1、目标要求n1 1掌握局部麻醉药的分类、作用原理、掌握局部麻醉药的分类、作用原理、影响局麻药的因素、毒性反应的防治，影响局麻药的因素、毒性反应的防治，常用局麻药（普鲁卡因、丁卡因、利多常用局麻药（普鲁卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因）的特点。卡因、布比卡因）的特点。n2 2 了解局麻药的概念、药代动力学特点、了解局麻药的概念、药代动力学特点、其他不良反应，构效关系，常用的局部其他不良反应，构效关系，常用的局部麻醉方法。麻醉方法。主要内容主要内容一、概述一、概述 1.1.局麻药的分类和构效关系局麻药的分类和构效关系 2.2.药理作用和作用机制药理作用和作用机制 3.3.影响局麻药作用因素影响局麻药
2、作用因素 4.4.局麻药不良反应局麻药不良反应二、酯类局麻药二、酯类局麻药 普鲁卡因，氯普卡因，丁卡因。普鲁卡因，氯普卡因，丁卡因。三、酰胺类局麻药三、酰胺类局麻药 利多卡因，布比卡因，依替卡因利多卡因，布比卡因，依替卡因四、常用的局麻方法四、常用的局麻方法 表面麻醉，浸润麻醉，传导麻醉，表面麻醉，浸润麻醉，传导麻醉，蛛网膜下腔麻醉，蛛网膜下腔麻醉，硬膜外麻醉硬膜外麻醉 一：局部麻醉药一：局部麻醉药(局麻药局麻药)概念概念：是一类能是一类能可逆可逆地地阻滞阻滞神经神经冲动的发生和传导，在冲动的发生和传导，在意识清醒意识清醒的条件下，使有关神经支配的部的条件下，使有关神经支配的部位出现位出现暂时
3、暂时性性感觉丧失感觉丧失的药物。的药物。二：局部麻醉方法有五种二：局部麻醉方法有五种：1.1.表面麻醉：又称黏膜麻醉表面麻醉：又称黏膜麻醉2.2.浸润麻醉：浸润麻醉：3.3.传导麻醉：传导麻醉：4.4.硬膜外麻醉：硬膜外麻醉：5.5.蛛网膜下腔阻滞麻醉：蛛网膜下腔阻滞麻醉：（蛛网膜下隙麻醉、腰麻）（蛛网膜下隙麻醉、腰麻）二二:局部麻醉方法局部麻醉方法：n1.1.表面麻醉表面麻醉:又称黏膜麻醉又称黏膜麻醉,是将是将穿透力穿透力强强的局麻药滴、喷或涂布的局麻药滴、喷或涂布于黏膜表面，使黏膜下的神经末于黏膜表面，使黏膜下的神经末梢麻醉。梢麻醉。n常用于常用于眼、鼻、咽喉、气道、尿眼、鼻、咽喉、气道、
4、尿道等部位的手术。道等部位的手术。2.2.浸润麻醉浸润麻醉：是将局麻药液注入：是将局麻药液注入皮下或手术野附近，使局部神经皮下或手术野附近，使局部神经末梢麻醉。常用于浅表小手术。末梢麻醉。常用于浅表小手术。3.3.传导麻醉传导麻醉：(传导阻滞麻醉传导阻滞麻醉)是将局麻药液注射到神经是将局麻药液注射到神经干周围，阻断神经冲动传导。常干周围，阻断神经冲动传导。常用于四肢、面部、口腔等手术。用于四肢、面部、口腔等手术。4.4.硬膜外麻醉硬膜外麻醉:是将局麻药液注入硬是将局麻药液注入硬膜外隙膜外隙,麻醉通过此隙穿出的神经根麻醉通过此隙穿出的神经根.麻醉范围广麻醉范围广,常用于胸、腹部手术。常用于胸、腹
5、部手术。5.5.蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉：（蛛网膜下隙麻醉、腰麻蛛网膜下隙麻醉、腰麻）是将局麻药液经腰椎间隙注是将局麻药液经腰椎间隙注入蛛网膜下腔，麻醉该部位的脊神入蛛网膜下腔，麻醉该部位的脊神经根。常用于下腹部和下肢手术。经根。常用于下腹部和下肢手术。椎管内椎管内麻醉麻醉 局部麻醉药局部麻醉药(局麻药局麻药)概念概念：（local anesthetics）简称局麻药）简称局麻药 是一类能是一类能可逆可逆地地阻滞阻滞神经冲神经冲动的发生和传导，在动的发生和传导，在意识清醒意识清醒的的条件下，使有关神经支配的部位条件下，使有关神经支配的部位出现出现暂时暂时性性感觉丧失感觉丧失的药物。
6、的药物。局麻药局麻药在临床上应用极为广泛。在临床上应用极为广泛。可卡因在可卡因在1884年首次应用于眼科手术年首次应用于眼科手术麻醉，以后又相继合成了普鲁卡因（麻醉，以后又相继合成了普鲁卡因（1905年）、利多卡因（年）、利多卡因（1943年）、布比卡因年）、布比卡因（1963年）、依替卡因（年）、依替卡因（1972年）、罗哌卡年）、罗哌卡因（因（1976年）等一大批局麻药，使局麻药及年）等一大批局麻药，使局麻药及镇痛治疗的疗效大为提高，局部麻醉药在麻镇痛治疗的疗效大为提高，局部麻醉药在麻醉学上占有一定地位。醉学上占有一定地位。理想的局麻药应具备的条件理想的局麻药应具备的条件1.阻滞神经冲动传
7、导效应显著，即感觉神经纤维的阻滞神经冲动传导效应显著，即感觉神经纤维的 阻滞比运动神经纤维明显。阻滞比运动神经纤维明显。2.无刺激性，不损伤细胞组织；毒性小。无刺激性，不损伤细胞组织；毒性小。3.性质稳定，性质稳定，经高压蒸汽消毒不分解。经高压蒸汽消毒不分解。5.穿透力强，作用快，维持时间长。穿透力强，作用快，维持时间长。目前临床上常用的局麻药并非尽善尽目前临床上常用的局麻药并非尽善尽美，但基本上可满足需要。美，但基本上可满足需要。第一节第一节 概述概述 一、局麻药的分类和构效关系一、局麻药的分类和构效关系（一）局麻药化学结构（一）局麻药化学结构 局麻药均属于芳香基局麻药均属于芳香基中间链中间
8、链氨基结构的化氨基结构的化 合物，由三部分组成：合物，由三部分组成：000000N中间链中间链芳香环芳香环 亲水基（亲水基（R）叔胺叔胺（R）亲脂性亲脂性 芳香基团芳香基团是局麻药亲脂疏水性的主要结构；是局麻药亲脂疏水性的主要结构；氨氨基基主要影响亲水疏脂性；主要影响亲水疏脂性；中间链中间链可分为酯链和酰胺可分为酯链和酰胺链，影响作用的强弱。链，影响作用的强弱。氨基氨基 （二）分类：（二）分类：根据中间链的不同，局麻药可分为两类：根据中间链的不同，局麻药可分为两类：1.酯类局麻药酯类局麻药 药物：药物：普鲁卡因，氯普鲁卡因，丁卡因，可卡因普鲁卡因，氯普鲁卡因，丁卡因，可卡因 特点特点：（1）在
9、血浆内被水解或被胆碱酯酶分解。在血浆内被水解或被胆碱酯酶分解。（2）可形成半抗原，可引起过敏反应。）可形成半抗原，可引起过敏反应。2.酰胺类局麻药酰胺类局麻药 药物：药物：利多卡因，甲哌卡因，布比卡因，丙胺利多卡因，甲哌卡因，布比卡因，丙胺 卡因，依替卡因卡因，依替卡因 特点：特点：（1）在肝内被酰胺酶水解）在肝内被酰胺酶水解 （2）不形成半抗原，引起过敏反应罕见）不形成半抗原，引起过敏反应罕见 此外，根据临床上局麻药作用时效的此外，根据临床上局麻药作用时效的长短又分为三类长短又分为三类 1.短效局麻药短效局麻药 普鲁卡因，氯普鲁卡因普鲁卡因，氯普鲁卡因 2.中效局麻药中效局麻药 利多卡因，甲
10、哌卡因，丙胺卡因利多卡因，甲哌卡因，丙胺卡因 3.长效局麻药长效局麻药 丁卡因，布比卡因，依替卡因丁卡因，布比卡因，依替卡因（三）局麻药结构与理化性质、作用的关系（三）局麻药结构与理化性质、作用的关系 1.将丁基加到普鲁卡因生成丁卡因将丁基加到普鲁卡因生成丁卡因H2NC00CH2CH2NC2H5C2H5H9C4H NCOOCH2CH2NCH3CH3特点：特点：（1）脂溶性增高脂溶性增高100多倍多倍 （2）蛋白结合率增高蛋白结合率增高10多倍多倍 （3）麻醉强度增强麻醉强度增强 （4）麻醉时间延长麻醉时间延长普鲁卡因普鲁卡因丁卡因丁卡因 2.依替卡因中间链比利多卡因多一个依替卡因中间链比利多卡
11、因多一个C2H5 侧侧 链，并以丙基取代利多卡因氨基上的乙基链，并以丙基取代利多卡因氨基上的乙基CH3NHCOCHNC2H5C3H7CH3C2H5CH3CH3NHCOCH2NC2H5C2H5依替卡因依替卡因利多卡因利多卡因特点：特点：（1）脂溶性依替卡因高于利多卡因）脂溶性依替卡因高于利多卡因 （2）局麻强度明显高于利多卡因）局麻强度明显高于利多卡因 3.甲哌卡因氨基上的甲基改为丁基，生成布比甲哌卡因氨基上的甲基改为丁基，生成布比 卡因卡因CH3CH3NHCONCH3甲哌卡因甲哌卡因CH3CH3NHCONC4H9布比卡因布比卡因特点：特点：（1）脂溶性和蛋白结合率布比卡因明显增强）脂溶性和蛋白
12、结合率布比卡因明显增强 （2）局麻作用布比卡因比甲哌卡因强，局麻）局麻作用布比卡因比甲哌卡因强，局麻 作用时间延长作用时间延长 4.脂溶性与局麻作用的关系脂溶性与局麻作用的关系 （1）神经膜含有丰富的脂质，因此局麻药脂溶）神经膜含有丰富的脂质，因此局麻药脂溶 性可作为衡量与神经亲和力的尺度。性可作为衡量与神经亲和力的尺度。（2）长效局麻药（丁卡因、）长效局麻药（丁卡因、布比卡因、依替卡布比卡因、依替卡 因）比短、中效的利多卡因、甲哌卡因更因）比短、中效的利多卡因、甲哌卡因更 具脂溶性。具脂溶性。（3）在酰胺类中甲哌卡因、丙胺卡因脂溶性最）在酰胺类中甲哌卡因、丙胺卡因脂溶性最低，局麻作用也最弱，
13、依替卡因与此相反。低，局麻作用也最弱，依替卡因与此相反。5.血浆蛋白结合率与局麻时间的关系血浆蛋白结合率与局麻时间的关系 结合的特点？结合的特点？问题：问题：为什么低蛋白血症病人易发生局麻药中毒为什么低蛋白血症病人易发生局麻药中毒？二、局麻药作用机制二、局麻药作用机制（一）正常神经冲动传导功能（一）正常神经冲动传导功能 神经细胞传导功能的关键是动作电位的神经细胞传导功能的关键是动作电位的产生和传递，动作电位的产生是神经细胞传递产生和传递，动作电位的产生是神经细胞传递信息的基础。信息的基础。1.1.静息膜电位静息膜电位 2.2.动作电位动作电位 当神经细胞受到适宜的刺激，膜的通透性发生当神经细胞
14、受到适宜的刺激，膜的通透性发生了短暂而可逆性改变，了短暂而可逆性改变，NaNa+迅速内流，使膜内电位迅速内流，使膜内电位迅速增高，由原来的内负外正变为内正外负（去极迅速增高，由原来的内负外正变为内正外负（去极化），即动作电位形成，神经冲动得以传递。化），即动作电位形成，神经冲动得以传递。（二）作用机制（二）作用机制 主要学说：主要学说：是阻滞是阻滞Na+通道，使传导阻滞，通道，使传导阻滞，产生局麻作用。产生局麻作用。R NR NRNH+神经鞘神经鞘钠通道钠通道RNH+RNH+神经膜神经膜 R NRNH+R NRNH+外侧外侧内侧内侧 局麻药分子在体液中存在两种形式。局麻药分子在体液中存在两种形
15、式。未解离的未解离的碱基碱基和解离的和解离的阳离子阳离子。碱基具有。碱基具有亲脂性（脂溶性），亲脂性（脂溶性），可穿透细胞膜，进可穿透细胞膜，进入细胞内，细胞内入细胞内，细胞内pH比膜外低，部分碱比膜外低，部分碱基解离为阳离子，阳离子可与膜内受体结基解离为阳离子，阳离子可与膜内受体结合，使钠离子通道关闭，阻滞合，使钠离子通道关闭，阻滞Na+内流，内流，达到阻滞神经冲动传递功能，产生局麻作达到阻滞神经冲动传递功能，产生局麻作用。用。小结小结 局麻药作用机制是通过阻局麻药作用机制是通过阻Na+内流产生局麻内流产生局麻作用，即通过碱基（脂溶性）进入细胞内，又作用，即通过碱基（脂溶性）进入细胞内，又通
16、过在细胞内解离形成的阳离子与膜内受体结通过在细胞内解离形成的阳离子与膜内受体结合，使合，使Na+通道关闭，阻滞通道关闭，阻滞Na+内流产生局麻作内流产生局麻作用。用。1.局麻药中阳离子（局麻药中阳离子（RNH+）是结合钠）是结合钠通道受体所必须的。通道受体所必须的。2.RN（非离子化形式）是药物到达细（非离子化形式）是药物到达细胞内作用部位所必须的。胞内作用部位所必须的。三、局麻药的药理作用三、局麻药的药理作用（一）局部麻醉作用（一）局部麻醉作用 局麻药阻滞神经冲动的产生和传局麻药阻滞神经冲动的产生和传递产生局麻作用。递产生局麻作用。局麻药应具备的三个条件局麻药应具备的三个条件 1.足够的浓度
17、。足够的浓度。2.充分的时间，局麻药应达到神经膜充分的时间，局麻药应达到神经膜上的受体。上的受体。3.有足够的神经长轴与局麻药直接接有足够的神经长轴与局麻药直接接触。触。至少接触至少接触 1cm 神经（因为有鞘神经纤维神经（因为有鞘神经纤维的冲动能跳越的冲动能跳越 23个个 Ranvier结）。结）。n局麻药阻滞神经的程度与局麻药的剂局麻药阻滞神经的程度与局麻药的剂量、浓度、神经纤维的类别等因素有关。量、浓度、神经纤维的类别等因素有关。1 1）.浓度从低到高：浓度从低到高：痛痛觉最先消失；觉最先消失；依次为温觉、触觉依次为温觉、触觉和深部感觉，最后运动功能消失。和深部感觉，最后运动功能消失。2
18、 2）.细细的的神经纤维局麻作用神经纤维局麻作用快快，粗粗的神经纤维局麻作用的神经纤维局麻作用慢慢，感觉神经感觉神经纤维比纤维比运动运动神经纤维神经纤维细，所以细，所以感觉神经纤维感觉神经纤维先受局麻药先受局麻药的影响。的影响。3 3）.神经纤维神经纤维鞘膜鞘膜的有无：的有无：无无神经纤维鞘膜的神经纤维鞘膜的易受易受局麻药的局麻药的影响影响；有有神经纤维鞘膜的神经纤维鞘膜的不不易受局麻药的影响。易受局麻药的影响。（二）吸收作用：（二）吸收作用：主要表现为中枢神经和心血管系统，实主要表现为中枢神经和心血管系统，实际上就是毒性反应。际上就是毒性反应。2.心血管系统心血管系统 小剂量局麻药表现为抑制
19、作用，中毒剂量小剂量局麻药表现为抑制作用，中毒剂量可出现窦性心动过缓或停博。可出现窦性心动过缓或停博。1.中枢神经系统中枢神经系统 通常表现为通常表现为抑制抑制作用，因中枢作用，因中枢抑制性抑制性神经元神经元比兴奋性比兴奋性神经元神经元对对局麻药局麻药更敏感更敏感。*但中毒时多表现为先兴奋后抑制。但中毒时多表现为先兴奋后抑制。当局麻药血药浓度迅速增当局麻药血药浓度迅速增高高，如误入血管等，如误入血管等，可能无明显前驱症状，立即出现可能无明显前驱症状，立即出现惊厥惊厥。四、影响局麻药作用的因素四、影响局麻药作用的因素（一）局麻药的剂量：剂量主要影响（一）局麻药的剂量：剂量主要影响？（二）加入血管
20、收缩药物（二）加入血管收缩药物 常用药物常用药物？通过激动血管平滑肌上通过激动血管平滑肌上？受体引起血管受体引起血管收缩。目的收缩。目的？用药注意：用药注意：1.一般局麻药中肾上腺素浓度为一般局麻药中肾上腺素浓度为1：200000，每毫升，每毫升5 g，剂量过大可引起出，剂量过大可引起出汗、心动过速等汗、心动过速等？目的：目的：1.延长局麻药作用时间延长局麻药作用时间 2.延缓吸收，减少不良反应延缓吸收，减少不良反应2.有些病人及某些手术部位不宜加肾上腺素有些病人及某些手术部位不宜加肾上腺素 （1）心血管心血管疾病或疾病或甲亢甲亢病人。病人。（2）手指、足趾、阴茎手指、足趾、阴茎等部位局部麻醉
21、时：因等部位局部麻醉时：因手指、足趾、阴茎部位手术用局麻药，可引起注手指、足趾、阴茎部位手术用局麻药，可引起注射区域组织肿胀而压迫血管。射区域组织肿胀而压迫血管。由于局麻药均有血管扩张作用，可代偿性由于局麻药均有血管扩张作用，可代偿性增加血流量，使麻醉区域不产生明显缺血现象。增加血流量，使麻醉区域不产生明显缺血现象。如：加用如：加用肾上腺素肾上腺素可引起可引起血管收缩血管收缩，加上组，加上组织肿胀，明显压迫血管，加上织肿胀，明显压迫血管，加上末梢部位循环末梢部位循环较较差差，可造成手指、足趾等可造成手指、足趾等 因较长时间缺血，影响术因较长时间缺血，影响术后伤口愈合。后伤口愈合。（三）局部组织
22、的（三）局部组织的pH 1.多数局麻药为弱碱性叔胺或仲胺，不溶于水。多数局麻药为弱碱性叔胺或仲胺，不溶于水。临床上常用其盐（溶解于水）。临床上常用其盐（溶解于水）。RN +HCIRNH+CI-2.局麻药在体内以解离型和非解离型存在局麻药在体内以解离型和非解离型存在 解离型：解离型：RNH+带阳电荷带阳电荷 非解离型：非解离型：RN 不带电荷不带电荷(脂溶性高脂溶性高)3.根据质量作用定律可知根据质量作用定律可知Ka（解离常数）（解离常数）=RNH+RNH+=H+碱基碱基阳离子阳离子 pKa pKa 解离常数解离常数KaKa的负对数值的负对数值 H+负对数为负对数为pH 故故 pKa =pH-l
23、og碱基碱基阳离子阳离子 由上式可知，由上式可知，pKa值的大小取决于值的大小取决于碱基碱基与与阳阳离子离子之比与体内之比与体内pH，因局麻药的，因局麻药的pKa是固定的，所是固定的，所以体液以体液pH值的变化可影响值的变化可影响碱基碱基和和阳离子阳离子的比值，的比值，即影响局麻药解离型和非解离型的比值。即影响局麻药解离型和非解离型的比值。将上式改为将上式改为10pKa-pH阳离子阳离子碱基碱基=离子型离子型非离子型非离子型=大多数的局麻药的大多数的局麻药的pKa为为7.59.0之间，故体液之间，故体液pH变化可影响局麻药作用：变化可影响局麻药作用：因非解离型（碱基）易通过神经膜，局麻作用强；
24、因非解离型（碱基）易通过神经膜，局麻作用强；而阳离子（解离型）不易透过神经膜。而阳离子（解离型）不易透过神经膜。只有局麻药透入神经膜阳离子才能发挥作用（与受体只有局麻药透入神经膜阳离子才能发挥作用（与受体结合达到阻滞神经冲动的传递）。结合达到阻滞神经冲动的传递）。4.临床用药注意临床用药注意 （1）在炎症组织及坏死组织作局部麻醉）在炎症组织及坏死组织作局部麻醉时，局麻药应该注射在什么部位时，局麻药应该注射在什么部位？炎症组织和坏死组织均呈酸性，炎症组织和坏死组织均呈酸性，影响影响局麻药作用，所以在脓肿切开引流时，局麻药作用，所以在脓肿切开引流时，该在脓肿周围作环行局部麻醉。该在脓肿周围作环行局
25、部麻醉。（2）在临床上作局麻时，如局部组织）在临床上作局麻时，如局部组织pH降低时，局麻作用减弱，应予注意。降低时，局麻作用减弱，应予注意。（四）（四）神经纤维的粗细和神经鞘膜神经纤维的粗细和神经鞘膜 1.1.细的神经纤维局麻作用快，粗的神经细的神经纤维局麻作用快，粗的神经纤维局麻作用慢：纤维局麻作用慢：感觉神经纤维比运动神经纤维细，所以感感觉神经纤维比运动神经纤维细，所以感觉神经纤维先受局麻药的影响。觉神经纤维先受局麻药的影响。2.2.神经鞘膜的有无神经鞘膜的有无 无髓鞘的神经易受局麻药影响，因髓鞘可无髓鞘的神经易受局麻药影响，因髓鞘可阻止局麻药进入。阻止局麻药进入。（五）局麻药混合应用（五
26、）局麻药混合应用 目的：目的：取长补短取长补短 例如：作用快局麻药例如：作用快局麻药 +维持时间长局麻药维持时间长局麻药 利多卡因利多卡因 丁卡因丁卡因 五、不良反应五、不良反应1.1.毒性反应毒性反应 临床主要表现为中枢神经系统和心血临床主要表现为中枢神经系统和心血管系统毒性。管系统毒性。发生原因：发生原因：误入血管内或剂量过大误入血管内或剂量过大 预防措施：预防措施：（1）控制剂量（安全剂量）。）控制剂量（安全剂量）。（2）适当加入血管收缩药，延缓吸收。）适当加入血管收缩药，延缓吸收。（3）注射药时避免注入血管内。）注射药时避免注入血管内。预防措施：预防措施：（4）注意观察中毒先兆症状：）
27、注意观察中毒先兆症状：突然入睡，多语，惊恐，肌肉抽搐突然入睡，多语，惊恐，肌肉抽搐等。等。（5）麻醉前尽量纠正病人病理状态：）麻醉前尽量纠正病人病理状态：发烧，低血容量，心衰，贫血，术发烧，低血容量，心衰，贫血，术中避免缺氧等。中避免缺氧等。治疗：治疗：（1）停止给药，保持呼吸道通畅，给氧。）停止给药，保持呼吸道通畅，给氧。（2）病人紧张、烦躁：可静注地西泮。）病人紧张、烦躁：可静注地西泮。（3）惊厥：）惊厥：吸氧，短效肌松药，气管内吸氧，短效肌松药，气管内插管，人工呼吸等。插管，人工呼吸等。（4）注意病人体温、血压变化，及时发现）注意病人体温、血压变化，及时发现 及时解决。及时解决。2.2.
28、高敏反应：高敏反应：不足正常用量的不足正常用量的1/2 2/3，突然出现晕，突然出现晕厥，呼吸抑制，甚至循环衰竭等。厥，呼吸抑制，甚至循环衰竭等。原因：原因：个体差异个体差异 3.特异质反应特异质反应 概念：概念：是一种性质异常的药物反应，通是一种性质异常的药物反应，通常是有害的，甚至是致命的。常与剂量无关，常是有害的，甚至是致命的。常与剂量无关，这种反应只在极少数人中出现，通常与遗传这种反应只在极少数人中出现，通常与遗传变异有关。变异有关。例例 1 1：氯 霉 素 导 致 再 障，发 生 率 为：氯 霉 素 导 致 再 障，发 生 率 为1/500001/50000 例例2 2：伯氨喹，阿霉
29、素，磺胺类药物，新：伯氨喹，阿霉素，磺胺类药物，新鲜蚕豆等在极少数人可引起溶血性贫血。鲜蚕豆等在极少数人可引起溶血性贫血。原因：原因：G-6-PDG-6-PD缺乏。缺乏。4.变态反应变态反应 表现：表现：荨麻疹、皮疹、支气管痉挛、血荨麻疹、皮疹、支气管痉挛、血压下降、压下降、心动过速和心律失常等。心动过速和心律失常等。防治防治：（1）询问过敏史和家族史）询问过敏史和家族史 （2）过敏反应实验）过敏反应实验 皮试阳性率为皮试阳性率为40%（3）治疗：）治疗：A.A.停药停药 B.B.吸氧吸氧 C.C.补充液体补充液体 D.D.抗过敏药：糖皮质激素类药抗过敏药：糖皮质激素类药物，抗组胺药物，抗组胺
30、药 E.E.肾上腺素肾上腺素 5.局部毒性局部毒性 正常情况下，局麻药临床常用量正常情况下，局麻药临床常用量对神经组织几乎没有刺激性和毒性。但对神经组织几乎没有刺激性和毒性。但是如果在神经或神经束内注射局麻药，是如果在神经或神经束内注射局麻药，由于浓度过高或与神经接触时间过长，由于浓度过高或与神经接触时间过长，可引起神经功能和结构的改变。可引起神经功能和结构的改变。第二节第二节 酯类局麻药酯类局麻药 普鲁卡因（普鲁卡因（ProcaineProcaine）一、作用特点一、作用特点 1.毒性小。毒性小。2.穿透力差，不适于表面麻醉，这是因为穿透力差，不适于表面麻醉，这是因为pKa高，在生理高，在生
31、理pH范围呈高度解离状态，不范围呈高度解离状态，不易透过细胞膜。易透过细胞膜。3.维持时间短，维持时间短，4560 min（短效局麻药）（短效局麻药）4.扩张血管，加速吸收，应引起重视。扩张血管，加速吸收，应引起重视。二、体内过程二、体内过程 在体内被胆碱酯酶水解，代谢快，半衰期在体内被胆碱酯酶水解，代谢快，半衰期短。短。三、三、应用应用 1.浸润、传导、蛛网膜下腔麻醉。浸润、传导、蛛网膜下腔麻醉。2.全身麻醉和急性疼痛的镇痛。全身麻醉和急性疼痛的镇痛。3.复合麻醉与静脉麻醉药，吸入麻醉药或复合麻醉与静脉麻醉药，吸入麻醉药或镇痛药合用，施行普鲁卡因复合麻醉。镇痛药合用，施行普鲁卡因复合麻醉。4
32、.损伤部位局部封闭损伤部位局部封闭 （1）扩张血管，改善局部血液循环。）扩张血管，改善局部血液循环。（2）阻断恶性刺激传入中枢。）阻断恶性刺激传入中枢。5.10%水溶液口服，可缓解胃痛，恶心。水溶液口服，可缓解胃痛，恶心。三、应用注意三、应用注意 1.避光保存（与光易氧化）避光保存（与光易氧化）2.不与磺胺类药物合用不与磺胺类药物合用 不与抗胆碱酯酶药合用不与抗胆碱酯酶药合用 3.过量可引起中枢神经和心血管毒性。过量可引起中枢神经和心血管毒性。4.偶见过敏反应，注意皮试，阴性者仍可发偶见过敏反应，注意皮试，阴性者仍可发生过敏反应。生过敏反应。过敏者可改用利多卡因。过敏者可改用利多卡因。氯普氯卡
33、因（氯普氯卡因（Chloroprocaine）1.作用与普鲁卡因相似：作用与普鲁卡因相似：612 min起效，维持起效，维持3060 min 2.毒性低，因在血中水解快（比普鲁卡因毒性低，因在血中水解快（比普鲁卡因快快4倍）倍）3.常用于浸润麻醉，神经阻滞和硬膜外麻常用于浸润麻醉，神经阻滞和硬膜外麻醉。醉。4.注意：不可误注入蛛网膜下腔，可引起注意：不可误注入蛛网膜下腔，可引起严重并发症。严重并发症。苯佐卡因（苯佐卡因（Benzocaine）1.局麻作用弱而持久。局麻作用弱而持久。2.毒性低，因不溶于水，很难吸收。毒性低，因不溶于水，很难吸收。3.常用于常用于（1）晒伤、瘙痒和轻度烧伤）晒伤、
34、瘙痒和轻度烧伤止痛（软膏）。止痛（软膏）。（2）痔疮止痛（栓剂）。）痔疮止痛（栓剂）。丁卡因（丁卡因（tetracainetetracaine）1.局麻作用强（为普鲁卡因的局麻作用强（为普鲁卡因的12倍）。倍）。2.毒性大（为普鲁卡因毒性大（为普鲁卡因1012倍）。倍）。3.穿透力强（脂溶性高）。穿透力强（脂溶性高）。3.维持时间长，可维持维持时间长，可维持3小时以上。小时以上。4.主要用于：主要用于：（1）表面麻醉（）表面麻醉（0.51%滴眼）。滴眼）。（2）传导麻醉，腰麻和硬膜外麻醉。）传导麻醉，腰麻和硬膜外麻醉。5.注意：一般不用于浸润麻醉。注意：一般不用于浸润麻醉。可卡因（可卡因（co
35、caine）毒性大，可产生依赖性，目前不用于麻醉毒性大，可产生依赖性，目前不用于麻醉 1.是从古柯树中提取的一种局麻药，可产是从古柯树中提取的一种局麻药，可产生欣快，过度健谈，烦躁，失眠，体重减轻，生欣快，过度健谈，烦躁，失眠，体重减轻，可产生幻觉，特别容易招灾惹祸。可产生幻觉，特别容易招灾惹祸。2.给药方式之一是鼻烟吸入粉末，可引起给药方式之一是鼻烟吸入粉末，可引起鼻炎，强大血管收缩作用可引起鼻中隔坏死、鼻炎，强大血管收缩作用可引起鼻中隔坏死、穿孔。穿孔。第三节第三节 酰胺类局麻药酰胺类局麻药 利多卡因（利多卡因（lidocaine）一、特点一、特点 1.起效快，穿透力强，安全范围广起效快，
36、穿透力强，安全范围广 2.无明显血管扩张作用无明显血管扩张作用 3.对组织几乎无刺激性对组织几乎无刺激性二、二、应用应用 1.全能麻醉药：全能麻醉药：表面麻醉，传导麻醉，硬膜表面麻醉，传导麻醉，硬膜外麻醉及浸润麻醉。外麻醉及浸润麻醉。2.抗室性心律失常。抗室性心律失常。三、不良反应三、不良反应 毒性大小与所用药物浓度有关，浓度增加，毒性大小与所用药物浓度有关，浓度增加，毒性相应增加，可出现烦躁不安，惊厥等。毒性相应增加，可出现烦躁不安，惊厥等。布比卡因（布比卡因（bupivacainebupivacaine）麻醉作用快而强（比利多卡因强麻醉作用快而强（比利多卡因强34倍）；倍）；维持时间长，为
37、长效麻醉药（与丁卡因相维持时间长，为长效麻醉药（与丁卡因相似）。似）。2.毒性与丁卡因相似，特别注意心脏毒性毒性与丁卡因相似，特别注意心脏毒性3.主要用于主要用于 （1）传导麻醉，硬膜外麻醉。）传导麻醉，硬膜外麻醉。（2）常与利多卡因混合成较低浓度注射）常与利多卡因混合成较低浓度注射液，进行神经阻滞或硬膜外麻醉。液，进行神经阻滞或硬膜外麻醉。甲哌卡因（甲哌卡因（mepivacainemepivacaine）1.1.作用和毒性与利多卡因相似，维持时作用和毒性与利多卡因相似，维持时间较长。间较长。2.2.母体内浓度较高，可影响胎儿，不用母体内浓度较高，可影响胎儿，不用于产科麻醉。于产科麻醉。3.3
38、.主要用于：浸润麻醉，传导麻醉，硬主要用于：浸润麻醉，传导麻醉，硬膜外麻醉。膜外麻醉。依替卡因（依替卡因（etidocaine)作用快，强（为利多卡因作用快，强（为利多卡因23倍），倍），作用持久（长效麻醉药）。作用持久（长效麻醉药）。2.毒性大（为利多卡因毒性大（为利多卡因 24 倍）倍）3.主要用于：主要用于：（1）传导麻醉，硬膜外麻醉。）传导麻醉，硬膜外麻醉。1.（2）对运动神经和感觉神经阻滞较）对运动神经和感觉神经阻滞较好，所以常用于需肌松的手术麻醉。好，所以常用于需肌松的手术麻醉。第四节第四节 局麻药的一般原则局麻药的一般原则 1.主要用于各种小手术，或因病人病情不宜主要用于各种小手
39、术，或因病人病情不宜用其他麻醉。用其他麻醉。2.作为全麻的辅助手段，减少麻醉药用量。作为全麻的辅助手段，减少麻醉药用量。3.对小儿，精神病人，神志不清者不宜单独对小儿，精神病人，神志不清者不宜单独用局部麻醉。用局部麻醉。4.麻醉前应禁食、禁饮。麻醉前应禁食、禁饮。5.局麻时需要病人充分合作，术前应向病人局麻时需要病人充分合作，术前应向病人作充分解释。作充分解释。6.询问有无过敏反应。询问有无过敏反应。第五节第五节 常用的局麻方法常用的局麻方法 一、表面麻醉一、表面麻醉（一）概念（一）概念 1.将局麻药直接与黏膜接触，使黏膜下神将局麻药直接与黏膜接触，使黏膜下神经末梢麻醉。经末梢麻醉。2.因人体
40、感觉的各种信号是通过感受器而因人体感觉的各种信号是通过感受器而传入的，在皮肤和黏膜的游离神经末梢部分有传入的，在皮肤和黏膜的游离神经末梢部分有疼痛感受器。因此，只有当局麻药到达感受器疼痛感受器。因此，只有当局麻药到达感受器时，才能时，才能 产生阻滞作用。产生阻滞作用。（二）常用药物：丁卡因，利多卡因（二）常用药物：丁卡因，利多卡因 （三）注意事项（三）注意事项 1.应选用穿透力强的局麻药应选用穿透力强的局麻药 不同部位麻醉选用不同药物浓度。不同部位麻醉选用不同药物浓度。2.严格控制剂量严格控制剂量 因黏膜对局麻药吸收速度快，血浆药物浓因黏膜对局麻药吸收速度快，血浆药物浓度较高，反复用药易发生中
41、毒。度较高，反复用药易发生中毒。3.确保局麻药能与黏膜充分接触，药液不被确保局麻药能与黏膜充分接触，药液不被分泌物稀释。分泌物稀释。二、局部浸润麻醉二、局部浸润麻醉（一）概念：是将局麻药沿手术切口分层注（一）概念：是将局麻药沿手术切口分层注入手术区域内，阻滞其内神经末梢而达到麻入手术区域内，阻滞其内神经末梢而达到麻醉的方法。醉的方法。二、二、常用药物：常用药物：三、三、注意事项：注意事项：1.每次注药前应抽吸；每次注药前应抽吸；2.由于药物容量较大，应根据手术需要选由于药物容量较大，应根据手术需要选用低浓度局麻药，严格控制剂量，以免用药用低浓度局麻药，严格控制剂量，以免用药过量。过量。3.对于
42、手术部位有感染或恶性肿瘤者不宜对于手术部位有感染或恶性肿瘤者不宜作浸润麻醉，以免感染或肿瘤扩散。作浸润麻醉，以免感染或肿瘤扩散。4.缺点是用量大，麻醉区域较小，在做较缺点是用量大，麻醉区域较小，在做较大手术时易发生中毒。大手术时易发生中毒。普鲁卡因：普鲁卡因：0.251%利多卡因：利多卡因：0.25 0.5%三、传导麻醉三、传导麻醉1.概念概念 将局麻药注射到神经干附近，阻断神经冲将局麻药注射到神经干附近，阻断神经冲动传递，使该神经所支配的区域麻醉。动传递，使该神经所支配的区域麻醉。2.常用药物：利多卡因，普鲁卡因，布比卡因。常用药物：利多卡因，普鲁卡因，布比卡因。3.注意事项注意事项 （1）
43、对穿刺部位有感染，恶性肿瘤或难以对穿刺部位有感染，恶性肿瘤或难以定位者不用。定位者不用。（2）必须熟悉解剖部位和体表标志必须熟悉解剖部位和体表标志 （3）定位准确，轻巧，避免损伤周围血管定位准确，轻巧，避免损伤周围血管或其他器官。或其他器官。四、蛛网膜下腔麻醉四、蛛网膜下腔麻醉1.概念概念 又称腰麻，将局麻药注入蛛网膜下腔，又称腰麻，将局麻药注入蛛网膜下腔，麻醉该部位的脊神经根，常用于下腹部和麻醉该部位的脊神经根，常用于下腹部和下肢手术。下肢手术。2.常用药物：常用药物：普鲁卡因，利多卡因，丁卡因。普鲁卡因，利多卡因，丁卡因。3.注意事项：注意事项：（1）特别注意病人血压，呼吸。）特别注意病人
44、血压，呼吸。主要主要危险是呼危险是呼 吸麻痹和血压下降。吸麻痹和血压下降。（2）利用重比重液利用重比重液“下沉下沉”和轻比重和轻比重液液“上浮上浮”的特性，配合体位调节，以控的特性，配合体位调节，以控制麻醉范围。制麻醉范围。五、硬膜外麻醉五、硬膜外麻醉 1.概念：概念：将局麻药注入硬膜外腔，麻醉药沿神经鞘扩将局麻药注入硬膜外腔，麻醉药沿神经鞘扩散，穿过椎间孔阻断神经根。散，穿过椎间孔阻断神经根。2.常用药物常用药物 普鲁卡因：普鲁卡因：24%（少用）（少用）利多卡因：利多卡因：12%（常用）（常用）丁卡因丁卡因 ：0.250.33%（疗效确切）（疗效确切）布比卡因：布比卡因：0.250.75%
45、（注意不良反应）（注意不良反应）3.注意事项注意事项 用药量比腰麻大用药量比腰麻大510倍，切不可误入蛛网倍，切不可误入蛛网膜下腔膜下腔 第六节第六节 局麻药的评价与展望局麻药的评价与展望 一、评价一、评价 普鲁卡因普鲁卡因 1.优点：毒性小优点：毒性小 2.缺点：强度弱，起效慢，时效短，过敏。缺点：强度弱，起效慢，时效短，过敏。丁卡因丁卡因 1.优点：强度较大，时效长。优点：强度较大，时效长。2.缺点：毒性大，起效慢。缺点：毒性大，起效慢。3.注意：丁卡因长和利多卡因合用，取长补短。注意：丁卡因长和利多卡因合用，取长补短。单独单独 应用是表面麻醉和腰麻的首选药应用是表面麻醉和腰麻的首选药 可
46、卡因可卡因 因毒性大，少用。因毒性大，少用。酯类局麻药在临床上可供选用的有限，目前临酯类局麻药在临床上可供选用的有限，目前临床上使用的局麻药以酰胺类较多，尤其是利多卡因。床上使用的局麻药以酰胺类较多，尤其是利多卡因。利多卡因利多卡因1.优点：毒性低，强度中等，起效较快，优点：毒性低，强度中等，起效较快，2.缺点：时效较短，缺点：时效较短，3.注意：可与长效局麻药合用，取长补短。注意：可与长效局麻药合用，取长补短。布比卡因布比卡因 1.优点：作用强，时效长，尤其使用于优点：作用强，时效长，尤其使用于外周神经阻滞、椎管内麻醉和术后镇痛。外周神经阻滞、椎管内麻醉和术后镇痛。2.缺点：心血管毒性反应。
47、缺点：心血管毒性反应。罗哌卡因罗哌卡因 与布比卡因相似与布比卡因相似 1.心血管毒性低心血管毒性低 2.术后镇痛效果好术后镇痛效果好 二、展望二、展望 1.1.局部麻醉是常用的麻醉方法之一。局部麻醉是常用的麻醉方法之一。2.2.局部麻醉药和全身麻醉药合用是现代局部麻醉药和全身麻醉药合用是现代麻醉的发展方向。麻醉的发展方向。3.3.新一代酰胺类局麻药罗哌卡因在临床上已新一代酰胺类局麻药罗哌卡因在临床上已广泛应用，最近一种新型酰胺类局麻药广泛应用，最近一种新型酰胺类局麻药左左旋布比卡因问世，克服了布比卡因对心脏的旋布比卡因问世，克服了布比卡因对心脏的毒性，由此可见，更新一代局麻药研毒性，由此可见，
48、更新一代局麻药研 制，制，将更接近理想的局麻药。将更接近理想的局麻药。掌握要点掌握要点1.1.局部麻醉药的概念局部麻醉药的概念2.2.简述局麻药的作用机制简述局麻药的作用机制3.3.影响局麻药的因素有哪些？影响局麻药的因素有哪些？4.4.局麻药在炎症组织中作用如何？为什么？局麻药在炎症组织中作用如何？为什么？5.5.局部麻醉药分为哪两类？哪类局麻药易引局部麻醉药分为哪两类？哪类局麻药易引 起过敏反应？起过敏反应？6.6.简述蛛网膜下腔麻醉和浸润麻醉的概念简述蛛网膜下腔麻醉和浸润麻醉的概念7.7.局部麻醉药吸收后主要不良反应是什么？局部麻醉药吸收后主要不良反应是什么？有哪些主要表现？有哪些主要表
49、现？8.8.哪些部位手术局部麻醉药中不加肾上腺素？哪些部位手术局部麻醉药中不加肾上腺素？为什么？为什么？9.9.简述利多卡因、普鲁卡因、丁卡因作用特简述利多卡因、普鲁卡因、丁卡因作用特点，主要应用。点，主要应用。10.10.普鲁卡因不能用于哪种麻醉普鲁卡因不能用于哪种麻醉 A.A.传导麻醉传导麻醉 B.B.硬膜外麻醉硬膜外麻醉 C.C.表面麻醉表面麻醉 D.D.蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 E.E.浸润麻醉浸润麻醉11.11.丁卡因的作用特点不包括丁卡因的作用特点不包括 A.A.作用比普鲁卡因强作用比普鲁卡因强 B.B.不宜作浸润麻醉不宜作浸润麻醉 C.C.毒性小，安全范围大毒性小，安全范围大 D.D.穿透力强穿透力强 E.E.作用持久作用持久
