1、主要内容主要内容病史介绍病史介绍护理要点护理要点相关知识回顾相关知识回顾护理诊断措施护理诊断措施治疗进展治疗进展病例选择病例选择姓名：姓名：年龄：年龄：67岁岁性别：男性别：男床号：床号：21床床诊断：腰椎管狭窄诊断：腰椎管狭窄病史介绍病史介绍 患者因腰痛、活动受限伴左下肢放射痛，左足小腿麻患者因腰痛、活动受限伴左下肢放射痛，左足小腿麻木感木感20天入院，于天入院，于2013年年8月月31日拟日拟“腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症”收收住，住，18住年前曾因腰椎间盘突出症行腰后路椎板开窗髓核住年前曾因腰椎间盘突出症行腰后路椎板开窗髓核摘除术，有高血压病史，无药物过敏史摘除术，有高血压病史，无药物过敏史
2、 护理体检：护理体检：T36.5T36.5，P74P74次次/分，分，R19R19次次/分，分，Bp177/97Bp177/97 mmHgmmHg，步入病房，自由体位。腰椎步入病房，自由体位。腰椎4、5棘突压痛（棘突压痛（+），），腰椎活动受限。左大腿周径较健侧减小，双下肢肌力正常，腰椎活动受限。左大腿周径较健侧减小，双下肢肌力正常，左足及小腿外侧浅感觉减弱，左侧直腿抬高试验左足及小腿外侧浅感觉减弱，左侧直腿抬高试验60，左，左侧加强试验（侧加强试验（+），右侧直腿抬高试验），右侧直腿抬高试验70，右侧加强试验，右侧加强试验（-），左跟腱反射减弱），左跟腱反射减弱病史介绍病史介绍 入院后医嘱予
3、以完善术前检查，于入院后医嘱予以完善术前检查，于20132013年年9 9月月3 3日在气管日在气管插管全麻下行插管全麻下行“腰椎管狭窄腰后路椎板切除减压腰椎管狭窄腰后路椎板切除减压+钉棒内钉棒内固定术固定术”，手术过程顺利，硬膜囊撕裂予以修补。术后安，手术过程顺利，硬膜囊撕裂予以修补。术后安返病房，切口留置引流管一根，术中予以保留导尿。遵医返病房，切口留置引流管一根，术中予以保留导尿。遵医嘱予心电监护，吸氧，抗炎消肿补液治疗。嘱予心电监护，吸氧，抗炎消肿补液治疗。9 9月月4 4日尿管拔日尿管拔除，小便自解，术后患者切口引流量较多，考虑脑脊液漏，除，小便自解，术后患者切口引流量较多，考虑脑脊
4、液漏，指导其头低脚高位，指导其头低脚高位，9 9月月6 6日拔除切口引流管，伤口敷料有日拔除切口引流管，伤口敷料有较多渗液。嘱其俯卧位，切口处盐袋压迫。现患者伤口外较多渗液。嘱其俯卧位，切口处盐袋压迫。现患者伤口外敷料干燥。饮食、睡眠、排泄均正常，心理状态稳定。敷料干燥。饮食、睡眠、排泄均正常，心理状态稳定。病情观察要点病情观察要点1、生命体征及神志的观察；、生命体征及神志的观察；2、观察切口引流及尿液的量、颜色、性状；、观察切口引流及尿液的量、颜色、性状；3、观察双下肢感觉、活动情况；、观察双下肢感觉、活动情况；4、观察下肢有无肿胀、末梢血运情况；、观察下肢有无肿胀、末梢血运情况；5、皮肤情
5、况；、皮肤情况；6、疼痛的观察；、疼痛的观察；7、心理状态及合作程度。、心理状态及合作程度。相关知识回顾相关知识回顾1、腰椎管狭窄定义、腰椎管狭窄定义2、病因、病因3、临床表现、临床表现4、治疗护理、治疗护理5、脑脊液漏临床表现、脑脊液漏临床表现6、脑脊液漏诊断护理、脑脊液漏诊断护理腰椎管狭窄定义腰椎管狭窄定义 腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症是指各种原因是指各种原因引起的骨质增生或纤维组织引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚，导致椎管或神经增生肥厚，导致椎管或神经管的内径较正常狭窄，刺激管的内径较正常狭窄，刺激或压迫由此通过的脊神经根或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列或马尾神经而引起的一系
6、列临床症状。临床上以腰临床症状。临床上以腰4、腰腰5发病率最高，多见于发病率最高，多见于40岁以上的人群。岁以上的人群。腰椎管狭窄病因腰椎管狭窄病因腰椎管狭窄的常见病因有以下几类：腰椎管狭窄的常见病因有以下几类：发育性腰椎管狭窄发育性腰椎管狭窄：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。：这种椎管狭窄是由先天性发育异常所致。退变性腰椎管狭窄退变性腰椎管狭窄：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。：主要是由于脊柱发生退行性病变所引起。脊柱滑脱性腰椎管狭窄脊柱滑脱性腰椎管狭窄：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎：由于腰椎峡部不连或退变而发生脊椎滑脱时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，滑脱
7、时，因上下椎管前后移位，使椎管进一步变窄，同时脊椎滑脱，可促进退行性变，更加重椎管狭窄。可促进退行性变，更加重椎管狭窄。外伤性椎管狭窄外伤性椎管狭窄：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨：脊柱受外伤时，特别是外伤较重引起脊柱骨折或脱位时常引起椎管狭窄。折或脱位时常引起椎管狭窄。医源性椎管狭窄医源性椎管狭窄：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术：除因为手术操作失误外，多由于脊柱融合术后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减后引起棘间韧带和黄韧带肥厚或植骨部椎板增厚，尤其是后路椎板减压后再于局部行植骨融合术，其结果使椎管变窄压迫马尾或神经根，压后再于局部行植骨融合术，其结果
8、使椎管变窄压迫马尾或神经根，引起腰椎管狭窄症。引起腰椎管狭窄症。腰椎部的各种炎症腰椎部的各种炎症：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管：包括特异性或非特异性炎症，椎管内或管壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧壁上的新生物等均可引起椎管狭窄。各种畸形如老年性驼背、脊柱侧弯、强直性脊柱炎、均可引起椎管狭窄症。弯、强直性脊柱炎、均可引起椎管狭窄症。临床表现腰背痛腰背痛 60%以上的患者伴有腰背痛，以上的患者伴有腰背痛，可有腰可有腰背痛、腰骶部痛和下肢痛，下肢痛为单侧背痛、腰骶部痛和下肢痛，下肢痛为单侧或双侧，多在站立、过伸或行走时加重或双侧，多在站立、过伸或行走时加重临床表现
9、间歇性跛行间歇性跛行 这是最具有特点的症状，行走数十这是最具有特点的症状，行走数十米或百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚米或百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚至麻木、步态失稳，难以继续行走。坐或至麻木、步态失稳，难以继续行走。坐或下蹲休息后症状可缓解或消失，但继续行下蹲休息后症状可缓解或消失，但继续行走后又可重复上述表现。走后又可重复上述表现。临床表现临床表现马尾神经综合征马尾神经综合征 当狭窄严重压迫马尾当狭窄严重压迫马尾神经时，表现为会阴部神经时，表现为会阴部麻木、刺痛，大小便功麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍等，严能和性功能障碍等，严重影响生活质量，需要重影响生活质量，需要及早手术治疗。及
10、早手术治疗。体征体征：体征轻于症状：体征轻于症状 1、腰部后伸受限及压痛：病人常取腰部前、腰部后伸受限及压痛：病人常取腰部前屈位。腰椎生理前凸减少或消失，下腰椎屈位。腰椎生理前凸减少或消失，下腰椎棘突旁有压痛。棘突旁有压痛。2、感觉、运动和反射改变：常为多条神经、感觉、运动和反射改变：常为多条神经根轻微受压引起，故体征不典型，常轻于根轻微受压引起，故体征不典型，常轻于症状，少数病人无明显体征。症状，少数病人无明显体征。辅助检查辅助检查 1、X线片检查线片检查 腰部腰部X线摄片可显示椎体后缘增生、增大线摄片可显示椎体后缘增生、增大且向椎管中线偏移的关节突关节、下关节突间距变小及椎且向椎管中线偏移
11、的关节突关节、下关节突间距变小及椎板间隙狭窄等骨性结构退变后的表现。但板间隙狭窄等骨性结构退变后的表现。但X线不易定位。线不易定位。2、CT检查检查 可显示中央椎管、侧隐窝狭窄可显示中央椎管、侧隐窝狭窄,黄韧带肥厚黄韧带肥厚和腰椎间盘突出等征象。和腰椎间盘突出等征象。3、椎管造影有较高的诊断价值，当脊柱前后径小于或、椎管造影有较高的诊断价值，当脊柱前后径小于或等于等于8毫米时即可诊断为腰椎椎管狭窄症，但有一定的不毫米时即可诊断为腰椎椎管狭窄症，但有一定的不良反应。良反应。4.MRI检查检查 用以判断腰椎病变。其影像显示的组织结构用以判断腰椎病变。其影像显示的组织结构清晰度和组织结构间的关系比清
12、晰度和组织结构间的关系比CT扫描和椎管造影效果好，扫描和椎管造影效果好，且对人体无害，已有代替椎管造影的趋势，是目前常用的且对人体无害，已有代替椎管造影的趋势，是目前常用的诊断方法。诊断方法。诊断 1、三大症状：间歇性跛行，主观症状重而客观体征相对、三大症状：间歇性跛行，主观症状重而客观体征相对少，腰背部疼痛活动受限；少，腰背部疼痛活动受限；2、影像显示骨性或纤维结构的相对狭小，压迫硬膜囊和、影像显示骨性或纤维结构的相对狭小，压迫硬膜囊和神经根神经根 做出诊断。做出诊断。治疗治疗手术治疗手术治疗保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗 用于早期狭窄尚未形成持续压迫者用于早期狭窄尚未形成持续压迫者 卧床
13、休息卧床休息 骨盆牵引骨盆牵引 理疗理疗 按摩按摩 腰围保护腰围保护 适当的抗炎药物等适当的抗炎药物等手术治疗手术治疗 如果保守治疗如果保守治疗3个月无效，自觉症状明个月无效，自觉症状明显且持续性加重，影响正常生活和工作；显且持续性加重，影响正常生活和工作；或出现明显的神经根痛和明确的神经功能或出现明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害；以及损害，尤其是严重的马尾神经损害；以及进行性加重的腰椎滑脱、侧弯伴随相应的进行性加重的腰椎滑脱、侧弯伴随相应的临床症状出现，则需要进行手术治疗。临床症状出现，则需要进行手术治疗。并发症并发症 术后感染术后感染 脑脑脊脊液漏液漏 神神经损
14、伤经损伤 其他其他：下肢深静脉血栓、坠积性肺下肢深静脉血栓、坠积性肺 炎、炎、压压疮、泌尿系感染等并发症疮、泌尿系感染等并发症34121术前护理2术后护理3康复锻炼计划4健康教育围手术期护理围手术期护理术前护理术前护理1.心理护理心理护理 根据患者不同社会背景、心理状态，讲明手术目根据患者不同社会背景、心理状态，讲明手术目的及术前术后注意事项。注重给予情感支持和心理安慰，的及术前术后注意事项。注重给予情感支持和心理安慰，以减轻患者心理负担，消除其紧张情绪。以减轻患者心理负担，消除其紧张情绪。2.术前适应性训术前适应性训 训练病人床上大小便，建立床上排便的习惯。训练病人床上大小便，建立床上排便的
15、习惯。教会病人直腿抬高及腰背肌锻炼的方法，做好辅助检查及教会病人直腿抬高及腰背肌锻炼的方法，做好辅助检查及备皮皮试等。备皮皮试等。3.呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼 因手术需要采用俯卧位，对患者正常呼吸产因手术需要采用俯卧位，对患者正常呼吸产生较大影响，故患者入院后应进行呼吸训练，常见的方法生较大影响，故患者入院后应进行呼吸训练，常见的方法有吹气球以及扩胸运动等。有吹气球以及扩胸运动等。4.其他准备其他准备 患者准备除做好骨科术前常规准备外，还需控制患者准备除做好骨科术前常规准备外，还需控制原有的其他内科疾病，把疾患控制在可耐受手术范围。原有的其他内科疾病，把疾患控制在可耐受手术范围。术后护理术后护
16、理1.生命体征的监测生命体征的监测 术后须加强生命体征观察，持续监测心率、术后须加强生命体征观察，持续监测心率、血压、血氧饱和度及呼吸变化。密切观察患者的意识、尿血压、血氧饱和度及呼吸变化。密切观察患者的意识、尿量情况等。量情况等。2.脊髓神经功能的观察脊髓神经功能的观察 密切观察双下肢的肌力，感觉及活动密切观察双下肢的肌力，感觉及活动功能、括约肌功能。功能、括约肌功能。3.切口引流管的护理切口引流管的护理 保持负压球处于负压状态。翻身时避免保持负压球处于负压状态。翻身时避免牵拉使引流管滑出、扭曲或成角。观察记录引流液的量、牵拉使引流管滑出、扭曲或成角。观察记录引流液的量、颜色、性状。颜色、性
17、状。4.体位护理体位护理 术后将患者平移至病床，先头转向一侧平卧术后将患者平移至病床，先头转向一侧平卧6小小时，以减轻麻醉反应及达到压迫止血的目的。每时，以减轻麻醉反应及达到压迫止血的目的。每2小时更小时更换体位换体位1次，可以左右侧卧位。次，可以左右侧卧位。5.疼痛护理疼痛护理 观察疼痛情况，按时给止痛剂，按需加量，并予观察疼痛情况，按时给止痛剂，按需加量，并予以心理护理，分散其注意力以心理护理，分散其注意力6.功能锻炼功能锻炼康复锻炼计划康复锻炼计划一）：术后麻醉过后开始一）：术后麻醉过后开始足踝泵运动足踝泵运动：方法：患者平卧，先让足部尽量的跖屈，保持方法：患者平卧，先让足部尽量的跖屈，
18、保持510秒后慢慢放松，再逐步背伸，每日秒后慢慢放松，再逐步背伸，每日3次，每次，每次次10-20次，之后逐步增加。以患者耐受为宜。次，之后逐步增加。以患者耐受为宜。股四头肌静力收缩股四头肌静力收缩：方法：膝下压，大腿前侧肌肉绷紧隆起，方法：膝下压，大腿前侧肌肉绷紧隆起，持续五秒，放松，每日持续五秒，放松，每日3次次/日，日，10-15下下/次，次，以患者能耐受为宜。以患者能耐受为宜。直腿抬高运动 方法：患者取仰卧位，膝关节伸直，足背方法：患者取仰卧位，膝关节伸直，足背背伸，直腿上举，先单腿后双腿，抬腿幅度适背伸，直腿上举，先单腿后双腿，抬腿幅度适当并保持当并保持5s，将腿缓慢放下。可从，将腿
19、缓慢放下。可从40开始，开始，逐渐增大，直到抬高逐渐增大，直到抬高70为止，每日练习为止，每日练习2-3次，每次次，每次510回。以后循序渐进增加。开始训回。以后循序渐进增加。开始训练时，抬腿次数不能太多，以免因神经根水肿练时，抬腿次数不能太多，以免因神经根水肿而加重疼痛而加重疼痛。循序渐进进行。循序渐进进行。（二）、术后第一天（二）、术后第一天（三）、术后（三）、术后12周周1、五点支撑法练习五点支撑法练习：患者平卧于硬板床上仰卧，用头部，双肘及患者平卧于硬板床上仰卧，用头部，双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸。尽量保持双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸。尽量保持510s后慢慢躺平。每日后
20、慢慢躺平。每日3次，每次次，每次10到到20回回。四、四、术后术后34周周2、三点支撑法练习三点支撑法练习 双臂至于胸前，双臂至于胸前，用头与双足底三点支撑，用用头与双足底三点支撑，用力收缩背伸肌，每日至少进行力收缩背伸肌，每日至少进行30次。次。五、五、术后术后56周周3、飞燕式练习法飞燕式练习法 俯卧床上。双臂放于身体两侧，双腿伸直俯卧床上。双臂放于身体两侧，双腿伸直然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，肘和膝然后将头、上肢和下肢用力向上抬起，肘和膝关节伸直，如飞燕状。关节伸直，如飞燕状。这种运动的幅度及次这种运动的幅度及次数应逐渐增加，以无疲劳和疼痛感为度。要循数应逐渐增加，以无疲劳和疼痛感
21、为度。要循序渐进，不过度负重及不适当的反复用力，以序渐进，不过度负重及不适当的反复用力，以免造成螺钉疲劳断裂免造成螺钉疲劳断裂（六六）、术后术后78周周视恢复情况可视恢复情况可下地活动下地活动。下地前先佩戴腰围或支下地前先佩戴腰围或支具，扶患者缓慢具，扶患者缓慢坐坐起起510min，无不适后再站，无不适后再站起练习站立及步，行走时起练习站立及步，行走时应挺胸，时间不宜过长。应挺胸，时间不宜过长。避免重体力劳避免重体力劳动动，如出现，如出现持续性胸腰背痛、神经症持续性胸腰背痛、神经症状等异常情况，应及时来状等异常情况，应及时来医院复诊医院复诊。健康教育 1、平时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活
22、习惯。、平时要多注意合理的劳动姿势与良好的生活习惯。搬抬重物时，髋膝弯曲下蹲，腰背伸直，重物紧压身体后，搬抬重物时，髋膝弯曲下蹲，腰背伸直，重物紧压身体后，方能用力起立和迈步。当在背或扛重物时，胸稍前弯，髋方能用力起立和迈步。当在背或扛重物时，胸稍前弯，髋膝稍屈，迈步稳，步子不宜大。睡觉时时，头颈部要自然膝稍屈，迈步稳，步子不宜大。睡觉时时，头颈部要自然中立位，双髋双膝稍屈，并避免机体受风着凉受潮。中立位，双髋双膝稍屈，并避免机体受风着凉受潮。2、坐立、或伏案工作不要太久，应该避免因长期保、坐立、或伏案工作不要太久，应该避免因长期保持一种姿势所带来的软组织疲劳，剧烈运动前，注意准备持一种姿势所
23、带来的软组织疲劳，剧烈运动前，注意准备活动及保护。活动及保护。3、对于使用腰部劳动强度大的职业，要配戴有保护、对于使用腰部劳动强度大的职业，要配戴有保护作用的宽腰带。预防椎管狭窄首先要有良好的生活习惯，作用的宽腰带。预防椎管狭窄首先要有良好的生活习惯，比如不宜坐位或低头过久等等。要从日常的生活习惯开始，比如不宜坐位或低头过久等等。要从日常的生活习惯开始，养成良好的姿势。养成良好的姿势。4、避免体重过重。、避免体重过重。合适的起床方式 起床时，先取侧卧位，双下肢屈曲双下肢缓慢放起床时，先取侧卧位，双下肢屈曲双下肢缓慢放离床面，双上肢交叉支撑起上半身，直至坐位离床面，双上肢交叉支撑起上半身，直至坐
24、位。搬抬重物时，应先下蹲，将身体向前靠，搬抬重物时，应先下蹲，将身体向前靠，使重力分担在腿部肌肉上使重力分担在腿部肌肉上 脊柱术后发生脑脊液漏的原因脊柱术后发生脑脊液漏的原因 脊柱再次手术者，由于初次手术破坏了局部正常解剖结脊柱再次手术者，由于初次手术破坏了局部正常解剖结构，硬膜周围形成较多瘢痕组织并与之粘连，造成组织界构，硬膜周围形成较多瘢痕组织并与之粘连，造成组织界限不清。限不清。术者经验不足，手术操作不熟练、粗暴；手术器械使用术者经验不足，手术操作不熟练、粗暴；手术器械使用方法不当；手术视野不清情况下盲目操作，对术中困难估方法不当；手术视野不清情况下盲目操作，对术中困难估计不足等。计不足
25、等。过分强调分离瘢痕组织、在粘连严重的硬脊膜区钝性分过分强调分离瘢痕组织、在粘连严重的硬脊膜区钝性分离，损伤硬脊膜。文献报道离，损伤硬脊膜。文献报道,腰椎腰椎2次手术脑脊液漏发生率次手术脑脊液漏发生率达达11.76%以上。以上。脑脊液漏诊断具备以下具备以下6 个条件之一即可诊断个条件之一即可诊断:(1)(1)脊柱手术后头痛脊柱手术后头痛(脑脊液漏造成的脑脊液容量不足所致脑脊液漏造成的脑脊液容量不足所致）、头晕、呕吐头晕、呕吐,腰背部伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出腰背部伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出;(2)(2)手术记录中明确记载有硬脊膜损伤、脑脊液漏、神经根手术记录中明确记载有硬脊膜损伤、
26、脑脊液漏、神经根损伤损伤,术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出;(3)(3)术后伤口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体术后伤口引流管引流出大量淡红色血性液体或清亮液体;(4)(4)伤口渗出淡红色血性液体或清亮液体伤口渗出淡红色血性液体或清亮液体;(5)(5)皮下积液穿刺抽出淡红色液体或清亮液体皮下积液穿刺抽出淡红色液体或清亮液体;(6)(6)脊髓造影可明确诊断。脊髓造影可明确诊断。脑脊液漏的护理:俯卧、头低脚高位，棉垫加压封闭漏口，弹俯卧、头低脚高位，棉垫加压封闭漏口，弹力胶布固定，应用腹带加压包扎。给患者增加营力胶布固定，应用腹带加压包扎。给患者
27、增加营养，补足液体，防止电解质紊乱，预防感染。预养，补足液体，防止电解质紊乱，预防感染。预防咳嗽，大便时勿用力以免增加腹压。防咳嗽，大便时勿用力以免增加腹压。预防感染预防感染 由于脑脊液外渗，漏口及皮肤切口难以愈合由于脑脊液外渗，漏口及皮肤切口难以愈合,而且很容易引起逆行感染，甚至波及颅内危及生而且很容易引起逆行感染，甚至波及颅内危及生命，故应杜绝一切可能引起感染的因素。同时要命，故应杜绝一切可能引起感染的因素。同时要密切观察体温变化，特别要注意观察患者有无呕密切观察体温变化，特别要注意观察患者有无呕吐、头痛、颈项强直等脑膜刺激症状，必要时行吐、头痛、颈项强直等脑膜刺激症状，必要时行脑脊液检查
28、，做细菌培养检测有无感染迹象。脑脊液检查，做细菌培养检测有无感染迹象。主要护理诊断主要护理诊断P1P1 焦虑焦虑 ：与担心疾病预后有关：与担心疾病预后有关P2 P2 舒适的改变：与腰痛与左下肢麻木有关舒适的改变：与腰痛与左下肢麻木有关P3P3 有引流效能降低的危险：与缺乏引流相关知识有关有引流效能降低的危险：与缺乏引流相关知识有关P4P4排尿方式改变排尿方式改变 ：与留置保留导尿：与留置保留导尿P5P5有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、自主翻身困难有有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、自主翻身困难有关关P6P6自理能力下降：与术后卧床有关自理能力下降：与术后卧床有关P7P7 潜在并发症潜在并
29、发症-DVT-DVT与长期卧床缺乏运动有关与长期卧床缺乏运动有关P8P8知识缺乏：缺乏术后康复知识有关知识缺乏：缺乏术后康复知识有关P9P9舒适的改变舒适的改变:与脑脊液漏有关与脑脊液漏有关P10P10便秘：与术后卧床活动量减少、排便姿势改变有关便秘：与术后卧床活动量减少、排便姿势改变有关 1 1（1 1）热情主动与患者交谈，了解其思想动态，给予安慰和解释，取得）热情主动与患者交谈，了解其思想动态，给予安慰和解释，取得患者的信任。患者的信任。（2 2）告知疾病的发生机制、转归过程、治疗方案及相关护理知识，使）告知疾病的发生机制、转归过程、治疗方案及相关护理知识，使患者了解自身疾病，积极配合治疗
30、。患者了解自身疾病，积极配合治疗。（3 3）介绍）介绍讲解手术及麻醉相关知识及讲解手术及麻醉相关知识及主管医生的医疗水平及手术成功主管医生的医疗水平及手术成功病例，减少顾虑，增强战胜疾病的信心。病例，减少顾虑，增强战胜疾病的信心。（4 4）完善各项术前检查、准备，作好解释工作。）完善各项术前检查、准备，作好解释工作。(5(5）指导床上使用便器、深呼吸有效咳嗽咳痰及直腿抬高试验。）指导床上使用便器、深呼吸有效咳嗽咳痰及直腿抬高试验。2013.9.3 92013.9.3 9：0000 O1O1：患者了解疾病及手术知识，情绪稳定，积极配合治疗：患者了解疾病及手术知识，情绪稳定，积极配合治疗 2013
31、.8.31 92013.8.31 9：3030 P1：焦虑焦虑 与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关2013.8.31 92013.8.31 9：3030 P2：舒适的改变：与腰痛及左下肢麻木有关I 2I 2（1 1）卧硬板床休息，协助定时翻身，肢体处于功能位。）卧硬板床休息，协助定时翻身，肢体处于功能位。（2 2）认真倾听患者主诉，教会放松的技巧如：按摩、听）认真倾听患者主诉，教会放松的技巧如：按摩、听轻柔的音乐、深呼吸等轻柔的音乐、深呼吸等 （3 3）遵医嘱使用止痛药物，及时评估其转归情况。）遵医嘱使用止痛药物，及时评估其转归情况。2013.9.12 92013.9.12 9：0000O2
32、O2：患者腰痛左下肢麻痛症状好转，舒适感增加。：患者腰痛左下肢麻痛症状好转，舒适感增加。2013.9.3 15:302013.9.3 15:30 P3 有引流效能降低的危险：与缺乏引流相关知识有关I3 I3（1 1）接引流袋低于切口水平，告知引流的目的和注意事项。）接引流袋低于切口水平，告知引流的目的和注意事项。（2 2）定时挤压引流管，保持有效引流，防止引流管折叠、受压、）定时挤压引流管，保持有效引流，防止引流管折叠、受压、脱落等。脱落等。（3 3）观察引流液的量、色、性状，并准确记录，有异常及时报告）观察引流液的量、色、性状，并准确记录，有异常及时报告医生予以处理。医生予以处理。2013.
33、9.6 11:002013.9.6 11:00 O3 O3 切口引流通畅切口引流通畅,现已拔除。现已拔除。2013.9.3 15:302013.9.3 15:30P4 排尿方式改变：与留置保留导尿有关I4(1)I4(1)维持正常引流，防止导尿管脱落、扭曲、受压。维持正常引流，防止导尿管脱落、扭曲、受压。（2 2）定时倾倒尿液，并观察尿液的性状、色及尿量，准确记录。）定时倾倒尿液，并观察尿液的性状、色及尿量，准确记录。（3 3）每日予以洗必泰行尿道口消毒）每日予以洗必泰行尿道口消毒BIDBID。（4 4）每周更换尿袋）每周更换尿袋2 2次。次。（5 5）定时予以夹管，训练膀胱功能。）定时予以夹管
34、，训练膀胱功能。（6 6）嘱患者每日多饮水，不少于）嘱患者每日多饮水，不少于2000ml2000ml。9.4 16:009.4 16:00O4 O4 于于9 9月月4 4日拔除导尿管，患者小便自解通畅。日拔除导尿管，患者小便自解通畅。2013.9.3 15:302013.9.3 15:30 P5 有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、自主翻身困难有关，Braden评分16分。I5I5（1 1）宣教皮肤护理的重要性，使其从思想上重视。）宣教皮肤护理的重要性，使其从思想上重视。（2 2）保持床单位平整、干燥，认真做好晨晚间护理。）保持床单位平整、干燥，认真做好晨晚间护理。（3 3）定时协助抬臀，按摩
35、受压部位皮肤。）定时协助抬臀，按摩受压部位皮肤。（4 4）严格床头交接班，仔细观察受压皮肤状况。）严格床头交接班，仔细观察受压皮肤状况。（5 5）指导正确使用便器，严禁拖拉拽。）指导正确使用便器，严禁拖拉拽。（6 6）加强全身营养，增加抵抗力。）加强全身营养，增加抵抗力。2013.9.10 10:002013.9.10 10:00 O5 O5 患者骶尾部胶布过敏患者骶尾部胶布过敏,表皮破损表皮破损2.52.5*1CM1CM，能自行翻身，能自行翻身，BradenBraden评分评分1616分。分。2013.9.3 15:302013.9.3 15:30P6 自理能力下降：与术后卧床有关I6 I6
36、（1 1）认真做好晨晚间护理，）认真做好晨晚间护理，（2 2）协助患者行生活护理，并设陪客一人。）协助患者行生活护理，并设陪客一人。（3 3）将呼叫器及常用物品置于患者易取放的位置，帮助解决患者的）将呼叫器及常用物品置于患者易取放的位置，帮助解决患者的需求。需求。（4 4）勤巡视病房，了解患者的心理动态。）勤巡视病房，了解患者的心理动态。（5 5）指导并鼓励患者利用双上肢行部分生活自理，如：进食、进水）指导并鼓励患者利用双上肢行部分生活自理，如：进食、进水等，消除过分依赖的心理。等，消除过分依赖的心理。2013.9.10 10:002013.9.10 10:00O6 O6 患者能部分生活自理。
37、患者能部分生活自理。2013.9.3 152013.9.3 15：3030P7P7潜在并发症潜在并发症-DVT-DVT与长期卧床缺乏运动有关与长期卧床缺乏运动有关I7I7（1 1）密切观察患肢颜色、温度、肿胀程度、感觉运动情况密切观察患肢颜色、温度、肿胀程度、感觉运动情况 （2 2）予低脂，高纤维素易消化食物，多饮水予低脂，高纤维素易消化食物，多饮水 （3 3）抬高患肢抬高患肢20-30度，指导患者早期床上锻炼度，指导患者早期床上锻炼 （4 4）避免在下肢静脉穿刺避免在下肢静脉穿刺 （5 5）尽可能早期下床活动）尽可能早期下床活动2013.9.10 10:002013.9.10 10:00O
38、7O 7患者无患者无DVTDVT发生。发生。2013.9.4 9:002013.9.4 9:00 P8 知识缺乏：缺乏术后康复知识I8 I8（1 1）告知术后用药、相关检查的目的及术后功能锻炼的）告知术后用药、相关检查的目的及术后功能锻炼的重要性和方法，取得配合。重要性和方法，取得配合。（2 2）指导行患肢股四头肌的静力收缩及踝关节的背伸）指导行患肢股四头肌的静力收缩及踝关节的背伸跖屈运动。跖屈运动。2013.9.8 9:002013.9.8 9:00 O8 O8 患者了解术后用药检查目的，能积极进行康复锻炼。患者了解术后用药检查目的，能积极进行康复锻炼。2013.9.5 17:502013.
39、9.5 17:50 P9 舒适的改变：与脑脊液漏有关 I9(1)I9(1)俯卧、头低脚高位俯卧、头低脚高位 （2 2）棉垫加压封闭漏口，应用腹带加压包扎，盐袋压迫棉垫加压封闭漏口，应用腹带加压包扎，盐袋压迫 （3 3）给患者增加营养，补足液体给患者增加营养，补足液体 （4 4）应用抗生素）应用抗生素预防感染预防感染 （5 5）预防咳嗽，大便时勿用力以免增加腹压预防咳嗽，大便时勿用力以免增加腹压 9.13 8:009.13 8:00 O 9 O 9 患者伤口敷料外观干燥，无头痛不适等患者伤口敷料外观干燥，无头痛不适等2013.9.9 14:302013.9.9 14:30P10 便秘：与术后卧床
40、活动量减少、排便姿势改变有关I10I10（1 1）指导行腹部顺时针方向按摩，促进肠蠕动。）指导行腹部顺时针方向按摩，促进肠蠕动。（2 2）指导合理的饮食，富含粗纤维饮食，可进食适量麻）指导合理的饮食，富含粗纤维饮食，可进食适量麻油油 。（3 3）嘱每日多饮水，不少于）嘱每日多饮水，不少于2000ml2000ml。（4 4）在病情允许情况下，协助患者室内行走，活动。）在病情允许情况下，协助患者室内行走，活动。2013.9.9 16:002013.9.9 16:00O 10 O 10 患者掌握相关知识，已排便。患者掌握相关知识，已排便。护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和
41、方法查房的内容和方法3查房的目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的
42、护理查房的护理查房 护理查房目的护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理
43、科研的采取多种护理查房形式，能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程
44、序的实施情况，危重病人护理，健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检
45、查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一
46、次管理查房 护理部每月一次管理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查
47、房护理业务查房查房前资料的收集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任
48、护士及相关护士、进修生、实习护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或
49、高级中级职称的护理业务骨干）2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导
50、 主查人依据责任护士所收集的主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共
