1、 神经急危重症诊治进展（NCS和ESICM 年会精选）潘 速 跃 南方医院神经内科 南方医院神经内科 潘速跃?RCVS?NCS SAH 诊治指南?Sepsis?PCT 指导抗菌素的使用?其他 南方医院神经内科 潘速跃?RCVS?NCS SAH 诊治指南?Sepsis?PCT 指导抗菌素的使用?其他 南方医院神经内科 潘速跃 RCVS：Reversible Cerebral Vasoconstriction Syndrome：(ICHD-II;code 4.6)?孤立性良性脑血管炎或血管病?Call-Fleming 综合征（Stroke in 1988)?CNS 假性血管炎?CNS 良性血管病?
2、产后血管病?偏头痛性血管痉挛?偏头痛性血管病?特发性伴有可逆性血管痉挛的雷击样头痛?药物诱导的血管病?偏头痛致命性血管痉挛性梗塞 南方医院神经内科 潘速跃 临床表现临床表现?雷击样头痛：1分钟至高峰，非常剧烈，82-100%。（92%，250 例分析，2009 年）；1-4周内反复发作常常有助于诊断；通常是双侧的和后部；恶心，呕吐，畏光，畏声。（经典是SAH）?少数有局灶性神经系统损害（9-63%）和癫痫(最高21%)?多在1-3月恢复，血管串珠样改变在3月完全或几乎恢复，一般雷击样头痛持续数天至2周。南方医院神经内科 潘速跃 流行病学流行病学?女性多于男性（6:1,250 例总结）?平均起病
3、年龄：43岁，13-70?发病率不详（由于低估）?产后占18%，偏头痛史27%，药物44%?25-60%为继发性 南方医院神经内科 潘速跃 发病机制发病机制 南方医院神经内科 潘速跃?排便，咳嗽，激动，打喷涕，弯腰?20%在安静时发病(code 4.2 4.4)南方医院神经内科 潘速跃 并发症并发症?TIA，最高16%?局灶性皮质SAH（20-25%，最高34%）?脑出血（5-10%，最高20%）?脑梗塞，4-54%?脑水肿，22%?Pres（RPLS）：9-14%?硬膜下血肿，2%?总体上良性，10%永久性后遗症 南方医院神经内科 潘速跃 鉴别诊断鉴别诊断?无动脉瘤性SAH：与血管痉挛的部位
4、和严重性有关；孤立于脑表面。?血管炎，PACNS：血管成像类似，多为隐匿，缓慢进展性头痛，鲜有反复雷击样头痛；大部有MRI 异常，呈多发、小灶性异常；CSF显著异常?腰穿排除感染和出血性疾病 南方医院神经内科 潘速跃?脑出血(小脑和脑室内血)?颈部和颅内动脉夹层?静脉窦血栓形成?巨细胞动脉炎?垂体卒中?非血管病:急性鼻窦炎，脑膜炎和颅低压 南方医院神经内科 潘速跃 PRES和和RCVS?重叠：无论原因约与PRES 有关，87%的PRES 发现有广泛的血管收缩或局灶性血管病?有相似的临床表现?PRES 有特异性MRI 表现：后半部对称性白质水肿，尤其是顶枕叶，DWI 低或等信号 南方医院神经内科
5、 潘速跃 影像和检查影像和检查?大部分正常?皮质SAH 或脑出血：与原发性 SAH 难以鉴别，分布在分水岭区?表现为分水岭梗塞，或可逆性的 T2像脑白质高信号?类似PRES 表现?TCD 显示血流速度明显增快：mBFV120,Lindegaard指数3。?血管影像：多灶性血管收缩，可以被解痉药缓解 南方医院神经内科 潘速跃 Calabrese LH,Dodick DW,Schwedt TJ,Singhal AB.Narrative review:reversible cerebral vasoconstriction syndromes.Ann.Intern.Med.146(1),34 44(
6、2007).?A。DSA或CTA或MRA显示多灶、节段性脑血管收缩?B。没有动脉瘤性SAH的证据?C。正常或近正常CSF，蛋白小于80mg/dl,WBC10,糖正常?D.严重，急性头痛，有或没有神经系统局灶体征或症状?E。3月内血管恢复正常。南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃?血管畸形？血管畸形？南方医院神经内科 潘速跃 可逆性脑血管收缩 综合征 南方医院神经内科 潘速跃?35岁，女，产后，左侧视觉忽视和视野缺损岁，女，产后，左侧视觉忽视和视野缺损 南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 治疗治疗?对症处理?避免触发因素?钙离子拮抗剂：尼膜
7、地平（60 mg,q4-8h,4-12w），维拉帕米?IV 镁剂?短期使用大剂量激素(仅在无效时考虑)南方医院神经内科 潘速跃 预后预后?依赖于是否发生中风?如果无中风发生一般完全恢复，持续性神经功能缺损在前瞻性研究中报道3-9%，回顾性9-29%，有部份死亡报道。南方医院神经内科 潘速跃?RCVS?NCS SAH 诊治指南?Sepsis?PCT 指导抗菌素的使用?其他 南方医院神经内科 潘速跃 NCS SAH指南指南 2010?预防再出血?癫痫和癫痫的预防?心肺并发症?血容量的监测?血容量的管理?血糖的管理?发热的处理?深静脉血栓的预防?他汀?镁剂?迟发性脑血管痉挛和缺血?DCI 的监测和干
8、预的条件?DCI 的血液动力学处理?DCI 的血管内处理?贫血和输血?低钠血症的处理?内分泌功能?共17个问题 南方医院神经内科 潘速跃 预防再出血预防再出血?72小时内，4-17%1月内，1-2%/天 1月内，20-30%6月-1年，50%再出血，50%死亡，30%死于 再出血相关并发症，20%残疾?早期动脉瘤修补术，确诊后至 术前2小时或48小时前，72小时 内在排除血栓的高危人群，密切 观察有无深静脉血栓形成的情况下 使用抗纤治疗。?处理严重的高血压，避免低血压，MAP小于110mmHg以下，不建 议降压，病前血压可作参考。降低3.8倍 南方医院神经内科 潘速跃 DCI?DCI 是SAH
9、 致死、致残的第二病因?30-70%的DCI 发生在5-14 天?50%的DCI 可以致DIND?即使获得最好的治疗15-20%的DCI 患者可以发生梗塞或死亡。南方医院神经内科 潘速跃 DCI：下列情况要考虑：下列情况要考虑DCI?产生无其他原因可以解释的局灶体征或症状。?无法解释的MAP 升高?TCD恶化?神经影像证实有缺血病灶?有缺血损害的EEG表现?局灶供氧不足 南方医院神经内科 潘速跃 DCI?TCD，mBFV200cm/s和/或MCA/ICA6提示DCI。?DSA 是诊断大动脉DCI 的金标准。?CTA 可作为DCI 的筛查工具，CTP 可作为CTA 诊断DCI 的辅助工具?对重症
10、患者TCD、PbtO2 和CMD 可作为DCI 的监测工具。?尼膜同60mg,口服，q4h,21 天。若有血压下降可延长给药间隔，若仍有低血压，应停用。南方医院神经内科 潘速跃?怀疑DCI 的患者应进行试验性的诱导高血压，多选用去甲肾上腺素，血压升高应采用逐步提高的方式，以判断是否合适，若升压后仍无改善，可考虑利用药物或机械的方法（主动脉内气囊反搏）提高心输出量?血管内治疗：不主张预防性治疗，如果发生了DCI 可考虑行血管内治疗。南方医院神经内科 潘速跃?RCVS?NCS SAH诊治指南?Sepsis?PCT指导抗菌素的使用?其他其他 南方医院神经内科 潘速跃 Sepsis的诊断的诊断?是否S
11、IRS:符合以下2项（新出现）：心率大于90次/分；呼吸大于20次/分；体温38.3 急性意识或精神状态改变；血糖7.7(无糖尿病)；WBC12 或4?是否有新的感染：如为是，则为sepsis?是否有任何器官功能障碍?SBP90/MAP65mmHg(经液体复苏后)；尿量2h；乳酸2mmol/L(经液体复苏)肌酐177umol/L；INR1.5 或aPTT60s；血小板34umol/L；SPO290%(不给氧)?是，severe sepsis 南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 Septic shock Severe sepsis Sirs infection 南方医院神经内科
12、潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 1小时内早期处理小时内早期处理?抗菌素每延迟一小时使用，死亡率增加5-10%南方医院神经内科 潘速跃 2154septic shock patients 南方医院神经内科 潘速跃?抗菌素的每延迟一小时使用，死亡风险增加12%南方医院神经内科 潘速跃 Sepsis 复苏bundle?检测血乳酸?在使用抗菌素前血培养?在1小时内使用广谱抗菌素?在6小时内查明感染源和引流?如果有低血压或/和乳酸大于4mmol/L 初始给予最大20ml/Kg的晶体 对液体复苏无反应者予升压药，使 MAP 大于65mmHg CVP 8mmHg或12mmHg(机械通气)中心静脉氧饱和度7
13、0%至2008 年，15022，30国家，死亡率37%降至30%(P 0.001)南方医院神经内科 潘速跃 液体复苏液体复苏?推荐使用晶体进行液体复苏（1A)（使用HES可使AKI 增加55%,透析增加59%）?Septic shock 和severe sepsis患者如果白蛋白低于和预测低于正常，建议在初始液体复苏时使用白蛋白。（2B）?如果有sepsis 诱导低灌注的证据，同时有低血容量时建议立即给予1000 ml 晶体，并，并在4-6小时内给予20-30ml/Kg液本。一些患者可能需要更多的液体（1B)南方医院神经内科 潘速跃?Conclusions:The use of HES for
14、 volume resuscitation in critically ill patients is associated with increased use of renal replacement therapy and may result in increased mortality.We caution against the routine use of HES for volume resuscitation in critically ill patients 南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 The role of albumin as a resusc
15、itation fluid for patients with sepsis:A systematic review and meta-analysis*.Delaney,Anthony;MD,FCICM;Dan,Arina;MD,FCICM;McCaffrey,John;MD,FCICM;Finfer,Simon;MD,FCICM Critical Care Medicine.39(2):386-391,February 2011.DOI:10.1097/CCM.0b013e3181ffe217 Figure 2.Forrest plot showing the pooled estimat
16、e of the effect of resuscitation with albumin-containing solutions on mortality for patients with sepsis.OR,odds ratio;CI,confidence limit.?17项研究，1977 名患者，含白蛋白液体较其他液体 对sepsis 来说死亡率降低，OR 0.82(95%0.671.0,p=.047).南方医院神经内科 潘速跃 Septic shock升压药的选择升压药的选择?Septic shock患者要使用升压药将 MAP 维持在 65mmHg 以上（1C）?推荐把去甲肾上腺
17、素作了首选升压药物（1B）?肾上腺素可以作为去甲肾的替代药，或与去甲肾一起使用。（2B）?0.03u/分的血管加压素可以作为去甲肾的替代药，或与去甲肾一起使用。（2）?多巴胺仅在心律失常的低危人群，和低心脏输出患者或低心率患者中使用。（2C）?不建议将小剂量的多巴胺用来作保护肾脏用（1A)?如果有可能的话建议所有使用升压药的患者放置动脉导管（1B）。南方医院神经内科 潘速跃?180 个ICU，队列研究，2002,1-3 月，375/1058/3147(Dopa/shock/ICU)，使用多巴胺者ICU 死亡率（42.9%：35.7%，0.02），住院期间死亡率（49.9%：41.7%，0.01
18、）均高于非多巴胺者 南方医院神经内科 潘速跃?8中心，随机研究，休克，Dopa，NE，28天死亡率，不良反应?1679，Dopa,858;NE,821;28 天死亡率无明显差异（52.5%：48.5%，OR：0.97-1.44，P=0.1）；但心律失常Dopa2 倍（24.1%，12.4%,P=7.15 时不建议使用碳酸氢钠 南方医院神经内科 潘速跃?RCVS?NCS SAH 诊治指南?Sepsis?PCT 指导抗菌素的使用?其他 南方医院神经内科 潘速跃 PCT指导抗菌素的使用指导抗菌素的使用?快速诊断感染和sepsis 非常重要，抗菌素使用每延迟一小时死亡率增加5-10%。据统计22-65
19、%的住院患者使用抗菌素不合理。?耐药菌已成为威危人类的全球问题。?178 个生物标记被报道，CRP 曾在临床上使用，但特异性差，不能快速反应感染变化，对临床的帮助有限。南方医院神经内科 潘速跃?PCT，1993 年报道，现已有超过 1000 篇文献，在肝、肾、主动脉、肾上腺、脂肪组织表达。PCT 在感染后6-12 达高峰，半衰期为 24小时，故在感染控制后，几乎每天减半。?由于-干扰素可以降低PCT，一般病毒感染不增高。?PCT 在鉴别SIRS 和SEPSIS 方面，因个别差异较大，多项研究包括 Meta 分析，未找到有统计学意义的截点。?近年来的研究重点在于以 PCT 为指标来指导抗菌素的使
20、用。南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 10 ng/ml极大可能由于严重细菌感染和败血症性休克引起的严重全身炎症反应(septic shock)南方医院神经内科 潘速跃 PROATA试验，试验，2010?多中心（5个），前瞻性研究，1315 名ICU 患者参加研究，分PCT 组（307）和对照组（314），患者在ICU 住院 超过3天，观察28,60 天死亡率，住院期间使用抗菌素情况。?结果：PCT：对照组，28天死亡率21.2%：20.4%；60天30.0%：26.1%。PCT：对照组，未用抗菌素时间：14.3：11.6 天。南方医院神经内科 潘速跃 ICU感染高危患者PCT
21、指导抗菌素用药流程?ARCH INTERN MED/VOL 171(NO.15),AUG 8/22,2011 南方医院神经内科 潘速跃 感染中危人群感染中危人群PCT指导抗菌素的使用指导抗菌素的使用 南方医院神经内科 潘速跃 感染低危人群感染低危人群PCT指导抗菌素的使用指导抗菌素的使用 南方医院神经内科 潘速跃 南方医院神经内科 潘速跃 PCT小结小结?PCT 指导抗菌素的使用，可以明显减少抗菌素的使用时间（减少2.14 天），而死亡率（部分研究认为不能排除有7%的增加）、住院天数、住ICU 时间、机械通气、感染复发无差异。?PCT 作为生物指标排除感染更有效 南方医院神经内科 潘速跃?RC
22、VS?NCS SAH 诊治指南?Sepsis?PCT 指导抗菌素的使用?其他 南方医院神经内科 潘速跃 瞳孔测量仪瞳孔测量仪 南方医院神经内科 潘速跃 增强CT：spot Sign?造影剂泄漏预示血肿扩大 南方医院神经内科 潘速跃 弥漫性脑外伤双侧开颅瓣减压：弥漫性脑外伤双侧开颅瓣减压：DECRA?前瞻性多中心研究，3478 例，73手术组，82例对照组?降颅压，但不良预后增加，GOS（1-4）,70%:51%南方医院神经内科 潘速跃?Mottling score与14天的死亡率有关（0-1,OR1;2-3,OR16;4-5OR74），经液体复苏后MS下降者预后较好（14天），（77%：12%）南方医院神经内科 潘速跃 巴比妥治疗严重脑外伤巴比妥治疗严重脑外伤?2009 年，cochrane 回顾，6项研究
