1、 胃食管反流病胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)指胃十二指肠内容物反流入指胃十二指肠内容物反流入食管而引起的烧心等症状，以及咽喉、气管等食管而引起的烧心等症状，以及咽喉、气管等食管邻近组织损害食管邻近组织损害 三种独立类型三种独立类型Fass&Ofman,Am J Gastroenterol 2002GERDGERD流行病学流行病学 增龄性疾病，无性别差异，增龄性疾病，无性别差异，40-60岁为高发年岁为高发年龄龄 西方国家患病率为西方国家患病率为7%-15%国人患病率为国人患病率为5.77%RE占占2%，男性多于女性，比例为，男性多于女性
2、，比例为23：1病因和发病机制病因和发病机制 抗反流抗反流防御防御反流物反流物GERD的发病机制的发病机制GEJ屏障屏障食管清除食管清除胃排空胃排空一、食管抗反流防御机制减弱一、食管抗反流防御机制减弱1 1、抗反流屏障减弱、抗反流屏障减弱 下食管括约肌（下食管括约肌（lower esophageal lower esophageal sphinctersphincter，LESLES）、膈肌脚、膈食管韧带、食）、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底之间的锐角（管与胃底之间的锐角（HisHis角）角）胃肠激素胃肠激素高脂饮食高脂饮食药物药物腹（胃）内压腹（胃）内压一过性一过性LES松弛松弛LESP G
3、ERD 食管蠕动减弱食管蠕动减弱 唾液分泌减少唾液分泌减少2、食管清除作用下降、食管清除作用下降3、食管粘膜屏障功能下降、食管粘膜屏障功能下降 食管粘膜屏障：粘液、不动水层和表面食管粘膜屏障：粘液、不动水层和表面HCO3-、复层鳞状上皮以及粘膜下血供、复层鳞状上皮以及粘膜下血供 长期饮酒、吸烟、抑郁长期饮酒、吸烟、抑郁二二、反流物对食管粘膜的攻击作用、反流物对食管粘膜的攻击作用 食管抗反流作用下降食管抗反流作用下降 反流物的质和量、与粘膜接触时间和部位反流物的质和量、与粘膜接触时间和部位 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶 胆汁反流时，非结合型胆盐和胰酶胆汁反流时，非结合型胆盐和胰酶三、食管以外的组
4、织损害三、食管以外的组织损害 反流物刺激咽喉部黏膜引起咽喉炎、中耳炎反流物刺激咽喉部黏膜引起咽喉炎、中耳炎 反流物吸入气管和肺引起肺炎和哮喘反流物吸入气管和肺引起肺炎和哮喘病理（病理（RERE）复层鳞状上皮增生复层鳞状上皮增生 粘膜固有层乳头向上皮腔面延伸粘膜固有层乳头向上皮腔面延伸 固有层内中性粒细胞浸润固有层内中性粒细胞浸润 糜烂及溃疡糜烂及溃疡 出现出现Barrett食管食管临床表现临床表现一、食管症状一、食管症状1 1、典型症状、典型症状 烧心和反流烧心和反流 胸骨和剑突下烧灼感胸骨和剑突下烧灼感 餐后餐后1 1小时出现小时出现 平卧、弯腰或腹压增高时易发生平卧、弯腰或腹压增高时易发生
5、2 2、非典型症状、非典型症状 放射性胸痛放射性胸痛 间歇性吞咽困难间歇性吞咽困难 吞咽疼痛吞咽疼痛二、食管外症状二、食管外症状 咽喉炎咽喉炎 中耳炎中耳炎 慢性咳嗽慢性咳嗽 哮喘哮喘 癔球症癔球症三、并发症三、并发症1 1、上消化道出血：呕血和（或）黑便、贫血、上消化道出血：呕血和（或）黑便、贫血2 2、食管狭窄、食管狭窄3 3、BarrettBarrett食管食管 食管下段鳞状上皮被化生的拄状上皮所替代食管下段鳞状上皮被化生的拄状上皮所替代 腺癌发生率比正常人高腺癌发生率比正常人高30305050倍倍 食管腺癌主要癌前病变食管腺癌主要癌前病变Barrett食管食管实验室和其他检查实验室和其
6、他检查一一 、胃镜检查、胃镜检查确诊确诊RERE程度程度并发症并发症活检并鉴别活检并鉴别 RERE分级（洛杉矶分法）分级（洛杉矶分法）正常，食管粘膜没有破损正常，食管粘膜没有破损 A A级：一个或一个以上粘膜破损，长径级：一个或一个以上粘膜破损，长径5mm 5mm B B级：一个或一个以上粘膜破损，长径级：一个或一个以上粘膜破损，长径5mm,5mm,无融合性病变无融合性病变 C C级：粘膜破损有融合，级：粘膜破损有融合，75%75%的食管周径的食管周径 D D级：粘膜破损有融合，级：粘膜破损有融合，75%75%的食管周径的食管周径 连续连续2424小时食管小时食管pHpH监测监测 pHpH4
7、4的总百分时间、次数、持续的总百分时间、次数、持续5 5分钟以上反分钟以上反流次数、最长反流时间流次数、最长反流时间 检查前检查前3 3天停用抑酸药和促胃肠动力药天停用抑酸药和促胃肠动力药二、二、2424小时食管小时食管pHpH监测监测食管食管2424小时小时PHPH检测检测Bravo胶囊:48小时pH监测 敏感性不高敏感性不高 适用于不愿接受或不能耐受胃镜检查者适用于不愿接受或不能耐受胃镜检查者 排除食管癌等其他食管疾病排除食管癌等其他食管疾病 三、三、X X线钡餐透视线钡餐透视 滴滴0 01N1N的盐酸的盐酸1515分钟，若出现胸骨后烧灼感分钟，若出现胸骨后烧灼感或疼痛，提示食管炎或疼痛，
8、提示食管炎四、食管滴酸试验（四、食管滴酸试验（Bernstein试验）试验）正常正常LESLES静息压：静息压：若压力，导致反流若压力，导致反流五五 食管测压食管测压诊断诊断有反流症状有反流症状内镜下可能有内镜下可能有RERE的表现的表现食管过度酸反流的客观证据食管过度酸反流的客观证据 诊断诊断 典型的烧心和反酸症状典型的烧心和反酸症状GERDGERD初步临床诊断初步临床诊断 内镜检查发现有内镜检查发现有RERE并排除其他原因引起的食管并排除其他原因引起的食管病变病变GERDGERD诊断成立诊断成立诊断诊断 典型症状而内镜检查阴性者典型症状而内镜检查阴性者 24h24h食管食管pHpH检测，有
9、食管过度酸反流检测，有食管过度酸反流GERDGERD诊诊断成立断成立 用质子泵抑制剂（用质子泵抑制剂（PPIPPI）试验性治疗（奥美拉）试验性治疗（奥美拉唑唑20mg20mg，每日，每日2 2次，连服次，连服7 71414天）效果明显天）效果明显GERDGERD诊断成立诊断成立鉴别诊断鉴别诊断 其他原因的食管炎其他原因的食管炎 消化性溃疡消化性溃疡 各种原因的消化不良各种原因的消化不良 胆道疾患胆道疾患 贲门失迟缓症贲门失迟缓症 食管癌食管癌鉴别诊断鉴别诊断 心源性和非心源性胸痛心源性和非心源性胸痛 支气管哮喘支气管哮喘食管癌食管癌消化性溃疡消化性溃疡治疗治疗目的：控制症状目的：控制症状 治疗
10、食管炎治疗食管炎 减少复发减少复发 防治并发症防治并发症一般治疗一般治疗改变生活方式与饮食习惯改变生活方式与饮食习惯 抬高床头抬高床头1020cm 避免餐后平卧和睡前避免餐后平卧和睡前23小时内进食小时内进食 忌食辛辣食品，低脂饮食忌食辛辣食品，低脂饮食 戒烟忌酒戒烟忌酒避免使用降低避免使用降低LES压力的药压力的药药物治疗药物治疗1、促胃动力药、促胃动力药 多潘立酮（吗丁啉）多潘立酮（吗丁啉）10mg，每日，每日3次。次。增加增加LES压力，改善食管蠕动和促进胃排空压力，改善食管蠕动和促进胃排空 用于轻、中度患者用于轻、中度患者 疗程疗程812周周药物治疗药物治疗2、抑酸药、抑酸药 抑制胃酸
11、分泌，减少酸性反流物对食管粘膜抑制胃酸分泌，减少酸性反流物对食管粘膜损害损害 轻症，轻症，H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2RA）812周周 重重症症，质子泵抑制剂（，质子泵抑制剂（PPI）48周周 联合促胃动力药联合促胃动力药维持治疗维持治疗 有并发症者有并发症者 停药后很快复发且症状持续者停药后很快复发且症状持续者 首选首选PPI，其次，其次H2RA 剂量因人而异剂量因人而异 无无RE者，按需治疗者，按需治疗抗反流手术治疗抗反流手术治疗 胃底折叠术胃底折叠术 手术适指征：手术适指征：需要长期大剂量需要长期大剂量PPI维持者维持者 由反流引起的严重呼吸道疾病由反流引起的严重呼吸道疾病并发症的治疗并发症的治疗 1、食管狭窄、食管狭窄 a）严重瘢痕狭窄需手术治疗）严重瘢痕狭窄需手术治疗 b）内镜下食管扩张术）内镜下食管扩张术 C）术后）术后PPI维持维持并发症的治疗并发症的治疗2、Barrett食管食管 a）PPI治疗及长程维持治疗及长程维持 b）随访）随访 C）重度异型增生或早期食管癌者及时手术）重度异型增生或早期食管癌者及时手术
