1、糖尿病（糖尿病（DMDM）诊断）诊断 和围手术期处理和围手术期处理祝根飞2022-12-7参考资料1.BYRON J.HOOGWERF.Perioperative management of diabetes mellitus:How should we act on the limited evidence?Cleveland Clinic Journal of Mrdicine 73:S95-S99,2006.2.Mira Loh-Trivedi,David M Rothenberg.Perioperative Management of the Diabetic P,Jul 15,200
2、9.3.Nozari N,Nozari N.Clinical Guidelines for Perioperative Management of Diabetic Patients.Shiraz E-Medical Journal,Vol.12,No.1,January 2011.4.1999年WHO标准5.2010.11.20中国2型糖尿病防治指南6.2011.1.1美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准2022-12-7 一、糖尿病诊断分型一、糖尿病诊断分型 二、糖尿病人围手术期处理二、糖尿病人围手术期处理2022-12-7一、糖尿病诊断与分型一、糖尿病诊断与分型1.世界卫生组织（WHO
3、)1999年标准2.中国2型糖尿病防治指南（2010.11.20 苏州）3、美国糖尿病学会（ADA）2011年标准2022-12-7什么人容易得糖尿病高危人群高危人群 糖尿病家族史 年龄40岁以上 肥胖，特别是腰围或WHR增加者 缺少运动 多次妊娠及分娩，曾生产巨大胎儿 有妊娠糖尿病史 IGT及IFG者 有高血压、脂代谢紊乱或冠心病及其家族史2022-12-7一、糖尿病症状（典型：多饮、多尿和不明原因的体重下降）+三者之一1.任意时间 静脉BG11.1mmol/l2.空腹（至少8小时未进食热量）BG7.0mmol/l3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT），2hPG水平 11.1mmol/l二、无糖
4、尿病症状 另日重测BG 11.1mmol/l2022-12-7诊诊 断断2022-12-7分型分型一、临床阶段一、临床阶段2022-12-7（mmol/L）空腹OGTT 2小时正常血糖正常血糖6.16.17.87.8空腹血糖受损空腹血糖受损6.16.1 7.0 7.07.87.8糖耐量减退糖耐量减退7.07.07.87.8 11.1 11.1糖尿病糖尿病7.07.011.111.1二、病因分型二、病因分型 1 1型糖尿病：型糖尿病：免疫介导、特发性 2 2型糖尿病型糖尿病 其他特殊类型其他特殊类型(8(8种种)：B细胞功能遗传性缺陷、胰岛素作用遗传性缺陷.妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病二、糖尿病人围
5、手术期处理1、流行病学、流行病学2、糖尿病与外科、糖尿病与外科2、围手术期处理、围手术期处理2022-12-7流行病学流行病学（1）美国：8%为DM，其中25%(2%)直到出现并发症才去就诊；住院患者12-25%为DM。（2）中国 20岁以上DM为9.7%，糖尿病前期为15.5%，60.7%DM未被诊断；DM90%为2型，5%为1型，其他5%。2022-12-7糖尿病与外科糖尿病与外科一、相关率：15-20%外科病人为DM.糖尿病的一些并发症需要外科某些疾病或手术可能诱发糖尿病：急性心肌梗死、脑血管意外、严重外伤、大手术2022-12-72、麻醉和手术对糖尿病的影响、麻醉和手术对糖尿病的影响
6、大手术可使非糖尿病病人血糖增高 麻醉和手术可使原有代谢紊乱恶化 麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘状态的心、肾功能加重 手术复杂性增加 住院期延长、死亡率高2022-12-73、糖尿病对手术的影响、糖尿病对手术的影响(1)糖尿病增加误诊 糖尿病酮症酸中毒-腹痛、血WBC、N升高，易与急腹症混淆 老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗(2)糖尿病增加手术死亡率 手术死亡率是非糖尿病的1.5倍,尤其在老年、病程长、血糖控制不佳者 麻醉意外增加 组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合 免疫功能下降和感染（全身、局部）白细胞吞噬功能降低2022-12-7（3）微血管病变 肾脏病变肾
7、功能不全 神经病变胃瘫、尿潴留、低体温、低血压等（4）大血管病变 心血管病变心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血压、心性猝死等 脑血管病变暂时性脑缺血、脑梗死、脑出血等 周围血管病变动脉栓塞、深部静脉栓塞等（5）营养代谢失衡 应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗过多 手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源于糖原分解和糖异生。糖尿病患者缺乏糖原储备，易导致能量供给不足2022-12-7围手术期处理一、术前二、术中三、术后2022-12-7一、术前1、风险评估（1）心血管）心血管 糖尿病性心脏病的临床表现不典型，约1/3以上的以上的病人发生无
8、痛性心梗病人发生无痛性心梗沉默的冠心病沉默的冠心病 风险因素：脂质代谢异常、高血压 沉默的心肌病在无明显冠状血管病时发生充血性心力衰竭 可疑症状：自主神经病变（神经病变、低血压、胃瘫）2022-12-7（2）高血压 糖尿病患者高血压患病率为2040%伴高血压增加麻醉风险 增加发生术中和术后并发症风险 增加处理难度（3）肾病 糖尿病肾病发生率高：型约为35%50%，型约20%左右 增加麻醉风险 增加术中和术后并发症风险 增加处理难度 检查尿蛋白,肾功能肾功能2022-12-7（4）自主神经病变 自主病变涉及各系统 容易漏诊和误诊 可致猝死 增加麻醉风险 增加发生术中和术后并发症风险（5）感染 潜
9、在严重感染 术后容易发生感染 术前积极处理已知的感染（6）创伤不愈血糖控制制,营养不良者营养不良者,肥胖者肥胖者2022-12-72 2、饮食、饮食（1 1）总能量：）总能量：消瘦(BMI 晚餐前晚餐前 午餐前午餐前 每次调整每次调整1-4U1-4U二、术中二、术中（一）原口服降糖药不需变更者 不加葡萄糖也不用降糖药，术后监测血糖（二）需要用胰岛素者小型手术：当日术前短效胰岛素1/32/3剂量(皮下注射)中、大型手术：a.根据血糖情况：葡萄糖ivgtt，并静脉给短效胰岛素 b.血糖宜控制在711mmol/L，不宜14.0 mmol/L c.胰岛素泵（有条件可应用），仅给基础量，但需根据血糖监测
10、临时追加 d.术中血糖监测每2小时1次，鞍区手术、心脏直视手术、器官移植等每小时一次2022-12-7三、术后处理三、术后处理（一）小型手术（一）小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小时血糖811 mmol/L 调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素 注意病情变化和伤口情况1.有感染倾向者加用抗生素2022-12-7（二）中、大型手术（二）中、大型手术1监测指标监测指标 血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护 血糖控制（后述）2糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症
11、糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）2022-12-7全肠外营养（全肠外营养（TPNTPN）血糖控制在7-11mmol/L，按照4 g 糖 1 U 胰岛素 每34 小时监测血糖1 次，根据结果调整 葡萄糖输注速率为3.54.5g(kgd)，蛋白质0.8-1.2g/(kgd)，脂肪0.6-1.08/(kgd)，相当于70 kg病人每天摄人葡萄糖250-300g,蛋白质56-84g及脂肪42-76g。进食后：进食后：改为皮下注射胰岛素方法 初始用量为术前的一半，根据BG调整剂量(空腹空腹4 48mmol/L8mmol/L，空腹，空腹8 811mmol/
12、L11mmol/L)出院前：出院前：请内分泌科会诊出院后：出院后：自测血糖（四点/七点），定期内分泌科门诊2022-12-7附：低血糖附：低血糖一、定义：一、定义：非糖尿病者2.8mmol/L，糖尿病者3.9mmol/L；二、诱因及措施二、诱因及措施胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量。未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入。酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。低血糖反复发生者，应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目
13、标。低血糖反复发生者，应调整糖尿病的治疗方案或适当调高血糖控制目标。三、诊治流程三、诊治流程2022-12-72022-12-7 肠内营养乳剂（TPF-D）【商品名商品名】瑞代【包装包装】500ml/袋 (500ml/瓶 1000ml/袋）【成分成分】蛋白质蛋白质 17g 脂肪脂肪 16g 饱和脂肪酸饱和脂肪酸 2.5g 必需脂肪酸必需脂肪酸 9.5g 碳水化合物碳水化合物 60g 糖糖 17.5g 膳食纤维 7.5g 钠 315mg 钾 535mg 氯化物 320mg 钙 300mg 镁 100mg 磷 235mg 铁 5mg 锌 3.75mg 铜 0.5mg 锰 1mg 碘化物 50g 铬
14、 25g 钼 50g 氟化物 0.5mg 硒 18.75g 37.5g维生素A 0.3mg 维生素D3 1.75g 维生素E 3.75mg 维生素K1 25g 维生素B1 0.5mg 维生素B2 0.65mg 烟酰胺 4.5mg 维生素B6 0.6mg 维生素B12 1g 泛酸 1.75mg 生物素 50g 叶酸 50g 维生素C 22.5mg 胆碱 100mg渗透压 320mosm/L 能量 1890KJ（450kcal）能量来源:53%-碳水化合物 32%-脂肪 15%-蛋白质【适应症适应症】适用于糖尿病患者，可为有以下症状的糖尿病患者提供全部肠内营养：-咀嚼和吞咽障碍 -食道梗阻 -中风
15、后意识丧失 -恶病质，厌食或疾病康复期-糖尿病合并营养不良也可用于其他糖尿病患者补充营养。【用法用量】通过管饲或口服使用1.以本品作为唯一营养来源的患者：推荐剂量为按体重一日30ml/kg，平均剂量为一日平均剂量为一日2000ml（1800kcal）。2.以本品补营养的患者：根据患者需要使用，推荐剂量为一日推荐剂量为一日500ml（450kcal）。3.管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天的速度约为一小时20ml，以后逐日增加一小时20ml，最大滴速一小时125ml，通过重力或泵调整输注速度2022-12-7附：糖尿病急性并发症附：糖尿病急性并发症一、糖尿病酮症酸中毒一、糖尿病酮症酸中毒1.定义
16、定义:于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征2.诱因诱因:急性感染、胰岛素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。3.表现表现:高血糖、高血酮和代谢性酸中毒;多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；4.诊断诊断:对昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，要想到DKA 的可能性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高(16.733.3mmol/L)，血pH 和/或二氧化碳结合力降低，无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。5.治疗：治疗：内分泌科会诊、胰岛素、补液、纠正电解质紊乱和酸中毒、去除诱因2022-
17、12-7二、高渗性高血糖状态二、高渗性高血糖状态1.特征：特征：严重高血糖而无明显酮症酸中毒，血浆渗透压显著升高、失水和意识障碍。2.诊断诊断：血糖33.3mmol/L；有效血浆渗透压320mOsm/L；血清碳酸氢根15mmol/L，或动脉血pH7.30；尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。3.治疗治疗:同前2022-12-7三、乳酸性酸中毒三、乳酸性酸中毒 体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸高乳酸血症血症，进一步出现血血pH降低降低。发生率较低，但死亡率很高。发生率较低，但死亡率很高。伴有肝、肾功能不全，慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍。苯乙双胍。临床表现临床表现：疲乏无力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深大，嗜睡等。大多数有服用双胍类药物史。实验室检查实验室检查：明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。治疗同前，必要时透析治疗透析治疗。2022-12-72022-12-7
