1、瘢痕子宫妊娠分娩瘢痕子宫妊娠分娩 瘢痕子宫妊娠分娩瘢痕子宫妊娠分娩 Company Logo?随着剖宫产率的急剧上升随着剖宫产率的急剧上升,瘢痕子宫的妇女瘢痕子宫的妇女越来越多越来越多,并由此带来一系列相关问题，产并由此带来一系列相关问题，产科医生不可避免要面对，自食其恶果科医生不可避免要面对，自食其恶果?目前我国成为全球剖宫产率最高的国家已目前我国成为全球剖宫产率最高的国家已是不争的事实，国家生育二胎的政策有所是不争的事实，国家生育二胎的政策有所松动，对瘢痕子宫再孕分娩的研究和讨论松动，对瘢痕子宫再孕分娩的研究和讨论成为我国产科界又一重要课题。成为我国产科界又一重要课题。3 2000年年20
2、09年我国剖宫产率的变化年我国剖宫产率的变化 年份年份 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 文献数文献数 31 33 41 43 48 41 36 25 9 2 分娩数分娩数 32258 32527 47061 57360 66359 61887 60274 44052 15371 6992 剖宫产数剖宫产数 10353 11408 17205 18374 24691 23504 23967 17813 7726 3674 剖宫产率（剖宫产率（%）32.1 35.1 36.6 32.0 37.2 37.9 39.8 40.4 50
3、.3 52.5 Company Logo 4 中华围产医学杂志，2012,15（2）：88 瘢痕子宫的常见临床类型瘢痕子宫的常见临床类型?剖宫产术后?子宫下段横（纵）切口剖宫产?古典式剖宫产?子宫肌瘤剔除术后 浅肌层 深肌层、达宫腔 粘膜下?子宫畸形整形术后 Company Logo?子宫破裂史修补术后?角部妊娠破裂修补术后?子宫穿孔史?宫颈物理治疗或锥切术后 5 瘢痕形成（剖宫产为例）?术后数小时：切口边缘粘合在一起，由胶原束碎片和含有红、白细胞、肥大及巨噬细胞成分的纤维蛋白束构成。?术后3天：平滑肌细胞再生，修补缺损，新生血管及淋巴管形成。?术后5天：纤维母细胞产生胶原，宫腔内面疤痕形成部
4、位的表面出现了子宫内膜腺体。?术后12天，疤痕肌肉化。但永远不能恢复至术前状态。?另有发现，剖宫产术后半年内者，取原疤痕做病理检查，仅少数切口疤痕肌肉化，大部分疤痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。?术后23年子宫疤痕肌肉化的程度达最佳状态。此后，疤痕将随术后再孕时间的延长而退化，疤痕组织也明显失去原器官结构。6 Company Logo 瘢痕子宫妊娠的潜在风险瘢痕子宫妊娠的潜在风险?早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性早孕期自发性流产、人工流产时发生致命性大出血大出血（多见于剖宫产瘢痕处妊娠）（多见于剖宫产瘢痕处妊娠）?晚孕期自发性子宫破裂晚孕期自发性子宫破裂?前置胎盘的发生率明显升高前置胎
5、盘的发生率明显升高?发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高发生胎盘粘连、植入、穿透的几率提高?是产时发生子宫破裂的主要原因是产时发生子宫破裂的主要原因 Company Logo 7 分分 类类 剖宫产瘢痕妊娠剖宫产瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy）瘢痕子宫妊娠瘢痕子宫妊娠 Scarred Uterus Pregnancy 普通瘢痕妊娠普通瘢痕妊娠 （uterus general scar pregnancy）子子宫宫瘢瘢痕痕妊妊娠娠 正常部位妊娠正常部位妊娠 Company Logo 8 剖宫产瘢痕妊娠（剖宫产瘢痕妊娠（CSP)?发病机制：发病机制：瘢痕处存在缺陷，底蜕膜
6、发育不良，绒毛植入肌层?发病率发病率:1 1?180011:22162 随着剖宫产率的逐年上升，CSP的 发病率呈上升趋势。?危危 害害：发生致命性大出血或被迫性子宫切除 1.Ultrasound obstet gynecol.2003,21(3):220-227.2.Ultrasound obstet gynecol.2004,23(3):247-253.9 Company Logo 分型与结局分型与结局?内生型内生型1：孕囊种植在疤痕上，向宫腔发展，可能继续妊娠孕囊种植在疤痕上，向宫腔发展，可能继续妊娠为活产为活产2,但也增加了植入部位但也增加了植入部位 大出血危险大出血危险，个别，个别形
7、成形成低置或前置胎盘低置或前置胎盘。?外生型外生型1：孕囊种植在瘢痕部位，向宫壁发展孕囊种植在瘢痕部位，向宫壁发展-胎盘植入胎盘植入，早期即可导致早期即可导致子宫破裂或大出血子宫破裂或大出血。病情多变，即。病情多变，即便诊断明确，治疗相对棘手。便诊断明确，治疗相对棘手。Company Logo 1.Ultracound Obstet Gynecol，2000，16（6）：）：592-593.2.J Obstet Gynaecol,2007,27（6）:624-625.10 剖宫产瘢痕妊娠B B超诊断标准超诊断标准?1997年年Godin等提出以下等提出以下B超声像诊断标准：超声像诊断标准：(1
8、)宫腔内无妊娠囊；(2)宫颈管内无妊娠囊；(3)子宫峡部前壁（瘢痕）见孕囊生长发育；(4)孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有缺陷（连续性缺乏）。Company Logo 首选，简单方便，观察局部血流，具有临床首选，简单方便，观察局部血流，具有临床早期诊断及随访价值。早期诊断及随访价值。11 Company Logo 12 剖宫产瘢痕妊娠的的处理原则处理原则?及时终止妊娠（早孕期）；保障生命安全；及时终止妊娠（早孕期）；保障生命安全；同时保留生育功能；防止严重并发症。同时保留生育功能；防止严重并发症。?目前尚无统一治疗方案，根据目前尚无统一治疗方案，根据 HCGHCG水平、水平、孕囊植入子宫壁的深浅
9、及病灶大小、血孕囊植入子宫壁的深浅及病灶大小、血 流情况及子宫瘢痕处肌层厚度综合评估流情况及子宫瘢痕处肌层厚度综合评估 滋养细胞活性和子宫破裂的风险，选择滋养细胞活性和子宫破裂的风险，选择 Company Logo 适合个体化的治疗方案。适合个体化的治疗方案。13 瘢痕子宫的妊娠指导妊娠指导?Esposito MA等研究报道认为，剖宫产术后等研究报道认为，剖宫产术后12个月内妊娠和分娩会增加个月内妊娠和分娩会增加子宫破裂的风险子宫破裂的风险?国内陈义松等研究则认为：有妊娠要求的疤痕子宫患者可考虑手术国内陈义松等研究则认为：有妊娠要求的疤痕子宫患者可考虑手术6个个月后开始妊娠，妊娠结局与术后时间
10、延长者无差异月后开始妊娠，妊娠结局与术后时间延长者无差异?普遍的指导原则：剖宫产术后避孕普遍的指导原则：剖宫产术后避孕2-3年。年。Company Logo 1.Esposito MA,Menihan CA,MalleeMP.Association of interpregnancy interval with uterin scar failure in labor:a case-control study.AM J Obstet Gynecol 2000;183:1180-1183.2.陈义松陈义松,华克勤华克勤.疤痕子宫短期内妊娠的安全性分析疤痕子宫短期内妊娠的安全性分析J.现代妇产科进
11、现代妇产科进 展展,2009,18（9):648-651.14 瘢痕子宫妊娠的孕期管理瘢痕子宫妊娠的孕期管理?首次产检：首次产检：?必须仔细询问和了解子宫手术史?手术时间、地点?手术类型、方式?前次剖宫产的指征?剖宫产手术切口方式?术后恢复情况及再孕情况?B超检查 了解子宫下段伤口愈合情况和孕囊种植部位，及时发现和诊断 剖宫产瘢痕妊娠 Company Logo 15 瘢痕子宫妊娠的孕期管理瘢痕子宫妊娠的孕期管理?晚孕期产检：晚孕期产检：?做子宫下段触诊，了解子宫下段有无压痛 伴发有羊水过多、巨大儿、双胎妊娠及孕妇自感下腹胀痛症状时更应高度重视?B超检查测量子宫下段厚度及胎盘位置?大量研究表明，
12、晚孕期B超测量子宫下段切口厚度菲薄的孕妇发生疤痕破裂的风险明显增加；?目前子宫下段厚度相对危险的临界值标准尚未完全肯定，比较公认推荐的是3mm，有待大样本临床验证。?剖宫产术后再次妊娠发生前置胎盘时应及时明确有无胎盘植入的可能 Company Logo?孕期经过顺利者，于预产期前 12周提前入院待产 16 Company Logo 胎盘植入三种类型胎盘植入三种类型 18 瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择历程?90多年前多年前：Edward Craigin 理论：即理论：即“一次剖宫产，永远剖宫产一次剖宫产，永远剖宫产”的观的观点点?古典式剖宫产时代古典式剖宫产时代：子宫
13、破裂的几率大约为：子宫破裂的几率大约为3%5%，且多为全层破裂，且多为全层破裂?20世纪世纪30-40年代年代：子宫下段横切口剖宫产逐渐普遍，发生子宫破裂的风：子宫下段横切口剖宫产逐渐普遍，发生子宫破裂的风 险降低险降低10倍，部分妇女同志有勇气去尝试阴道分娩倍，部分妇女同志有勇气去尝试阴道分娩?20世纪世纪70-80年代年代：大型病例研究报道，在合理的监护下子宫下段横切口：大型病例研究报道，在合理的监护下子宫下段横切口 剖宫产术后阴道分娩是安全和合理的选择剖宫产术后阴道分娩是安全和合理的选择?结果结果：子宫破裂并由此导致孕产妇及胎儿死亡的报道越来越多，对剖宫：子宫破裂并由此导致孕产妇及胎儿死
14、亡的报道越来越多，对剖宫 产术后阴道分娩再次敲响警钟产术后阴道分娩再次敲响警钟-何去何从？何去何从？?Company Logo?医患关系紧张的当今：医患关系紧张的当今：受患者意愿及医疗纠纷等压力影响受患者意愿及医疗纠纷等压力影响-一些一些 医院害怕担负责任，禁止剖宫产术后阴道分娩医院害怕担负责任，禁止剖宫产术后阴道分娩。19?美国美国ACOG发布剖宫产后阴道分娩指南发布剖宫产后阴道分娩指南 美国妇产科学会（）美国妇产科学会（）2004年发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩（）的年发布了不同情况下进行剖宫产后阴道分娩（）的临床治疗指南。临床治疗指南。American College of Obs
15、tetricians and Gynecologists.Vaginal birth after previous cesarean delivery.Practice bulletin NO.54.Washington,DC:ACOG,2004.?加拿大加拿大SOGC发布剖宫产后阴道分娩指南发布剖宫产后阴道分娩指南 加拿大妇产科医师学会加拿大妇产科医师学会(SOGC)于于2005年发表了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩年发表了剖宫产术后再次妊娠阴道分娩(VBAC)临床指南临床指南第二版，指南评述了剖宫产术后阴道试产第二版，指南评述了剖宫产术后阴道试产(trial of labour,TOL)的禁忌
16、证以及对孕妇和胎儿影响的禁忌证以及对孕妇和胎儿影响,并对并对VBAC的安全性进行了循证评估的安全性进行了循证评估 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.Guidelines for Vaginal Company Logo birth after previous cesarean birth.Clinical Practice Guideline NO155.Ottwa:SOGC,2005.20 分娩方式的选择分娩方式的选择?经分析研究发现，大多数指南主要基于专家意见或经分析研究发现，大多数指南主要基于专家意见或共识，缺乏大
17、规模临床研究支持，因而其临床实践共识，缺乏大规模临床研究支持，因而其临床实践指导的有效性难于评估。指导的有效性难于评估。?最新的最新的Meta 分析认为：无论分析认为：无论VBAC 或或 RCS 对母对母亲的总体损伤都较小，两组母亲死亡率均较低，但亲的总体损伤都较小，两组母亲死亡率均较低，但 RCS（0.013%）高于）高于 VBAC（0.004%），总子），总子宫破裂率宫破裂率RCS为为0.3%,略低于略低于VBAC(0.47%）围产）围产儿死亡率儿死亡率VBAC（0.13%）高于）高于RCS（0.05%）。）。21 Company Logo 剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的影响因素剖宫产术
18、后再次妊娠分娩方式决定的影响因素?前次剖宫产术的指征前次剖宫产术的指征?子宫切口的类型子宫切口的类型?古典式剖宫产手术切口?子宫下段纵切口剖宫产?撕裂的或倒T形子宫下段 横切口剖宫产?中孕期终止妊娠的剖宫取胎术?子宫肌瘤剔除术的切口（多个，单个瘤窝较深及手术方式）?前次妊娠发生任何类型的子宫疤痕破裂的?阴道分娩史阴道分娩史?曾有阴道分娩史，再行剖宫产?曾有剖宫产史，后有足月妊娠的阴道分娩 Company Logo?子宫切口的缝合方式及有无感染发生子宫切口的缝合方式及有无感染发生 22 影响剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的因素影响剖宫产术后再次妊娠分娩方式决定的因素?本次妊娠距离上次剖宫产术的间
19、隔时间本次妊娠距离上次剖宫产术的间隔时间?剖宫产的次数剖宫产的次数?晚孕期子宫下段厚度的测量结果晚孕期子宫下段厚度的测量结果?医院的救治能力（技术水平、设备和人员）医院的救治能力（技术水平、设备和人员）Company Logo 23 瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征?剖宫产术后再次妊娠的剖宫产指征：剖宫产术后再次妊娠的剖宫产指征：?前有两次及以上剖宫产史?本次妊娠存在产科指征?前次剖宫产为古典式或倒“T”字形切口；子宫下段愈合不良或感染；B超测量子宫下段厚度3mm，或见局部羊膜囊向外膨出。?剖宫产时间距本次妊娠分娩不足两年?有明显的内科、外科合并症 Company Logo?试
20、产失败或出现先兆子宫破裂?不具备急症抢救的条件 24 瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征?其它瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征：其它瘢痕子宫妊娠的剖宫产指征：?多个子宫肌瘤剔除或单个较大肌瘤剔除术，瘤窝较深或达宫腔 开腹子宫肌瘤剔除术 后再次妊娠子宫破裂的报道较多，Roopnarinesingh 等曾报道其发生率高达 5.3%。与之相比，腹腔镜子宫肌瘤剔除术 后再次妊娠子宫破裂发生率较低，几个较大样本的研究都充分显示了这一点，Dubuisson等报道腹腔镜肌瘤剔除术后病人 100例中，有3例发生子宫破裂，其中仅有1例为前次手术疤痕破裂 Company Logo?重度子宫畸形整形术，子宫壁
21、破损严重?子宫破裂史修补术后?角部妊娠破裂修补术后?宫颈物理治疗或锥切术后后严重瘢痕 25 江西省妇幼保健院近江西省妇幼保健院近 5年剖宫产率变化及年剖宫产率变化及RCS所占比率所占比率 2007 2008 分娩总数分娩总数 剖宫产率剖宫产率(%)RCS例数例数 RCS所占比所占比率（率（%）7672 44.07 374 11.06 9267 43.54 531 13.15 2009 10944 43.27 705 14.88 2010 11655 46.40 1143 21.14 2011 12116 47.85 1510 26.05 Company Logo 26 剖宫产术后阴道分娩（剖宫
22、产术后阴道分娩（VBAC)的选择标准的选择标准?前次剖宫产术的指征不复存在，本次无新剖宫产指征存在前次剖宫产术的指征不复存在，本次无新剖宫产指征存在?前次为子宫下段横切口剖宫产，子宫切口无撕裂，无感染，前次为子宫下段横切口剖宫产，子宫切口无撕裂，无感染，切口愈合良好；入院后切口愈合良好；入院后B超检查提示子宫下段厚度超检查提示子宫下段厚度3mm，各层次回声连续均匀各层次回声连续均匀?剖宫产术后曾有过顺利的足月阴道分娩史剖宫产术后曾有过顺利的足月阴道分娩史?剖宫产术后已达剖宫产术后已达2年以上年以上?胎死宫内或胎儿畸形胎死宫内或胎儿畸形 Company Logo?具备急诊抢救的条件和设备（人员、
23、技术、血源）具备急诊抢救的条件和设备（人员、技术、血源）?患者及家属签署阴道试产意愿书，风险知情同意书患者及家属签署阴道试产意愿书，风险知情同意书 27 剖宫产术后阴道分娩（剖宫产术后阴道分娩（VBAC)的禁忌症的禁忌症?前次剖宫产指征依然存在前次剖宫产指征依然存在?前次剖宫产为古典式切口或前次剖宫产为古典式切口或T形切口形切口?既往有子宫切开术或肌瘤挖出术穿破宫腔的既往有子宫切开术或肌瘤挖出术穿破宫腔的病史病史?曾有子宫破裂史曾有子宫破裂史 Company Logo?本次妊娠有确切的剖宫产指征本次妊娠有确切的剖宫产指征?患者和家属拒绝患者和家属拒绝TOL并要求并要求RCS 28 VBAC阴道
24、分娩的处理阴道分娩的处理?规范的产前检查，孕晚期做好阴道分娩的条件及风规范的产前检查，孕晚期做好阴道分娩的条件及风 险评估险评估?临产前（临产前（38-39）周入院待产）周入院待产?入院后全面体检，再次评估阴道分娩的指征和条件入院后全面体检，再次评估阴道分娩的指征和条件?充分的医患沟通，并签署风险知情同意书充分的医患沟通，并签署风险知情同意书?做好备血准备，并有充足的血源储备做好备血准备，并有充足的血源储备?如宫颈条件不成熟，可给予促宫颈成熟治疗如宫颈条件不成熟，可给予促宫颈成熟治疗 Company Logo 29 VBAC阴道分娩的处理阴道分娩的处理?SOGC剖宫产促宫颈成熟指南剖宫产促宫颈
25、成熟指南（2005）无 阴道分娩禁忌症(-2B)准备VBAC 者，应有前次剖宫产及手术切口愈合状况记录(-2B)选择有条件的医院(-2A)有30分钟内子宫切除术条件（-C)持续心电监护设备、子宫破裂后紧急处理团队(-2A)缩宫素、前列腺素有致子宫破裂风险，使用前应仔细评估(-2B)导尿管促宫颈成熟相对安全(-2A)剖宫产术后18-24个月，引产科增加子宫破裂风险(-2B)1次以上剖宫产史者，促宫颈成熟时有增加子宫破裂风险，应更加关注(-2B)Company Logo 30 VBAC阴道分娩的处理阴道分娩的处理?ACOG引产诊治指南（2009）指出：VBAC如宫颈条件不成熟，可给予促宫颈成熟治疗
26、，但应告知有增加子宫破裂的风险?妊娠大于28周有剖宫产史者，宫颈放置 FoleyS尿管促宫颈成熟是安全的(-2A)；?妊娠小于28周有剖宫产史者，米索前列醇 400ug引产不增加子宫破裂等并发症。31 Company Logo?妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）（妊娠晚期促宫颈成熟与引产指南（草案）（2008）指出：）指出：-中华医学会妇产科学分会产科学组?绝对禁忌症：VBAC阴道分娩的处理阴道分娩的处理?子宫手术史?古典式剖宫产?未知子宫切口的剖宫产?穿透子宫内膜的肌瘤剔除术?子宫破裂史等?相对禁忌症：子宫下段剖宫产 Company Logo?禁用前列腺素类药物 32 VBAC阴道分娩的处
27、理阴道分娩的处理 Company Logo?VBAC是否能进行引产目前仍然是一个争议不定的问题 自然临产分娩显然是最理想的 引产必须有很强的引产指征?既往曾一次剖宫产史，本次妊娠距前次剖宫产时间间隔2年?前次为子宫下段横切口剖宫产，无切口裂开或感染?前次剖宫产指征不复存在?本次妊娠经B超检查证实，子宫瘢痕愈合良好，瘢痕处无胎盘?本次妊娠顺利，无严重内、外科合并症 33 VBAC阴道分娩的处理阴道分娩的处理?如果宫颈条件成熟可选择人工破膜方法引产-不增加阴道分娩的风险?如果人工破膜引产失败，需谨慎使用催产素引产?此外，米索前列醇，卡孕栓，普贝生等制剂均有可能导致宫缩过强而使子宫破裂的风险增加（谨
28、慎使用！）Company Logo 34 引产注意事项引产注意事项?风险的预测、告知?充分的医患沟通?充分的术前准备?签署 手术知情同意书?人员、血源、设备，随时准备腹部手术。Company Logo 35 VABC的产程观察和处理的产程观察和处理?第一产程第一产程：观察内容观察内容?VBAC属于阴道分娩的高危人群，产程观察应格外仔细，认真?宫缩的观察（掌握临产开始的时间、宫缩强弱、间隔、持续时间）?胎心音观察（最好胎儿监护仪连续监测胎心率）?母体生命体征的观察?产程进展情况 （宫口开大、先露高低）、胎方位、羊水性状、尿色的观察 36 Company Logo VABC的产程观察和处理的产程观
29、察和处理 发现目标发现目标?产程进展异常及可能原因?胎儿宫内窘迫?子宫破裂的先兆症状和体征 处理措施处理措施?一旦进入产程，应建立有效静脉通道?宫口开张后尽早行人工破膜?如产妇有需要，分娩镇痛不是禁忌症?产程进展异常时应认真分析原因，确因宫缩乏力时可使用缩宫素（必须谨慎，权衡利弊，充分医患沟通的前提下）；如果宫缩改善但产程进展仍不顺利，应果断行剖宫产?产程中若出现宫缩过强，伴子宫下段持续性撕裂样疼痛及血尿症状，应立即使用宫缩抑制剂并紧急剖宫产 37 Company Logo VABC的产程观察和处理的产程观察和处理?第二产程第二产程：?母体生命体征的观察?胎儿宫内安全的监护?第二产程是子宫下段
30、承受压力最大时期，应尽量缩短?如果出现第二产程延长，且先露位置较高，阴道助产困难，应果断决定剖宫产?如果胎头位于盆底，可在会阴侧切下行胎吸或出口产钳助产 Company Logo?第三产程第三产程：?第三产程的处理没有特殊区别，胎盘娩出后常规探查子宫下段的完整性及连续性，及时发现可能存在的子宫破裂或不全子宫破裂。38 结束语结束语?VBAC的选择和处理的精髓就在于避免极端，的选择和处理的精髓就在于避免极端，盲目的宣传和鼓励盲目的宣传和鼓励VBAC，以及因为害怕医疗，以及因为害怕医疗风险而禁止风险而禁止 VBAC都是不可取都是不可取 的。的。?正确的做法是建立完善的正确的做法是建立完善的VBAC处理流程，处理流程，当阴道分娩的安全性降低而子宫破裂的危险几当阴道分娩的安全性降低而子宫破裂的危险几率增加时，我们应谨慎的做出判断，找到合适率增加时，我们应谨慎的做出判断，找到合适的处理方案，结合孕妇自身的意愿，最后提供的处理方案，结合孕妇自身的意愿，最后提供一个合理的建议，即一个合理的建议，即VBAC还是还是RCS。39 Company Logo
