1、病例讨论：病例讨论：胰头占位两例胰头占位两例刘某某，女刘某某，女/60y主诉：主诉：上腹不适上腹不适2个月，皮肤黄染个月，皮肤黄染1个月个月 病例一病例一v现病史：现病史：v两个月前，无明显诱因出现中上腹不适，渐加重两个月前，无明显诱因出现中上腹不适，渐加重，伴后背部持续疼痛。于当地医院就诊。，伴后背部持续疼痛。于当地医院就诊。v外院检查（外院检查（7.20）：）：v 血常规血常规:（-）v 生化生化:ALT 778U/L,AST 2108U/L,GGT 334U/L,ALP 183U/L,TBil 30.6mol/L,DBil 18.3mol/L.v腹部腹部CT：胰周少许渗出改变，胰腺炎可能
2、：胰周少许渗出改变，胰腺炎可能v外院诊断：考虑外院诊断：考虑“急性胰腺炎急性胰腺炎”，对症治疗好转后出，对症治疗好转后出院院 病例一病例一v现病史：现病史：v 一个月前出现尿色加深，呈酱油色，大便呈陶一个月前出现尿色加深，呈酱油色，大便呈陶土色，皮土色，皮v肤巩膜黄染，伴皮肤瘙痒。于我院就诊。肤巩膜黄染，伴皮肤瘙痒。于我院就诊。v 发病以来，体重下降发病以来，体重下降7kg。v既往史、个人史既往史、个人史:v无特殊无特殊v家族史：家族史：v父亲，胰头癌；母亲，乳腺癌；一兄弟患，父亲，胰头癌；母亲，乳腺癌；一兄弟患，IgG4相关性疾病相关性疾病v查体：查体：v全身皮肤、巩膜黄染，双侧甲状腺全身皮
3、肤、巩膜黄染，双侧甲状腺III度肿大，余度肿大，余未见明显异常。未见明显异常。病例一病例一我院门诊我院门诊实验室检查（实验室检查（8.10）：）：生化生化:TBil 60.6mol/L,DBil 50.3mol/L.CA19-9 65.7U/ml ；IgG4 1680mg/L 影像学检查（影像学检查（8.109.13）：）：MRCP示：胰头区见类圆形肿物影，约示：胰头区见类圆形肿物影，约2.7cm2.4cm，远端胰管有扩张，胆总管下段受，远端胰管有扩张，胆总管下段受累，腹膜后多发小淋巴结。累，腹膜后多发小淋巴结。超声内镜：胰头和胆管下段均未见明确异常回声占超声内镜：胰头和胆管下段均未见明确异常
4、回声占位。位。腹部超声：胰头区似见低回声，大小腹部超声：胰头区似见低回声，大小3.2cm1.7cm。病例一病例一v外院外院CT（7.20）v胰周渗出胰周渗出v胆管、胰管无扩胆管、胰管无扩张张v我院我院MR（8.10）v胰头类圆形占位胰头类圆形占位v胆总管下段呈鼠尾胆总管下段呈鼠尾样改变样改变v胰、胆管扩张胰、胆管扩张v胆囊增大胆囊增大 病例一病例一 病例一病例一入入 院院 诊诊 断断诊诊 治治 方方 案案 胰腺癌？胰腺癌？IgG4相关性胰腺炎？相关性胰腺炎？梗阻性黄疸梗阻性黄疸 胰头占位性质待查胰头占位性质待查 腹膜后多发肿大淋巴腹膜后多发肿大淋巴结结 胰腺癌转移？胰腺癌转移？炎性增生？炎性增
5、生？明确占位性质后，决定下一明确占位性质后，决定下一步治疗方案步治疗方案 慢性胰腺炎急性发慢性胰腺炎急性发作？作？病例一病例一入院检查（入院检查（09.20-10.05）：）：生化：生化：AST 204U/L,ALT 191U/L,GGT 542U/L,ALP 687U/L,TBil 73.1mol/L,DBil 61.3mol/L,AMY 94U/L,LIP 210U/L；肿瘤标志物（肿瘤标志物（）：）：CA19-9 22.4U/ml,CEA 2.30ng/ml；抗核抗体谱抗核抗体谱3项：项：ANA(+)S1:80；自身免疫性肝炎相关自身抗体谱自身免疫性肝炎相关自身抗体谱(5项项):ANA(
6、+)S1:80,余（余（-）；）；病例一病例一ERCP（9.20）胆总管腺内段线样狭窄，上段胆管扩张，置入塑料支架减黄。EUS-FNA（9.20）胰头回声不均，未见明确异常回声占位胰头回声不均，未见明确异常回声占位穿刺涂片：未见恶性肿瘤细胞。免疫组化：穿刺涂片：未见恶性肿瘤细胞。免疫组化：IgG（-）,IgG4（-）狭窄胆道狭窄胆道置入支架置入支架 病例一病例一回声减低回声减低胰管扩张胰管扩张v超声提示（超声提示（10.11）：v胰腺形态不胰腺形态不规则，回声减低、欠规则，回声减低、欠均，胆总管增宽、胰均，胆总管增宽、胰管扩张，考虑胰腺炎管扩张，考虑胰腺炎性改变。性改变。病例一病例一动动 脉脉
7、 期期vCT提示（提示（10.11）：v 胰头等密度肿胀，边缘毛糙，胰管全程不规则胰头等密度肿胀，边缘毛糙，胰管全程不规则扩张。胰腺及胰周病变可符合扩张。胰腺及胰周病变可符合 IgG4 相关硬化疾相关硬化疾病。病。动动 脉脉 期期 病例一病例一 v三维重建（三维重建（10.11）：）：v脾静脉全程受累，脾静脉全程受累，管腔管腔v不规则狭窄不规则狭窄 病例一病例一vPET-CT（10.08）：）：v 胰头代谢异常增高肿物，平均胰头代谢异常增高肿物，平均SUV 4.8，最高最高8.2，v 考虑胰腺癌可能性大，伴胰体尾部炎性改变。考虑胰腺癌可能性大，伴胰体尾部炎性改变。病例一病例一 病例一病例一PE
8、T-CTCTEUSBloodMRMDT考虑诊断考虑诊断胰头占位、梗阻性黄疸胰头占位、梗阻性黄疸诊断明确，诊断明确，不除外恶性不除外恶性可能，具备手术指征可能，具备手术指征诊治方案诊治方案与病人及家属充分沟通，交待病情后，同意手术。病例一病例一v 手术探查手术探查v术中术中v胰头颈部触及直径胰头颈部触及直径3cm肿物，质硬，与周围组织肿物，质硬，与周围组织密切粘连，远端密切粘连，远端v胰腺质地较韧，遂行胰腺质地较韧，遂行whipple术。术。v术中冰冻：术中冰冻：v胰腺断端：（胰腺切缘）胰腺组织，未见特殊胰腺断端：（胰腺切缘）胰腺组织，未见特殊。病例一病例一v术后病理术后病理v镜下：大量炎性细胞
9、浸润，小叶镜下：大量炎性细胞浸润，小叶腺泡部分萎缩，间质广泛纤维化腺泡部分萎缩，间质广泛纤维化；淋巴结呈慢性炎；慢性胆囊炎；淋巴结呈慢性炎；慢性胆囊炎。v免疫组化：免疫组化：CD138（+）、）、CD38（+）、）、IgG（+）、）、IgG4（-）v病理诊断：病理诊断：v 慢性胰腺炎，考虑为自身免疫慢性胰腺炎，考虑为自身免疫性胰腺炎（性胰腺炎（2型）型）病例一病例一IgG4CA199入院前168065.7术前86022.2IgG4IgG4和和CA199CA199变化变化Van等报道，当以等报道，当以IgG41000 mg/L且且CA19972U/ml作为界值，鉴作为界值，鉴别自身免疫性胰腺炎与
10、胰腺癌的灵敏度别自身免疫性胰腺炎与胰腺癌的灵敏度94%，特异度，特异度100%。该研究。该研究被被2016年年NCCN胰腺癌指南引用。胰腺癌指南引用。1.van Heerde MJ,et al.Dig Dis Sci.2014;59:1322-1329.AIP n=33PC n=53OPD n=145 文献复习文献复习 病例二病例二王某某，男王某某，男/59y主诉：主诉：餐后中上腹痛餐后中上腹痛1年余，加重年余，加重3月月v现病史现病史v患者过去一年间因饱餐、饮酒、油腻饮患者过去一年间因饱餐、饮酒、油腻饮食后多次出现中上腹胀痛，伴左侧腰部放射痛，食后多次出现中上腹胀痛，伴左侧腰部放射痛，1-2
11、天可缓解，未诊治。三个月前腹痛加重不能缓解天可缓解，未诊治。三个月前腹痛加重不能缓解，当地医院按，当地医院按“胰腺炎胰腺炎”治疗后好转。本次患者治疗后好转。本次患者因再次腹痛，于我院就诊。因再次腹痛，于我院就诊。v 患者近患者近3月体重下降约月体重下降约15kg。病例二病例二v既往史：既往史：v型糖尿病型糖尿病3年年v个人史：个人史：v 吸烟吸烟30余年，余年，1包包/日；饮酒日；饮酒30余年，每两天半斤白酒余年，每两天半斤白酒v家族史：家族史：v父母、哥哥均有糖尿病父母、哥哥均有糖尿病v查体：查体：v全身皮肤、巩膜无黄染，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛全身皮肤、巩膜无黄染，腹软，中上腹轻压痛，
12、无反跳痛、肌紧、肌紧v张，无其他明显异常。张，无其他明显异常。病例二病例二v辅助检查：辅助检查：v外院检查（外院检查（2016.07）：）：v血生化：脂肪酶血生化：脂肪酶1082U/L，淀粉酶，淀粉酶143U/LvCT、MRI提示：胰腺形态饱满，周围脂肪间隙模糊提示：胰腺形态饱满，周围脂肪间隙模糊，胰头囊肿，考虑胰腺炎。，胰头囊肿，考虑胰腺炎。v我院检查（我院检查（2016.10）：）：vEUS检查：胰头钩突部低回声，胰腺回声不均匀，检查：胰头钩突部低回声，胰腺回声不均匀，慢性胰腺炎不除外。慢性胰腺炎不除外。v胰腺增强胰腺增强MRI：胰腺钩突部饱满并异常信号，占位性：胰腺钩突部饱满并异常信号，
13、占位性病变可能，胰腺病变可能，胰腺Ca 不除外；胰头周围、腹膜后多发不除外；胰头周围、腹膜后多发淋巴结。淋巴结。vMRCP：胰体尾部胰管略增宽：胰体尾部胰管略增宽vPET-CT未见异常未见异常 病例二病例二v我院我院MRCPv胆囊饱满，肝内外胆胆囊饱满，肝内外胆管无扩张，胰体尾部管无扩张，胰体尾部胰管略增宽胰管略增宽v我院超声内镜我院超声内镜v胰头钩突部低回声胰头钩突部低回声,大小大小约约1cm；v胰腺回声不均匀；胰腺回声不均匀；v慢性胰腺炎不除外慢性胰腺炎不除外 病例二病例二 病例二病例二入入 院院 诊诊 断断诊诊 治治 方方 案案p慢性肿块型胰腺炎可能性大p胰腺癌？胰头占位性质待查胰头占位
14、性质待查明确占位性质后，决明确占位性质后，决定下一步治疗方案定下一步治疗方案 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 2型糖尿病型糖尿病 肝、肾多发囊肿肝、肾多发囊肿 病例二病例二入院检查入院检查实验室检查：实验室检查：粪便潜血：（粪便潜血：（+）生化指标：（生化指标：（）。）。肿瘤标记物：（肿瘤标记物：（）。）。CA19-9 小于小于0.600U/ml,CEA 3.56ng/ml,CA125 6.4U/ml。血清血清IgG亚类测定亚类测定(4项项):（）病例二病例二CT：胰腺钩突占位，动脉期胰腺钩突占位，动脉期呈不均匀低强化，约呈不均匀低强化，约2.7cm 1.9cm，恶，恶性可能大。性可能大。病变以远胰管扩
15、张。胆病变以远胰管扩张。胆总管下段受累。总管下段受累。病例二病例二腹部超声腹部超声:胰头区见一低回声，胰头区见一低回声，大小大小3.92.1cm，边界模糊，形态不规边界模糊，形态不规则；则；肝内外胆管扩张，胆肝内外胆管扩张，胆囊增大，主胰管扩张。囊增大，主胰管扩张。病例二病例二 我院我院CTCT检查（检查（11.0211.02）三维重建：三维重建：病变邻近肠系膜上动脉及肠系膜上静脉，管腔未见病变邻近肠系膜上动脉及肠系膜上静脉，管腔未见明显异常，腹膜后多发小淋巴结。明显异常，腹膜后多发小淋巴结。病例二病例二EUS-FNA：胰头近钩突可见一低回胰头近钩突可见一低回声占位，大小约声占位，大小约2.5
16、cm，边界不清楚，边界不清楚，回声不均匀回声不均匀穿刺涂片：凝血中见少穿刺涂片：凝血中见少数异型导管上皮细胞，数异型导管上皮细胞，可疑导管腺癌。可疑导管腺癌。病例二病例二v目前诊断（目前诊断（11.0111.01）胰头占位：胰头占位：胰腺导管腺癌不除外胰腺导管腺癌不除外慢性胰腺炎慢性胰腺炎2型糖尿病型糖尿病肝内多发囊肿肝内多发囊肿双肾多发囊肿双肾多发囊肿与患者及家属充分沟通、交待病情，手术治疗与患者及家属充分沟通、交待病情，手术治疗 病例二病例二 剖腹探查剖腹探查+胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 术中所见：术中所见：右上腹粘连严重；胆囊水肿约右上腹粘连严重；胆囊水肿约155cm，与周，与周围
17、粘连严重，逆行切除胆囊。探查发现胰头钩围粘连严重，逆行切除胆囊。探查发现胰头钩突部突部44cm肿物，边界不清。行胰十二指肠肿物，边界不清。行胰十二指肠切除术。切除术。术中粘连严重，倾向于慢性炎症术中粘连严重，倾向于慢性炎症 病例二病例二v术后病理术后病理v胰腺中胰腺中-低分化腺癌，低分化腺癌，侵犯周围脂肪组织，侵侵犯周围脂肪组织，侵及胆总管壁肌层，未侵及胆总管壁肌层，未侵及十二指肠，腹膜后切及十二指肠，腹膜后切缘未见特殊缘未见特殊v胆总管断端、胃、小肠胆总管断端、胃、小肠及胰腺断端未见癌；淋及胰腺断端未见癌；淋巴结未见转移癌；慢性巴结未见转移癌；慢性胆囊炎胆囊炎 病例二病例二 胰头占位鉴别诊断要点胰头占位鉴别诊断要点 讨讨 论论胰腺癌胰头肿块型慢性胰腺炎局灶性自身免疫性胰腺炎Thanks
