1、由临床病例谈 溃疡性结肠炎诊治中若干问题,内容概要,第一部分 溃疡性结肠炎患者病例资料 第二部分 溃疡性结肠炎诊治中若干问题,现病史,2013.2.25,入院后,直肠指检 感觉手指发烫，指套淡血染 大便检查 常规+OB：镜检WBC(+3)，镜检RBC(+2)，寄生虫卵(-)，OB(+) 细菌培养：未见沙门、志贺菌属生长(2013.02.27回报) 血液检查 常规：WBC14.05109/L，N%60.84%，Plt446109/L，Hb106g/L，PDW11fl 生化：Alb30.0 g/L，Cr65 umol/L，CRP50.4 mg/L 免检：HBsAg(-)，HCV-Ab(-)，HIV
2、-Ab(-)，TRUST(-) 凝血四项：PT14.4 s，纤维蛋白原5.65 g/L ESR：78 mm/1h 抗结核抗体：阴性,2013.2.25,入院后,胸片+腹部立位平片 未见异常 心电图 大致正常 上腹部彩超 肝胆胰脾未见异常 肿瘤标志物 AFP、CEA、CA199、CA125均在正常范围,2013.2.26,入院后全结肠镜检查,2013.2.27,入院后病理,2013.3.1,临床诊断,本例患者诊断明确：UC 病变类型：初发型 严重程度：重度 病变范围：广泛性(E3) 病变分期：活动期,一个完整的诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围、病情分期、肠外表现及并发症。,治疗情况,内容
3、概要,第一部分 溃疡性结肠炎患者病例资料 第二部分 溃疡性结肠炎诊治中若干问题,关于UC诊断,一、走出UC诊断误区,UC诊断要点 先排除其他疾病、再按照要点诊断 临床疑诊 具有典型临床表现，安排检查 临床拟诊 结肠镜放射影像学特征 临床确诊 黏膜活检手术切除标本组织病理学 初发病例 如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不典型，暂不确诊UC，应随访3-6月，观察发作情况,UC诊断标准 典型临床表现 内镜所见 病理组织学支持 排除各种感染性和非感染性结肠炎 诊断一般不难，应牢记 特征性表现并无特异性 强调排除诊断 强调完整诊断,与急性感染性肠炎鉴别 各种细菌感染 志贺菌、空肠弯曲菌、沙门菌、产气单孢
4、菌、大肠埃希菌、耶尔森菌等 常有流行病学特点 急性起病常伴发热、腹痛 具自限性，不超过6 w恢复 抗菌药物治疗有效；粪便检出病原体确诊 半数大便常规培养病原学阴性 与初发型UC鉴别有困难 鉴别关键是随访 不急于诊断UC 不急于使用激素,走出UC诊断误区,我国问题主要在于： 对UC误诊和滥诊,易犯错误,与慢性肠道传染病鉴别 阿米巴痢疾 流行病学特征 果酱样大便 结肠镜：溃疡较深、边缘潜行，间以外观正常黏膜 粪便或组织中找到病原体确诊 非流行区患者血清抗阿米巴抗体阳性可助诊 高度疑诊者，抗阿米巴治疗有效,走出UC诊断误区,与慢性肠道传染病鉴别 血吸虫病 有疫水接触史 常有肝脾肿大 粪便检查见血吸虫
5、卵或孵化毛蚴阳性确诊 急性期肠镜 直肠乙状结肠见黏膜黄褐色颗粒 活检黏膜压片或组织病理见血吸虫卵 免疫学检查有助鉴别,少见，绝非罕见，临床需要提高警惕！,走出UC诊断误区,与CD鉴别 病变分布、病变特征 临床实践少 必须熟识UC和CD病变特征的区别 关于所谓“慢性结肠炎” 直肠、乙状结肠充血水肿UC,二、全面掌握UC诊断内容指导治疗,UC完整诊断应包括（五定） 对全面了解病情、制定恰当治疗方案，至关重要 病情分期 临床类型 严重程度 病变范围 肠外表现及并发症 相应判断标准,三、UC诊断中规避错误，关键是. .,熟悉UC内镜下改变特点 排除其他肠道炎症性和非炎症性疾病 随访有助于诊断及时调整,
6、关于UC治疗,一、活动期UC治疗原则,药物和给药方式依据病变部位及病情严重度而定，并视治疗反应予以调整 主要药物种类 氨基水杨酸制剂 糖皮质激素 免疫抑制剂 给药方式 局部用药（直肠给药） 口服 静脉,活动期UC治疗原则,活动期UC治疗原则,Distribution of 5-aminosalicylic acid (5-ASA) mucosal concentrations according to endoscopic and histological grading of colitis.,Frieri G, et al. Mucosal 5-aminosalicylic acid co
7、ncentration inversely correlates with severity of colonic inflammation in patients with ulcerative colitis. Gut. 2000,47(3):410-414.,二、氨基水杨酸制剂是治疗UC基础药,氨基水杨酸制剂是治疗UC基础药,SASP/5-ASA存在一定量效关系 达到理想疗效，用量要足 国外推荐：SASP4-6 g/d(分4次)、美沙拉嗪4.8 g/d(分3次)，3-6 w发挥最大疗效 国内推荐：SASP3-4 g/d、美沙拉嗪1.2-1.6 g/d 事实上如能耐受，SASP应以4 g/
8、d或更高剂量为宜 我国对美沙拉嗪推荐剂量并无任何循证医学证据,氨基水杨酸制剂是治疗UC基础药,三、重度UC治疗中仍需强调,严重病例，立即首选激素静脉应用 量要足 氢化考的松300-400 mg/d或甲泼尼松40-60 mg/d 60 mg/d甲泼尼松或相当剂量的其他激素不增加疗效 剂量不足亦会降低疗效 积极支持治疗 有中毒症状者尽早使用广谱抗生素 发热、WBC升高、腹部体征明显、暴发性或合并中毒性巨结肠 慎用解痉药、止泻药,重度UC治疗中仍需强调,重度UC治疗中仍需强调,转换治疗时机 静脉足量激素约5 d仍无效 “无效”：需要综合判断 排便频率和血便量 全身状况、腹部体检及血清炎症指标 ECC
9、O和亚太共识推荐判断时间点定“约5 d” 宜视病情严重程度和恶化倾向，适当提早或延迟 不恰当的拖延势必大大增加手术风险,重度UC治疗中仍需强调,重度UC治疗中仍需强调,转换治疗方案 “拯救”治疗(转换药物) CsA：2-4 mg/kgd ivgtt 起效快，短期有效率达60%-80%，有效减少急诊手术率 需定期监测血药浓度，严密监测不良反应 有效者，待症状缓解改口服继续使用(6个月)，渐过渡至硫嘌呤类维持治疗 52 d治疗无效者，应及时转手术 IFX：5 mg/kgd ivgtt,目前如何选择CsA与IFX：没有进展,重度UC治疗中仍需强调,转换治疗方案 立即手术治疗 转换治疗前与外科医师和患者密切沟通，权衡先“拯救”治疗与立即手术治疗利弊 中毒性巨结肠者一般宜早期手术,重度UC,静脉GCS,有效,无效,转换治疗,CsA或IFX,外科手术,继续治疗,逐渐减量,有效,无效,改口服,5-ASA维持,维持治疗,IFX维持,AZA维持,6-MP维持,重 度 UC 治 疗 线 路 图,沟通协作随访,重度UC治疗中仍需强调,
