1、院级院级业务学习业务学习脑震荡的护理脑震荡的护理概述：概述：脑震荡是指头部遭受外力打击后，即刻发生短暂的脑功能障碍。病理改变无明显变化，发生机理至今仍有许多争论。临床表现为短暂性昏迷、逆行性遗忘以及头痛、恶心和呕吐等症状，神经系统检查无阳性体征发现。它是最轻的一种脑损伤，经治疗后大多可以治愈。其可以单独发生，也可以与其他颅脑损伤如颅内血肿合并存在，应注意及时作出鉴别诊断。.病因病因(一一)发病原因发病原因:自发性蛛网膜下腔出血的病因很多，最常见为颅内动脉瘤和动静脉畸形破裂，占57%，其次是高血压脑出血。但有些患者尸解时仍不能找到原因，可能为动脉瘤或很小的动静脉畸形(AVM)破裂后，血块形成而不
2、留痕迹。此外，大多数尸解未检查静脉系统或脊髓蛛网膜下腔，这两者均有可能成为出血原因。危险因素危险因素：吸烟是自发性蛛网膜下腔出血的重要相关因素，约半数蛛网膜下腔出血病例与吸烟有关，并呈量效依赖关系。经常吸烟者发生蛛网膜下腔出血的危险系数是不吸烟者 的11.1倍，男性吸烟者发病可能性更大。吸烟后的3h内是最易发生蛛网膜下腔出血的时段。酗酒也是蛛网膜下腔出血的好发因素，也呈量效依赖关系，再出血和血管痉挛的发生率明显增高，并影响蛛网膜下腔出血的预后。拟交感类物使用者易患蛛网膜下腔出血。如毒品可卡因可使蛛网膜下腔出血的罹患高峰年龄提前至30岁左右。高血压病是蛛网膜下腔出血的常见并发症，并与蛛网膜下腔出
3、血的发病具有相关性。高血压与吸烟对诱发蛛网膜下腔出血具有协同性。文献报道，高血压患者同时吸烟，发生蛛网膜下腔出血的危险性比不吸烟且无高血压的正常人高15倍。但其他可引起动脉粥样硬化的危险因素如糖尿病、高脂血症也可使蛛网膜下腔出血的发病率增高。(二二)发病机制发病机制1.病理病理：（1）脑膜和脑反应：血液流入蛛网膜下腔，使脑脊液红染，脑表面呈紫红色。血液在脑池、脑沟内淤积，距出血灶愈近者积血愈多。例如侧裂池、视交叉池、纵裂池、桥小脑池和枕大池等。血液可流入脊髓蛛网膜下腔，甚至逆流入脑室系统。头部的位置也可影响血液的积聚，仰卧位由于重力影响，血液易积聚在后颅窝。血块如在脑实质、侧裂和大脑纵裂内，可
4、压迫脑组织。少数情况，血液破出蛛网膜下腔，形成硬膜下血肿。随时间推移，红细胞溶解，释放出含铁血黄素，使脑皮质黄染。部分红细胞随脑脊液、进入蛛网膜颗粒，使后者堵塞，产生交通性脑积水。多核白细胞、淋巴细胞在出血后数小时即可出现在蛛网膜下腔，3天后巨噬细胞也参与反应，10天后蛛网膜下腔出现纤维化。严重蛛网膜下腔出血者，下视丘可出血或缺血。(2)动脉管壁变化：出血后动脉管壁的病理变化包括：典型血管收缩变化(管壁增厚、内弹力层折叠、内皮细胞空泡变、平滑肌细胞缩短和折叠)以及内皮细胞消失、血小板黏附、平滑肌细胞坏死、空泡变、纤维化、动脉外膜纤维化、炎症反应等引起动脉管腔狭窄。目前虽然关于脑血管痉挛的病理变
5、化存在分歧，即脑血管痉挛是单纯血管平滑肌收缩还是血管壁有上述病理形态学改变，导致管腔狭窄，但较为一致的意见认为，出血后37天(血管痉挛初期)可能由异常平滑肌收缩所致。随着时间延长，动脉壁的结构变化在管腔狭窄中起主要作用。病因病因症状体征症状体征蛛网膜下腔出血是脑卒中引起猝死的最常见原因，许多病人死于就医途中，入院前病死率在3%26%。死亡原因有脑室内出血、肺水肿以及椎-基动脉系统动脉瘤破裂等。即使送至医院，部分病人在明确诊断并得到专科治疗以前死亡。1.诱发因素诱发因素 约有1/3的动脉瘤破裂发生于剧烈运动中，如：举重、情绪激动、咳嗽、屏便、房事等。如前所述，吸烟、饮酒也是蛛网膜下腔出血的危险因
6、素。2.先兆先兆 单侧眼眶或球后痛伴动眼神经麻痹是常见的先兆，头痛频率、持续时间或强度改变往往也是动脉瘤破裂先兆，见于20%病人，有时伴恶心、呕吐和头晕症状，但脑膜刺激症和畏光症少见。通常由少量蛛网膜下腔渗血引起，也可因血液破入动脉瘤夹层，瘤壁急性扩张或缺血。发生于真正蛛网膜下腔出血前2h8周内。3.典型表现典型表现 多骤发或急起，主要有下列症状和体征：(1)头痛头痛：见于80%95%病人，突发，呈劈裂般剧痛，遍及全头或前额、枕部，再延及颈、肩腰背和下肢等。屈颈、活动头部以及声响和光线等均可加重疼痛，安静卧床可减轻疼痛。头痛发作前常有诱因：剧烈运动、屏气动作或性生活，约占发病人数的20%。（2
7、)恶心呕吐、面色苍白、出冷汗。恶心呕吐、面色苍白、出冷汗。约3/4的病人在发病后出现头痛、恶心和呕吐。(3)意识障碍意识障碍：见于半数以上病人，可有短暂意识模糊至昏迷。17%的病人在就诊时已处于昏迷状态。少数患者可无意识改变，但有畏光、淡漠、怕响声和振动等表现。(4)精神症状精神症状：表现为谵妄、木僵、定向障碍、虚构和痴呆等(5)癫痫癫痫：见于20%的病人。(6)体征体征：脑膜刺激症，约1/4的病人可有颈痛和颈项强直，在发病数小时至6天出现，但以12天最多见。单侧或双侧锥体束症。眼底出血：表现为玻璃体膜下片状出血，多见于前交通动脉瘤破裂，因ICP增高和血块压迫视神经鞘，引起视网膜中央静脉出血。
8、此征有特殊意义，因为在脑脊液恢复正常后它仍存在，是诊断蛛网膜下腔出血重要依据之一。视盘水肿少见，一旦出现则提示颅内占位病变。由于眼内出血，病人视力常下降。局灶体征，通常缺少，可有一侧动眼神经麻痹，单瘫或偏瘫、失语、感觉障碍、视野缺损等。它们或提示原发病和部位或由于血肿、脑血管痉挛所致。中西医结合护理中西医结合护理 1 病情观察病情观察（1）生命体征的观察 严密观察、记录意识状态、瞳孔大小、光反应情况及生命体征变化。意识、瞳孔是判断病情变化的重要指标，尤其对并发脑水肿患者，应每小时观察1次，注意其定向力是否正确，瞳孔是否等大，以便及时发现脑疝。当患者出现意识障碍加重，不易唤醒，两侧瞳孔不等大，应
9、考虑到脑疝发生，及时通知医生进行抢救。保持血压稳定，应用血管活性药物避免血压忽高忽低、尽量减少搬动，治疗和护理相对集中，减少对病人的干扰。（2）症状的观察 严密观察头痛的性质、强度、持续时间，采用放松技术及分散注意力等方法，保持病室安静，减少探视。遵医嘱给予镇痛药，并观察用药后的效果，如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射状、脑膜刺激征明显及时通知医生给予相应处理。及时发现并控制抽搐发生，遵医嘱给予抗癫痫药物。躁动或谵妄时，立即寻找原因，并给予适当处理，如加用床档，给予约束带约束，或遵医嘱给药。（3）药物观察 由于尼莫地平具有较强的扩血管作用，可造成血压下降，一些患者可出现头痛症状，另外，尼莫地平为
10、酒精溶剂，部分患者可有头晕、心慌等反应，甚至感觉难以耐受。因此在输液前向患者解释清楚上述副作用，以避免造成患者不必要的紧张。输液过程中注意慢滴，如有条件应使用输液泵控制输液速度，并密切注意患者的反应及血压变化。中西医结合护理中西医结合护理2 2 饮食护理饮食护理 （1 1）西医饮食护理：蛛网膜下腔出血患者需绝对卧床休息，肠蠕动缓慢，食欲差，给予少食多餐，提供高热量、高维生素、优质蛋白质、清淡易消化食物并告知患者多食含粗纤维的蔬菜、水果（韭菜、芹菜、香蕉），并保证营养，提高机体抵抗力。忌辛辣食物，每次饭后12h按摩腹部数分钟，可促进肠蠕动，有助于消化，持大便通畅。切忌用力排便，必要时遵医嘱给予通
11、便药。切忌过于饱餐，增加腹内压造成颅内压增高。同时限制水的摄入量，每日入量在1500ml，以免加重脑水肿。神志清楚病人嘱进食时动作缓慢，床头抬高1530，头偏向一侧，防止呛咳。必要时遵医嘱给予留置胃管。每日保持水电解质和热量的最低需要量。（2 2）中医饮食护理：饮食是人类赖以生存的物质条件，又是防治疾病的重要手段。中医认为“食药同源”，其温热寒凉之性，可以调节人体的阴阳平衡。食物的酸苦甘辛咸为五脏所属，对人体脏腑的生理、病理有重要影响。中医饮食护理强调应根据患者的个体差异进行施护。如：虚寒体质和有寒性病症的人（畏寒、腹痛、腹泻，易感冒），应多进食一些羊肉、鲫鱼、桂元、茄子等温补类食物。而对于热
12、性病人（发热、急性化脓性疾病），则宜选用清淡之品。若进食不分寒温，则会加重病情。中西医结合护理中西医结合护理3 3 预防并发症预防并发症 （1 1）防止肺部感染）防止肺部感染 伴有意识障碍的重症蛛网膜下腔出血者印口伴有意识障碍的重症蛛网膜下腔出血者印口腔分泌物或呕吐物被误吸入肺部，常合并肺内感染，对腔分泌物或呕吐物被误吸入肺部，常合并肺内感染，对呕吐频繁的患者应采取侧卧位，及时清除呕吐物；痰多呕吐频繁的患者应采取侧卧位，及时清除呕吐物；痰多时随时吸出，定时帮助患者翻身、拍背，遵医嘱早期、时随时吸出，定时帮助患者翻身、拍背，遵医嘱早期、合理、适量使用抗生素，可防止吸入性肺炎。合理、适量使用抗生素
13、，可防止吸入性肺炎。（2 2）防止尿路感染）防止尿路感染 大便后及时清洗会阴部；尿失禁者，男病人大便后及时清洗会阴部；尿失禁者，男病人可用尿壶接尿，女病人则应勤换尿布。对尿潴留者，必可用尿壶接尿，女病人则应勤换尿布。对尿潴留者，必要时遵医嘱行导尿术。要时遵医嘱行导尿术。中西医结合护理中西医结合护理4 4 情志护理情志护理 所谓情志护理是指运用调节情志来治疗脏腑疾所谓情志护理是指运用调节情志来治疗脏腑疾病的方法。病的方法。内经内经云云“人有五脏化五气，以生喜人有五脏化五气，以生喜怒思悲恐怒思悲恐”。正常、和调的情志，可使脏腑之气舒。正常、和调的情志，可使脏腑之气舒畅条达，继而促进脏腑的功能活动；
14、情志异常，就畅条达，继而促进脏腑的功能活动；情志异常，就会导致脏腑气血功能紊乱，继而伤及内脏。例如：会导致脏腑气血功能紊乱，继而伤及内脏。例如：“喜喜”本来是一种良性的情绪变化，然而本来是一种良性的情绪变化，然而“喜乐无喜乐无极则伤魄，魄伤则狂极则伤魄，魄伤则狂”。“范进范进中举中举”就是一绝妙就是一绝妙的例子。史料记载：范进由于多年未能中举，被家的例子。史料记载：范进由于多年未能中举，被家人瞧不起，当他经过多年的努力终于如愿以偿时，人瞧不起，当他经过多年的努力终于如愿以偿时，由于过喜而伤心，突然患了狂躁型的精神病。范进由于过喜而伤心，突然患了狂躁型的精神病。范进的家人在医生的授意下以恐吓的方
15、法刺激范进，范的家人在医生的授意下以恐吓的方法刺激范进，范进受到了惊吓，抑制了亢奋的情绪，又恢复了正常进受到了惊吓，抑制了亢奋的情绪，又恢复了正常的心神功能。另外，中医在情志护理方面，还强调的心神功能。另外，中医在情志护理方面，还强调用五音（宫、商、角、徵、羽）入五脏（肝、心、用五音（宫、商、角、徵、羽）入五脏（肝、心、脾、肺、肾）的方法，来调节五脏的生理功能，相脾、肺、肾）的方法，来调节五脏的生理功能，相当于现代的音乐疗法。当于现代的音乐疗法。5 功能锻炼功能锻炼 需绝对卧床46周，减少头部搬动，置于头高脚低位，头部抬高1530，以预防再出血的发生。每日协助患者作被动运动2次，手腕和足部置于
16、关节功能位，避免形成关节僵直、畸形挛缩和肌肉萎缩。6 生活起居护理生活起居护理 内经云：“人以天地之气生，四时之法成。”人是大自的产物，人类要想获得健康，必须“顺四时调阴阳，避时邪养形神。”生活起居必须适应自然界的变化，才能减少疾病的发生。比如中医强调起居有常，应做到“日出而作，日落而息”，对年老体弱的人来说，冬天宜早睡晚起，夏天宜晚睡早起。7 运动保健运动保健 体育锻炼对保持健康的身体素质及预防疾病有着重要作用，中医早有“导引”与“吐纳”的锻炼方法。所谓“导引”，是指“摇筋骨，动肢节”，通过有规律的呼吸和全身肢体的适量运动，以疏利关节、调和气血，提高抗病能力。五禽戏、太极拳就是在导引术的基础上发展而成的。“吐纳”是一种内养功，通过静心思念、集中精神，与特殊的呼吸方式相配合，以调节体内阴阳平衡中西医结合护理中西医结合护理中西医结合护理中西医结合护理8 出院指出院指导导卧床休息1个月，适当活动，避免情绪激动及劳累；严格遵医嘱按时服药，定期门诊复查；加强营养，增强自体抵抗力，注意预防感冒；保持大便通 畅。偏瘫患者要加强肢体锻炼，养成良好的卫生习惯，以良好的心理、生理状态创造健康。
