1、1会计学aecopd和呼吸衰竭的救治和呼吸衰竭的救治 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的以是一种常见的以持续性气持续性气流受限流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。增强相关。急性加重和合并症影响患者的整体严重程度急性加重和合并症影响患者的整体严重程度。大部分大部分COPD是由慢支、肺气肿发展而来是由慢支、肺气肿发展而来2016 GOLDCOPD的定义的定义2 COPD目前居全球死亡原因的第目前居全球死亡原因
2、的第4位位 我国平均患病率为我国平均患病率为3-8%，位居死亡原因第，位居死亡原因第3位位 诊断率低诊断率低，只有，只有35.1%的的COPD患者被诊断患者被诊断 病情较重，超过病情较重，超过60%的患者肺功能属于的患者肺功能属于GOLD、级级我国我国COPD的流行病学特点的流行病学特点3外因：外因：l有害颗粒或气体暴露：有害颗粒或气体暴露：吸烟是最主要的危险因素吸烟是最主要的危险因素，职业暴露、生，职业暴露、生物燃料暴露物燃料暴露l社会经济状况低下社会经济状况低下l感染感染内因：内因：l呼吸道局部防御及免疫功能降低呼吸道局部防御及免疫功能降低l遗传易感性：遗传易感性：1抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶缺
3、乏缺乏COPD危险因素危险因素2016 GOLD43:415COPD病理病理临床表现临床表现慢性咳嗽、咳痰、慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难呼吸困难危险因素接触史危险因素接触史烟草、环境、职业污染烟草、环境、职业污染应行临床评估应行临床评估 +肺功能检查肺功能检查COPD的诊断的诊断肺功能测定指标是诊断肺功能测定指标是诊断COPD的金标准的金标准支气管舒张支气管舒张剂后剂后FEV1/FVC70%必备条件必备条件全身性炎症支气管狭窄水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气气道炎症发生气道炎症加剧诱发因素（细菌、病毒、污染等）1.Wedzicha JA,et al.Lancet 20
4、07；370：786-796.2.陈亚红等,中华结核和呼吸杂志 2010;33(10):750-753中国慢阻肺患者平均每年急性加重频率：2次发病机制发病机制1.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-112.GOLD 2013.3.Celli BR,et al.ATS/ERS Task Force.Eur Respir J.2004;23:932-9464.Mackay AJ,et al.Immunol Allergy Clin North Am.2013;33:95-115慢阻肺患者每年每年约发生0.53.5次急性加重次急性加重,AECO
5、PD是慢阻肺患者死亡的重要因素,也是慢阻肺患者医疗费的主要支出部分2006年美国AECOPD 住院病死率病死率为4.3%,每人平均住院费用高达9545美元。国内研究表明,AECOPD住院患者每人每次平均住院费用平均住院费用高达11598元元人民币慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.12 COPD急性加重严重程度急性加重严重程度反映反映急性加
6、重严重程度的标志：急性加重严重程度的标志：辅助呼吸肌参与呼吸（出现三凹征等）辅助呼吸肌参与呼吸（出现三凹征等）胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 新出现的中心性发绀，或原有紫绀加重新出现的中心性发绀，或原有紫绀加重 外周水肿外周水肿 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 意识状态异常（尤其对于极重度患者）意识状态异常（尤其对于极重度患者）迅速判断急迅速判断急性加重严重性加重严重程度程度13常用的检测评估方法常用的检测评估方法：动脉血氧动脉血氧：血气分析（海平面、呼吸空气下，血气分析（海平面、呼吸空气下，PaO250mmHg）、脉氧饱和度监测，判断呼吸衰竭）、脉氧饱和度监测，判断呼吸衰竭胸片胸片：有助于除外合
7、并其他肺部疾病：肺炎、气胸等有助于除外合并其他肺部疾病：肺炎、气胸等外周血常规外周血常规：有助于判断感染、贫血、红细胞增多症等有助于判断感染、贫血、红细胞增多症等痰液检查痰液检查：脓：脓痰是应用抗生素的指征，并可能获得病原学依据痰是应用抗生素的指征，并可能获得病原学依据血生化检测血生化检测：电解质、肝肾功能等指标电解质、肝肾功能等指标AECOPD严重程度评估严重程度评估14AECOPD入院指入院指征征普通病房住院指征普通病房住院指征症状显著加剧，如突然出现静息状况下呼症状显著加剧，如突然出现静息状况下呼吸困难吸困难重度慢阻肺重度慢阻肺出现新的体征或原有体征加重（如发绀、出现新的体征或原有体征加
8、重（如发绀、神智改变、外周水肿）神智改变、外周水肿）有严重合并症（如心力衰竭或新出现的心有严重合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常）律失常）初始药物治疗急性加重失败初始药物治疗急性加重失败高龄高龄诊断不明确诊断不明确院外治疗无效或医疗条件差院外治疗无效或医疗条件差入住入住ICU指征指征严重呼吸困难且对初始治疗反应差严重呼吸困难且对初始治疗反应差意识状态改变意识状态改变（意识模糊、昏睡、昏（意识模糊、昏睡、昏迷等）迷等）经氧疗和无创机械通气后，低氧血症经氧疗和无创机械通气后，低氧血症（PaO240mmHg）仍持续或进行性恶）仍持续或进行性恶化和化和/或严重进行性加重的呼吸性酸中毒或严重进行性加重
9、的呼吸性酸中毒（pH7.25）需要有创机械通气需要有创机械通气血流动力学不稳定，需要应用升压药血流动力学不稳定，需要应用升压药2014 AECOPD诊治中国诊治中国专家共识专家共识15AECOPD氧疗药物治疗机械通气并发症处理慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.3:4118AECOPD的药物治疗的药物治疗193:4120AECOPD的药物治疗的药物治疗-糖皮质激素糖皮质激素22%非感染因素所致吸烟大气污染吸入变应原慢性阻塞性肺疾病急性加
10、重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34(1):1-11.病毒感染50%细菌与病毒混合感染25%细菌感染40-60%细菌感染是导致AECOPD的主要因素AECOPD的药物治疗的药物治疗-抗菌药物抗菌药物慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.以下3种症状同时出现:呼吸困难加重,痰量增加和痰液变脓患者仅出现以上3种症状中2种,同时包括痰液变脓严重的急性加重,需要有创或无创机械通气3种临床表现出现2种加重但无痰液变脓或者只有1种临床表现加重的AECOPD,一般不建议应用抗菌药物3:4123流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 34%卡
11、他莫拉卡他莫拉菌菌 31%肺炎球肺炎球菌菌7%其他其他28%3:4125机械通气的应用：选择合适的机械通气方式选择合适通气模式及参数监测接受通气患者的相关指标慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.27无创通气无创通气 有创通气有创通气 慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.戒烟、接种疫苗、稳定期药物治戒烟、接种疫苗、稳定期药物治疗疗 定期患者吸入糖皮质激素定期患者吸入糖皮质激素/支气管支气管扩张剂治疗扩张剂治疗,适用于适用于AECOPD的预的预防防 应用免疫调节剂治疗慢阻肺可
12、降应用免疫调节剂治疗慢阻肺可降低严重程度及急性加重频率低严重程度及急性加重频率 尽早进行肺康复尽早进行肺康复,能显著改善出院能显著改善出院3个月时的运动能力和健康状态个月时的运动能力和健康状态慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.3:41313:41323:41333:41343:41353:41363:41373:41383:41393:41403:41413:41423:41433:41443:41453:41463:41473:41483:41493:41503:41513:4152553:41583:415912343:41613:41623:41633:41643:41:1865AECOPD氧疗药物治疗机械通气并发症处理慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组.国际呼吸杂志.2014.34（1）：1-11.3:4167AECOPD的药物治疗的药物治疗3:4168AECOPD的药物治疗的药物治疗-糖皮质激素糖皮质激素3:41693:4171
