可有再燃再燃和和复发复发通常在通常在1个月左右完全康复个月左右完全康复2022-12-737.2022-12-7A1：该患者的诊断：该患者的诊断 流感流感 败血症败血症 结核结核 伤寒伤寒 A2：支持诊断的依据：支持诊断的依据 临床表现特点临床表现特点 流行病学资料流行病学资料 一般实验室检查一般实验室检查 进一步检查：进一步检查：肥达试验肥达试验
26、细菌培养细菌培养 3838项目项目结果结果参考值参考值肥达试验肥达试验H H1:3201:160肥达试验肥达试验O O1:2401:80肥达试验肥达试验A A1:401:80肥达试验肥达试验B B1:401:80肥达试验肥达试验C C1:801:80血培养：血培养：伤寒伤寒杆菌杆菌尿培养尿培养：（：（-）粪培养：大肠埃希菌粪培养：大肠埃希菌2022-12-7393939.2022-12-740，男，男，20岁，快递员，岁，快递员，9月月8日晚饭后突发腹痛，伴恶日晚饭后突发腹痛，伴恶心、呕吐胃内容物，继而四肢湿冷、呼吸急促心、呕吐胃内容物，继而四肢湿冷、呼吸急促就诊时就诊时T38.5，P88次次
27、/分，分，BP 90/60mmGH，R30次次/分分体检：神清，精神萎软，四肢湿冷，全腹紧张、右下腹压体检：神清，精神萎软，四肢湿冷，全腹紧张、右下腹压痛（痛（+）、反跳痛（）、反跳痛（+），听诊肠鸣音一分钟未闻及），听诊肠鸣音一分钟未闻及就诊查血常规就诊查血常规白细胞白细胞 12.3*109/L,中性粒细胞中性粒细胞 90.8%,嗜嗜酸性粒细胞酸性粒细胞0.0%，单核细胞，单核细胞0.2%，淋巴细胞，淋巴细胞9.0%，中性，中性粒细胞绝对数粒细胞绝对数11.17*109/L，RBC 3.70*1012/L，Hb 120g/L，PLT 156*109/L。.2022-12-741尿常规：白细胞
28、（尿常规：白细胞（+）、红细胞（）、红细胞（+）腹部平片：膈下游离气体腹部平片：膈下游离气体胸片：心肺未见明显异常胸片：心肺未见明显异常EKG：窦性心律：窦性心律 90次次/分分急症腹穿：见黄绿色液体急症腹穿：见黄绿色液体急诊剖腹探查：回肠末端穿孔，直径急诊剖腹探查：回肠末端穿孔，直径5mm，周围肠壁水，周围肠壁水肿，肠系膜淋巴结肿大，周围大网膜包裹，腹腔内黄绿色肿，肠系膜淋巴结肿大，周围大网膜包裹，腹腔内黄绿色脓性渗出、肠内容外溢脓性渗出、肠内容外溢.2022-12-7Q1：该患者的诊断：该患者的诊断 肠穿孔肠穿孔 肠穿孔原因肠穿孔原因 Q2：支持诊断的依据：支持诊断的依据 临床表现特点临床
29、表现特点 流行病学资料流行病学资料 一般实验室检查一般实验室检查 进一步检查进一步检查 422022-12-743.轻型轻型：病程短，毒血症状轻，：病程短，毒血症状轻，12周可康复周可康复普通型普通型：具有典型伤寒的临床经过和表现：具有典型伤寒的临床经过和表现暴发型暴发型：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等等迁延型迁延型：热程迁延超过周，可能与慢性肝胆疾病和肠道：热程迁延超过周，可能与慢性肝胆疾病和肠道疾病有关疾病有关逍遥型逍遥型：病情轻微，不影响生活、学
30、习和工作，常因并发：病情轻微，不影响生活、学习和工作，常因并发症就诊症就诊2022-12-744.肠出血：肠出血：最常见的肠道并发症，发生率约最常见的肠道并发症，发生率约315，多，多发生于病程第发生于病程第24周周肠穿孔：肠穿孔：最严重的肠道并发症，发生率约最严重的肠道并发症，发生率约14，多发，多发生于病程第生于病程第24周周中毒性肝炎：最常见的并发症，发生率约中毒性肝炎：最常见的并发症，发生率约1050，多，多发生于病程第发生于病程第13周周中毒性心肌炎：常见并发症，多发生于病程第中毒性心肌炎：常见并发症，多发生于病程第23周周支气管（肺）炎：少见并发症，多发生于病程第支气管（肺）炎：少
31、见并发症，多发生于病程第13周周胆囊炎：常见并发症，多发生于病程第胆囊炎：常见并发症，多发生于病程第23周周其他：中毒性脑病、溶血性尿毒综合征、其他：中毒性脑病、溶血性尿毒综合征、DIC等，多发生等，多发生于病程第于病程第13周周2022-12-745.肠出血肠出血肠穿孔肠穿孔心肺肝胆心肺肝胆均可病均可病2022-12-746.2022-12-747血常规血常规白细胞计数正常或减白细胞计数正常或减少少中性粒细胞正常或减中性粒细胞正常或减少少嗜酸性粒细胞减少或嗜酸性粒细胞减少或消失消失血小板正常或减少血小板正常或减少尿常规尿常规极期可有轻度蛋白尿极期可有轻度蛋白尿或少量管型或少量管型粪常规粪常规
32、极期、缓解期可有少极期、缓解期可有少许白细胞许白细胞肠出血可有血便或隐肠出血可有血便或隐血试验阳性血试验阳性常规检查常规检查.嗜酸性粒细胞减少嗜酸性粒细胞减少（0.05109/L）诊断提示诊断提示病情评估病情评估疗效预测疗效预测血小板突然显著减少血小板突然显著减少（100109/L）？溶血尿毒综合症？溶血尿毒综合症？血栓性血小板减少性紫癜？血栓性血小板减少性紫癜？播散性血管内凝血？播散性血管内凝血2022-12-748.肥达反应肥达反应(Widals reaction伤寒血清凝集试验）伤寒血清凝集试验）利用伤寒沙门菌的利用伤寒沙门菌的O与与H抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭
33、毛抗原毛抗原A、B、C 5种抗原，通过凝集试验检测患者血清种抗原，通过凝集试验检测患者血清中的相应抗体中的相应抗体O抗体抗体-出现早，消失快；出现早，消失快；H抗体抗体-出现迟，持续时间长。出现迟，持续时间长。对未经免疫者，对未经免疫者，O抗体的凝集效价在抗体的凝集效价在180及及H抗体在抗体在 1160 或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值通过每通过每57日复检日复检1次，观察效价动态改变，若逐渐上次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值更大升，价值更大2022-12-749.某些疾病如急性血吸虫病、败血症、结核病、风湿病、溃某些疾病如急性血吸虫病、败血
34、症、结核病、风湿病、溃疡性结肠炎等可出现疡性结肠炎等可出现假阳性假阳性。部分血培养证实为伤寒者，。部分血培养证实为伤寒者，该实验却有该实验却有假阴性假阴性反应：使用免疫抑制剂、免疫缺陷、年反应：使用免疫抑制剂、免疫缺陷、年老体弱或婴儿、部分轻型患者老体弱或婴儿、部分轻型患者只有只有O抗体升高而抗体升高而H抗体不升高，抗体不升高，可能是发病早期可能是发病早期只有只有H抗体升高而抗体升高而O抗体不升高，抗体不升高，可能是回忆反应可能是回忆反应早期应用有效抗菌治疗，伤寒杆菌清除早，早期应用有效抗菌治疗，伤寒杆菌清除早，抗体可不升高抗体可不升高年老、体弱及儿童患者，免疫应答不充分，年老、体弱及儿童患者
35、，免疫应答不充分，抗体可不升高抗体可不升高2022-12-750.“Vi”抗体的检测可用于慢性带菌者的调查，效价在抗体的检测可用于慢性带菌者的调查，效价在1：32以上有诊断意义。以上有诊断意义。“Vi”抗体效价平稳下降，提示带菌状态消除。抗体效价平稳下降，提示带菌状态消除。有一些带菌者有一些带菌者“Vi”抗体阴性。相反，有些伤寒、副伤寒抗体阴性。相反，有些伤寒、副伤寒菌苗接种后却出现阳性。菌苗接种后却出现阳性。因此因此“Vi”抗体的检测亦属辅助诊断的参考。抗体的检测亦属辅助诊断的参考。2022-12-751肥达反应不能作为确诊依据肥达反应不能作为确诊依据.血培养：最常用的确诊依据，病程第血培养
36、：最常用的确诊依据，病程第12周阳性率约周阳性率约90%，第第3周末降至周末降至45%粪培养：病程第粪培养：病程第23周阳性率约周阳性率约70%，第，第4周末降至周末降至35%尿培养：病程第尿培养：病程第23周阳性率约周阳性率约30%，第，第4周末降至周末降至15%骨髓培养：各期阳性率均高于血培养，并且较少受抗菌药骨髓培养：各期阳性率均高于血培养，并且较少受抗菌药物影响物影响玫瑰疹刮取物培养：不作为常规玫瑰疹刮取物培养：不作为常规十二指肠引流胆汁培养：很少应用十二指肠引流胆汁培养：很少应用2022-12-752.发病后伤寒杆菌检出率（发病后伤寒杆菌检出率（%）53一周一周血血二周二周便便三周三
37、周骨髓骨髓皆可选皆可选2022-12-754.2022-12-7Q1：该患者的诊断：该患者的诊断 肠穿孔肠穿孔 肠穿孔原因，伤寒肠穿孔原因，伤寒并发症并发症 Q2：支持诊断的依据：支持诊断的依据 临床表现特点临床表现特点 流行病学资料流行病学资料 一般实验室检查一般实验室检查 进一步检查进一步检查 肥达反应肥达反应 细菌培养细菌培养 552022-12-756血培养：伤寒杆菌血培养：伤寒杆菌渗出液培养：伤寒杆菌渗出液培养：伤寒杆菌诊断：伤寒肠穿孔诊断：伤寒肠穿孔项目项目结果结果参考值参考值肥达试验肥达试验H H1:1601:160肥达试验肥达试验O O1:801:80肥达试验肥达试验A A1:
38、401:80肥达试验肥达试验B B1:401:80肥达试验肥达试验C C1:801:80.诊断依据诊断依据流行病学资料：伤寒患者接触史，不洁饮食史，不洁饮水流行病学资料：伤寒患者接触史，不洁饮食史，不洁饮水史；流行季节与流行地区史；流行季节与流行地区临床资料：典型临床经过和临床表现临床资料：典型临床经过和临床表现实验室资料：嗜酸性粒细胞计数减少，肥达反应，细菌培实验室资料：嗜酸性粒细胞计数减少，肥达反应，细菌培养养2022-12-757.2022-12-758典型伤寒病理及病程示意图典型伤寒病理及病程示意图.诊断标准诊断标准提示病例（提示病例（Suspect）：伤寒的临床特点：伤寒的临床特点+
39、嗜酸性粒细胞计嗜酸性粒细胞计数减少和数减少和/或肥达反应阳性或肥达反应阳性疑似病例（疑似病例（Probable）：提示病例：提示病例+伤寒的流行病学特点伤寒的流行病学特点确诊病例（确诊病例（Confirmed）：疑似病例：疑似病例+细菌培养阳性细菌培养阳性2022-12-759.流行性感冒：流行性感冒：上呼吸道感染症状突出，病程一般不超过上呼吸道感染症状突出，病程一般不超过1周周传染性单核细胞增多症：传染性单核细胞增多症：上呼吸道感染症状突出，病程一般不上呼吸道感染症状突出，病程一般不超过超过3周周急性细菌性痢疾：急性细菌性痢疾：腹部压痛多在左下腹，有里急后重，很少有腹部压痛多在左下腹，有里急
40、后重，很少有白细胞计数减少白细胞计数减少疟疾：疟疾：体温波动多伴随寒战，驰张热型多见，血和骨髓涂片可体温波动多伴随寒战，驰张热型多见，血和骨髓涂片可查见疟原虫查见疟原虫败血症：败血症：驰张热型或双峰热型多见，血培养有助于鉴别驰张热型或双峰热型多见，血培养有助于鉴别结核病：结核病：不规则热型多见，不规则热型多见，PPD或或OT试验及影像学检查有助试验及影像学检查有助诊断诊断亚急性细菌性心内膜炎：亚急性细菌性心内膜炎：驰张热型多见，心脏杂音，微血栓脱驰张热型多见，心脏杂音，微血栓脱落的栓塞表现，血培养有助于鉴别落的栓塞表现，血培养有助于鉴别2022-12-760.2022-12-761，女，女，1
41、6岁，学生岁，学生，2010年年6月月4日晚饭后突起畏寒、日晚饭后突起畏寒、发热，体温发热，体温40.2，伴头痛、乏力，咽痛，伴头痛、乏力，咽痛当晚当晚社区卫生中心就诊社区卫生中心就诊，血常规血常规：WBC 5.5*109/L,N 46.6%,RBC 5.03*1012/L,Hb 140g/L,PLT 145*109/L，尿常规（尿常规（-），），拟诊拟诊“上感上感”予予“阿昔洛韦阿昔洛韦”静滴静滴3天，地塞米松天，地塞米松5mg肌注肌注一次一次，“川贝止咳糖浆、感冒退热颗粒川贝止咳糖浆、感冒退热颗粒”等口服等口服三天后体温仍三天后体温仍37.839.8，同时胃纳明显减退，伴有腹，同时胃纳明显
42、减退，伴有腹胀，无腹痛腹泻等，仍干咳，头痛，全身疲倦，乏力胀，无腹痛腹泻等，仍干咳，头痛，全身疲倦，乏力.2022-12-7626月月9日赴中心医院就诊。查血常规日赴中心医院就诊。查血常规WBC 8.0*109/L,N66%,嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞1.0%RBC 3.60*1012/L,Hb 122g/L,PLT 108*109/L，尿常规：尿蛋白，尿常规：尿蛋白+，酮体，酮体+。胸片：未。胸片：未见明显异常。见明显异常。B超示：肝脾肿大，肠系膜淋巴结肿大。超示：肝脾肿大，肠系膜淋巴结肿大。给予给予“头孢三嗪头孢三嗪+阿昔洛韦阿昔洛韦”静滴治疗，静滴治疗，6月月11日肝功能报日肝功能报告告A
43、LT 338U/L，AST 95U/L，SB/SB 6.3/18.4 umol/L，A/G 46.3/27 g/L，FN 0.247g/L，TBA 7.5 umol/L，遂于，遂于2010年年6月月12日来本院就诊。日来本院就诊。.2022-12-763T38.2，P78次次/分，分，R22次次/分，分，BP110/68mmGH身高身高156cm，体重，体重45KG推车入病房，自主体位，神志清，精神较萎，少气懒言，推车入病房，自主体位，神志清，精神较萎，少气懒言，对答切题。皮肤巩膜未见明显黄染，未见皮疹、出血点，对答切题。皮肤巩膜未见明显黄染，未见皮疹、出血点，肝掌（肝掌（-），蜘蛛痣（），蜘
44、蛛痣（-）。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。）。两肺呼吸音清，未及干湿罗音。腹软，全腹未及压痛反跳痛，腹部胀气明显，肝肋下腹软，全腹未及压痛反跳痛，腹部胀气明显，肝肋下3.0cm，质软，轻触痛，叩痛（，质软，轻触痛，叩痛（+），脾肋下），脾肋下1.0cm，质软，质软，触痛（触痛（-），叩痛（），叩痛（-）患者母亲诉患者放学后常在小店购买汉堡薯条，与家中饲患者母亲诉患者放学后常在小店购买汉堡薯条，与家中饲养的小豚鼠共食，养的小豚鼠共食，2天前小豚鼠突然死亡。天前小豚鼠突然死亡。.2022-12-764血常规：白细胞血常规：白细胞 4.52*109/L,中性粒细胞中性粒细胞 50.6%,嗜酸性嗜酸性粒
45、细胞粒细胞0.4%，单核细胞，单核细胞6.0%，淋巴细胞，淋巴细胞43%，中性粒细，中性粒细胞绝对数胞绝对数2.29*109/L，淋巴细胞绝对数，淋巴细胞绝对数1.94*109/L，嗜，嗜酸性粒细胞绝对数酸性粒细胞绝对数0.018*109/L，RBC 3.70*1012/L，Hb 120g/L，PLT 106*109/L。凝血指标凝血指标：PT 11.2 PTA100%肝功能：肝功能：ALT358U/L，AST100U/L，SB/SB 5.0/17.4 umol/L，A/G 40.2/27 g/L，FN 0.247g/L，TBA 6.8umol/L，LDH455 U/L，葡萄糖，葡萄糖3.86
46、mmol/L.2022-12-765HBV DNA500copies/ml,HBV-M:(-)抗抗HAV-IgM(-);抗抗HCV(-);抗抗HEV-IgM/IgG(-);抗抗CMV(-);抗抗EBV(-).自身抗体：自身抗体：ANA 阴性，阴性，ASMA 阴性，阴性，AMA 阴性。阴性。心电图：正常心电图。心电图：正常心电图。胸片：胸片未见异常。胸片：胸片未见异常。B超超：肝右叶肝右叶120cm，左叶，左叶33cm，脾长度，脾长度108cm，厚，厚35cm，胰未见占位病变；胆囊未见特殊。门静脉未见扩张。肠系胰未见占位病变；胆囊未见特殊。门静脉未见扩张。肠系膜淋巴结肿大膜淋巴结肿大.2022-
47、12-7Q1：该患者的诊断：该患者的诊断 上呼吸道感染？上呼吸道感染？肝炎？肝炎？传染性单核细胞增传染性单核细胞增多症？多症？伤寒？伤寒？Q2：支持诊断的依据：支持诊断的依据 临床表现特点临床表现特点 流行病学资料流行病学资料 一般实验室检查一般实验室检查 进一步检查进一步检查 662022-12-7甲型、乙型副伤寒：类似于轻型伤寒，但皮疹出现早、个甲型、乙型副伤寒：类似于轻型伤寒，但皮疹出现早、个大、色深、量多、分布广；病程大、色深、量多、分布广；病程2 23 3周周丙型副伤寒：分三个临床类型：脓毒血症型、伤寒型和胃丙型副伤寒：分三个临床类型：脓毒血症型、伤寒型和胃肠炎型，其中脓毒血症型最常
48、见肠炎型，其中脓毒血症型最常见副伤寒的治疗同伤寒，脓肿形成应切开排脓副伤寒的治疗同伤寒，脓肿形成应切开排脓67潜伏期短；潜伏期短；急起病，急起病，病程短，中毒症状轻病程短，中毒症状轻，弛张热多见，腹泻多见；，弛张热多见，腹泻多见；玫瑰疹出现早、且较多、形态多样；玫瑰疹出现早、且较多、形态多样；肠出血、肠穿孔并发症少见，肠出血、肠穿孔并发症少见，病死率低，易复发病死率低，易复发。2022-12-768败血症型：败血症型：为主要类型，起病急、寒战、高热，热型不规为主要类型，起病急、寒战、高热，热型不规则，常有皮疹，肝脾大，半数以上病人可并发极顽固的化则，常有皮疹，肝脾大，半数以上病人可并发极顽固的
49、化脓性病灶，治疗较困难；脓性病灶，治疗较困难；伤寒型：伤寒型：症状与副伤寒甲、乙大致相似，但较易出现肝功症状与副伤寒甲、乙大致相似，但较易出现肝功能异常；能异常；胃肠型：胃肠型：以胃肠炎症状为主，病程短。以胃肠炎症状为主，病程短。2022-12-7692022-12-7Q1：该患者的诊断：该患者的诊断 上呼吸道感染？上呼吸道感染？肝炎？肝炎？传染性单核细胞增传染性单核细胞增多症？多症？伤寒？伤寒？Q2：支持诊断的依据：支持诊断的依据 临床表现特点临床表现特点 流行病学资料流行病学资料 一般实验室检查一般实验室检查 进一步检查进一步检查 肥达反应肥达反应 细菌培养细菌培养 70项目项目结果结果参
50、考值参考值肥达试验肥达试验H H1:3201:160肥达试验肥达试验O O1:801:80肥达试验肥达试验A A1:1601:80肥达试验肥达试验B B1:401:80肥达试验肥达试验C C1:801:80血培养：甲型副伤寒血培养：甲型副伤寒尿培养尿培养：甲型副伤寒甲型副伤寒粪培养：大肠埃希菌粪培养：大肠埃希菌2022-12-771.抗菌药物问世前，伤寒病死率约为抗菌药物问世前，伤寒病死率约为12%氯霉素使用之后，伤寒病死率约为氯霉素使用之后，伤寒病死率约为4%目前发达国家伤寒病死率目前发达国家伤寒病死率1%目前发展中国家伤寒病死率目前发展中国家伤寒病死率2%，个别国家，个别国家10%导致死亡
