1、结膜炎,福建医科大学附属协和医院眼科 卢岚,概述,结膜由球结膜、睑结膜和穹隆部结膜三部分构成。 结膜上皮多样，鳞状，柱状，复层立方状 杯状细胞：10% 结膜富有血管神经 屏障功能，免疫应答 结膜疤痕形成,结膜炎病因,炎症：微生物性和非微生物 微生物感染：细菌、病毒、衣原体、真菌、立克次体和寄生虫感染,结膜炎的分类,据发病快慢 据病因 据结膜对病变反应的主要形态,结膜炎的常见体征,结膜充血 结膜分泌物 乳头增生 滤泡形成 真膜和伪膜 球结膜水肿 结膜下出血 结膜肉芽肿 结膜瘢痕 假性上睑下垂 耳前淋巴结肿大,结膜检查：,有无充血，是何类型？ 球结膜有无水肿、干燥、血管异常 结膜下出血或色素斑 结
2、膜囊内有无异物或分泌物，属何性质？ 睑结膜血管是否清晰，有无乳头肥大，滤泡增生，瘢痕形成或睑球粘连,几种充血类型的区别：,下睑翻转移法,单手上睑翻转法,双手上睑翻转法,细菌性结膜炎,超急性细菌性结膜炎：奈瑟氏菌属细菌（淋球菌或脑膜炎球菌） 临床表现：结膜充血水肿、大量脓性分泌物 角膜混浊，浸润， 周边或中央角膜溃疡 前房积脓性虹膜炎、泪腺炎和眼睑脓肿,脑膜炎球菌性结膜炎,多见于儿童，双眼性，潜伏期仅为数小时至1天 血源性播散感染，也可通过呼吸道分泌物传播 化脓性脑膜炎 特异性诊断需要培养和糖发酵试验,淋球菌性结膜炎,成人：生殖器-眼接触传播而感染， 新生儿：母体产道感染， 双眼，畏光、流泪，眼
3、睑高度水肿，假膜形成。分泌物由浆液性变为脓性，脓液量多，不断从睑裂流出， “脓漏眼” 。 耳前淋巴结肿大和压痛 严重病例可并发角膜溃疡甚至眼内炎。 眼外化脓性炎症 ：关节炎、脑膜炎、肺炎、败血症,急性或亚急性细菌性结膜炎,“急性卡他性结膜炎”，俗称“红眼病” 传染性强，多见于春秋季节 肺炎双球菌、金黄色急葡萄球菌和流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌性结膜炎：粘液脓性分泌物，多半有睑缘炎，少累及角膜 。 肺炎双球菌性结膜炎：儿童发病率高，粘脓性分泌物，上睑结膜和穹窿结膜下出血，上呼吸道症状,流感嗜血杆菌性结膜炎： 儿童细菌性结膜炎的最常见病原体 脓性或粘液脓性分泌物， 结膜充血、水肿、球结膜下出血 眶
4、周蜂窝织炎、体温升高、身体不适,白喉杆菌性结膜炎：少见 急性膜性或假膜性结膜炎 眼睑红、肿、热、痛， 耳前淋巴结肿大 球结膜面膜和假膜形成，坏死脱落后形成瘢痕 角膜溃疡少见 眼外肌调节麻痹 干眼、睑球粘连、倒睫和睑内翻,慢性细菌性结膜炎,鼻泪管阻塞或慢性泪囊炎病人，或慢性睑缘炎或睑板腺功能异常者。 金黄色葡萄球菌和摩拉克菌 摩拉克菌可引起眦部结膜炎，伴外眦角皮肤结痂、溃疡形成及睑结膜乳头和滤泡增生。 金黄色葡萄球菌引起者常伴有溃疡性睑缘炎或角膜周边点状浸润。,慢性细菌性结膜炎,眼痒，烧灼感，干涩感，眼刺痛及视力疲劳 粘液性或白色泡沫样,慢性细菌性结膜炎诊断,临床表现 分泌物涂片或结膜刮片：通过
5、Gram和Giemsa染色可在显微镜下发现大量多形核白细胞和细菌 治疗无效者应进行细菌培养和药物敏感试验，有全身症状的还应进行血培养,细菌性结膜炎的治疗原则,病因治疗 局部治疗 必要时全身用药,细菌性结膜炎治疗,去除病因，抗感染治疗。开始广谱抗生素，后给予敏感抗生素 局部治疗：结膜囊冲洗、局部用药、全身用药或联合用药。 慢性细菌性结膜炎治疗基本原则与急性结膜炎相似，需长期治疗,局部治疗,3硼酸水或生理盐水冲洗结膜囊 广谱抗生素眼药水和眼药膏。 氨基苷类或喹诺酮类药物，如0.3%庆大霉素、0.3%妥布霉素、0.3%环丙沙星、0.3%氧氟沙星、0.30.5%左氧氟沙星眼药水或眼药膏。 辅助治疗：收
6、敛剂 、血管收缩剂,全身治疗,据病情缓急选择用药及给药途径 奈瑟氏菌性结膜炎应全身及时使用足量的抗生素，肌注或静脉给药。 淋球菌性结膜炎：青霉素、壮观霉素 、阿奇霉素、喹诺酮类药物 脑膜炎球菌性结膜炎 ：联合全身治疗 流感嗜血杆菌感染伴有咽炎、急性化脓性中耳炎的应口服头孢类抗生素或利福平 慢性结膜炎的难治性病例和伴有酒糟鼻患者需口服强力霉素100mg， 12次/日，持续数月。,预防,注意个人卫生和集体卫生 急性期患者需隔离 严格消毒 防交叉感染 新生儿出生后应常规立即用1%硝酸银眼药水滴眼1次或涂0.5%四环素眼药膏，以预防新生儿淋菌性结膜炎和衣原体性结膜炎。,沙眼,致病菌：沙眼衣原体感染、慢
7、性传染性结膜角膜炎，是导致盲目的主要疾病之一 病因：,沙眼,起病缓慢，多为双眼发病，症状隐匿 急性期症状包括畏光、流泪、异物感，较多粘液或粘液脓性分泌物 眼睑红肿，结膜明显充血，乳头增生，上下穹窿部结膜满布滤泡，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大 慢性期眼痒、异物感、干燥和烧灼感。 角膜血管翳及睑结膜瘢痕,沙眼分期MacCallan分期法:,I期：早期沙眼。上睑结膜出现未成熟滤泡，轻微上皮下角膜混浊、弥漫点状角膜炎和上方细小角膜血管翳。 II期：沙眼活动期。 IIa期：滤泡增生。角膜混浊、上皮下浸润和明显的上方浅层角膜血管翳。 IIb期：乳头增生。滤泡模糊。可以见到滤泡坏死、上方表浅角膜血
8、管翳和上皮下浸润。瘢痕不明显。 III期：瘢痕形成。同我国II期。 IV期：非活动性沙眼。同我国III期。,我国1979年制定的分期方法 期（进行活动期）上睑结膜乳头与滤泡并存，上穹隆结膜模糊不清，有角膜血管翳。 期（退行期）上睑结膜自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕。仅留少许活动病变。 期（完全瘢痕期）上睑结膜活动性病变完全消失，代之以瘢痕，无传染性。,诊断,WHO要求诊断沙眼时至少符合下述标准中的2条： 1.上睑结膜5个以上滤泡。 2. 典型的睑结膜瘢痕。 3. 角膜缘滤泡或Herbet小凹。 4. 广泛的角膜血管翳。 实验室检查可以确定诊断。结膜刮片后行Giemsa染色可显示位于核周围的兰色
9、或红色细胞浆内的包涵体,沙眼晚期并发症：,睑内翻与倒睫 上睑下垂 睑球粘连 角膜混浊 实质性结膜干燥症 慢性泪囊炎,鉴别诊断 -与其他滤泡性结膜炎鉴别,慢性滤泡性结膜炎：下穹隆及下睑结膜见大小均匀，排列整齐的滤泡，无融合倾向 无角膜血管翳 无分泌物和结膜充血称结膜滤泡症 。 春季结膜炎 ：睑结膜增生的乳头大而扁平 上穹隆部无病变，无角膜血管翳 分泌物涂片中可见大量嗜酸性细胞。 包涵体性结膜炎：是DK型沙眼衣原体引起的一种通过性接触或产道传播的急性或亚急性滤泡性结膜炎。滤泡以下穹隆部和下睑结膜显著，无角膜血管翳。 实验室检测其抗原血清型来鉴别。,免疫性结膜炎 -春季角结膜炎(VKC),免疫反应型
10、和型超敏反应 眼部奇痒，羞光、烧灼感、流泪和粘性分泌物增多。 睑结膜型：睑结膜粉红色，巨大乳头呈铺路石样排列，上睑结膜，伪膜 角结膜缘型黑色人种，角膜缘有黄褐色或污红色胶样增生。 混合型,春季角结膜炎(VKC),各型可累及角膜 弥漫性点状上皮角膜炎，中上1/3角膜盾形无菌性上皮缺损 ，微小血管翳， 炎症介质 上睑下垂，下睑皮肤皱褶增多 诊断：睑结膜乳头铺路石样增生、角膜盾形溃疡、Horner-Trantas结节等 治疗： 自限性，短期用药可减轻症状,春季角结膜炎(VKC),局部使用糖皮质激素：迟发性超敏反应 肥大细胞稳定剂：色甘酸二钠 抗组胺药可拮抗已经释放的炎症介质的生物学活性 2%的环孢素
11、 人工泪液,免疫性结膜炎 -巨乳头性结膜炎,多见于戴角膜接触镜（尤其是配戴材料低劣的软性角膜接触镜者）或义眼 机械性刺激与超敏反应 型速发型超敏反应和细胞介导的型迟发型超敏反应 上睑结膜，轻度的乳头增生大的乳头（0.3mm）巨乳头（1mm） 软性接触镜8个月，硬性接触镜8年 少累及角膜,沙眼治疗,局部：用0.1利福平眼药水、0.1酞丁胺眼药水或0.5%新霉素眼药水， 红霉素类、四环素类眼膏， 1012周 全身抗生素治疗：强力霉素100mg，Bid；或红霉素0.25 Qid；34周 手术：矫正倒睫及睑内翻,病毒性结膜炎,常见感染 急性:流行性角结膜炎、流行性出血性结膜炎、咽结膜热、单疱病毒性结膜
12、炎和新城鸡瘟结膜炎 慢性:传染性软疣性睑结膜炎、水痘-带状疱疹性睑结膜炎、麻疹性角结膜炎,腺病毒性角结膜炎,37个血清型 ， 2，3，4，7，8，9，14，16，19，29，31和37型 流行性角结膜炎 咽结膜热,流行性角结膜炎,流行病学：强传染性，腺病毒8、19、29和37型 临床表现：双眼发病， 充血、疼痛、畏光 ， 水样分泌物， 滤泡和结膜下出血 ，伪膜 后期：角膜可出现弥散的斑点状上皮损害、 浸润（上皮下浸润 ）,流行性角结膜炎,诊断 临床特征: 急性滤泡性结膜炎和 炎症晚期：角膜上皮下浸润; 结膜刮片: 单核细胞; 病原学： 病毒培养、 PCR检测、血清学检查,流行性出血性结膜炎,70型肠道病毒 暴发流行 、自限性 潜伏期短 结膜下出血、滤泡 上皮角膜炎、耳前淋巴结肿大 诊断：急性滤泡性结膜炎的症状，结膜下 出血，耳前淋巴结肿大。 治疗 ：无特殊,咽结膜热,腺病毒3、4和7型 急性滤泡性结膜炎、上呼吸道感染、发热 儿童和青少年 前驱症状 眼部滤泡性结膜炎、浅层点状、上皮下混浊 有自限性,泡性角结膜炎,微生物蛋白质引起的迟发型免疫反应性疾病 女性、青少年及儿童，春夏 累及球结膜、角膜 异物感，如果累及角膜则症状加重 诊断： 角膜缘或球结膜处实性结节样小泡，其周围充血,结膜变性疾病,睑裂斑 翼状胬肉 结膜结石,
