1、,指南内容,术语 流行病学和预防 自然史及发病机制 HBV感染的诊断 HBV感染的治疗 待解决的问题,推荐意见的证据等级和推荐等级,本指南中的证据等级分为A、B和C 三个级别，推荐等级分为1和2级别（根据GRADE分级修订）,一、术语,慢性HBV感染 (chronic HBV infection)HBsAg和（或）HBV DNA阳性6个月以上。 2 慢性乙型肝炎 (chronic hepatitis B)由乙型肝炎病毒持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。可以分为HBeAg阳性CHB和HBeAg阴性CHB。 3 HBeAg阳性慢性乙型肝炎 (HBeAg positive chronic hepat
2、itis B)血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。,一、术语,4 HBeAg阴性慢性乙型肝炎 (HBeAg negative chronic hepatitis B)血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。 5 非活动性HBsAg携带者 (inactive HBsAg carrier)血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数(HAI)评分 4或根
3、据其他的半定量计分系统判定病变轻微。,一、术语,6 乙型肝炎康复 (resolved hepatitis B)既往有急性或CHB病史，HBsAg阴性，HBsAb阳性或阴性，抗-HBc阳性，HBV DNA低于最低检测限，ALT在正常范围。 7 慢性乙型肝炎急性发作 (acute exacerbation or flare of hepatitis)排除其他肝损伤因素后ALT升至正常上限（ULN）10倍以上。 8 乙型肝炎再活动 (reactivation of hepatitis B)在HBV DNA持续稳定的患者，HBV DNA升高2 log10 IU/mL，或者基线 HBV DNA 阴性者由
4、阴性转为阳性且100 IU/mL，缺乏基线HBV DNA者HBV DNA20 000 IU/mL。往往再次出现肝脏炎症坏死，ALT升高。常常发生于非活动性HBsAg携带者或乙型肝炎康复者中，特别是在接受免疫抑制治疗或化疗时。,一、术语,9 HBeAg阴转 (HBeAg clearance)既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失。 10 HBeAg血清学转换 (HBeAg seroconversion)既往HBeAg阳性的患者HBeAg消失、出现抗-HBe。 11 HBeAg逆转 (HBeAg reversion)既往HBeAg阴性、抗-HBe阳性的患者再次出现HBeAg。 12 组织学应答 (
5、histological response)肝脏组织学炎症坏死降低2分，无肝纤维化评分的增高；或按Metavir评分，纤维化评分降低1分。,一、术语,完全应答 (Complete response) 持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转。 14 临床治愈 (Clinical cure)：持续病毒学应答且HBsAg阴转或伴有抗-HBs阳转、ALT正常、肝组织学轻微或无病变。 15 原发性无应答(Primary nonresponse)核苷（酸）类药物（nucleos(t)ide analogs,NAs）治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBV DNA较基线下降幅度1 log10IU
6、/mL或24周时HBV DNA较基线下降幅度2 log10 IU/mL。,一、术语,16 应答不佳或部分病毒学应答(suboptimal or partial virological response)Nas抗病毒治疗中依从性良好的患者，治疗24周时HBV DNA较基线下降幅度2 log10 IU/mL，但仍然可以检测到。 病毒学应答 (virological response)治疗过程中，血清HBV DNA低于检测下限。 病毒学突破 (virological breakthrough)Nas治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBV DNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转
7、阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。,一、术语,19 病毒学复发(Viral relapse)获得病毒学应答的患者停药后，间隔1个月两次检测HBV DNA均2000 IU/mL。 20 临床复发(Clinical relapse)病毒学复发并且ALT2 x ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高。 21 持续病毒学应答(sustained off-treatment virological response)停止治疗后血清HBV DNA持续低于检测下限。,一、术语,22 耐药(Drug resistance)检测到和HBV耐药相关的基因突变，称为基因型
8、耐药 (Genotypic resistance)。体外实验显示抗病毒药物敏感性降低、并和基因耐药相关，称为表型耐药 (Phenotypic resistance)。针对一种抗病毒药物出现的耐药突变对另外一种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药 (Cross resistance)。至少对两种不同类别的核苷(酸)类似物耐药，称为多药耐药 (multidrug resistance)。,二、流行病学和预防,（一）流行病学 据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌 (HCC)。全球肝硬化和HC
9、C患者中，由HBV感染引起的比例分别为30%和45%。 我国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%。由于乙型肝炎疫苗免疫，急性HBV感染明显减少，以及感染HBV人口的老龄化，再加上抗病毒治疗的广泛应用，近年HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者的所占比例上升。,二、流行病学和预防,（一）流行病学,（一）流行病学,二、流行病学和预防,2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国159岁一般人群HBsAg携带率为7.18%。据此推算，我国现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。 2014年全国129岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，14岁
10、、514岁和1529岁人群HBsAg流行率分别为0.32%、0.94%和4.38% 。,二、流行病学和预防,（一）流行病学 HBV主要经血（如不安全注射等）、母婴及性接触传播。 由于对献血员实施严格的HBsAg和HBV DNA筛查，经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤或黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械和侵入性诊疗操作不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、文身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。 母婴传播主要发生在围产期，多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播，随着乙型肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG) 的应用，母
11、婴传播已大为减少。与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。,5岁以下人群HBsAg阳性率降至1%以下,Liang XF, et al. Vaccine 2009; 27 : 65507,这些数字的变化反映了中国慢性乙型肝炎控制的最新的结果，也是一个伟大的成就，中国已经从乙型肝炎病毒高流行区进入中度流行区。,二、流行病学和预防,二、流行病学和预防,（一）流行病学 HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品)、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，不会传染HBV。流
12、行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫 (蚊、臭虫等) 传播。,（二）预防 1、乙型肝炎疫苗预防 2、意外暴露后预防 3、对患者和携带者的管理 4、切断传播途径,二、流行病学和预防,（二）预防 1、乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。 乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性、有多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等）。 乙型肝炎疫苗全程需接种3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗
13、后，间隔1个月及6个月注射第2及第3针疫苗。新生儿接种乙型肝炎疫苗要求在出生后24 h内接种，越早越好。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉内或上臂三角肌，儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。,二、流行病学和预防,（二）预防 1、乙型肝炎疫苗预防 单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的阻断率为87.8%。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射HBIG，剂量应100 IU，同时在不同部位接种10 g重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsA
14、g阳性母亲的哺乳。 HBV DNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素。 HBV DNA水平较高 (106 U/ml）母亲的新生儿更易发生母婴传播。近年有研究显示，对这部分母亲在妊娠中后期应用抗病毒药物，可使孕妇产前血清中HBV DNA水平降低，提高新生儿的母婴阻断成功率。,二、流行病学和预防,（二）预防 1、乙型肝炎疫苗预防 对HBsAg阴性母亲的新生儿可用10g重组酵母乙型肝炎疫苗免疫； 对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10g重组酵母乙型肝炎疫苗或20g 仓鼠卵巢细胞（CHO）重组乙型肝炎疫苗； 对成人建议接种3针20g重组酵母乙型肝炎疫苗或20g CHO重组乙型肝炎
15、疫苗。 对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60g）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60g或3针20g重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后12个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60g重组酵母乙型肝炎疫苗。 接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs10 mIU/mL，可给予加强免疫。,二、流行病学和预防,（二）预防 2、意外暴露后预防 当有破损的皮肤或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理： 1)血清学检测
16、：应立即检测HBV DNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗- HBc、丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST），并在3个月和 6个月内复查。 2)主动和被动免疫：如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs 阳 性者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型 肝炎疫苗，但抗-HBs 10 IU/L或抗-HBs水平不详，应立即注射 HBIG 200400 IU，并同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗 (20g)， 于1个月和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 (各20 g)。,二、流行病学和预防,（二）预防 3、对患者和携带者的管理 对已经确定的HBsAg阳性者
17、，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗-HBc和抗-HBs检测，并对其中的易感者 (该三种标志物均阴性者) 接种乙型肝炎疫苗。 乙型肝炎患者和HBV携带者的传染性高低主要取决于血液中HBV DNA水平，而与血清ALT、AST或胆红素水平无关。 对慢性HBV感染者及非活动性HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。,二、流行病学和预防,二、流行病学和预防,推荐意见1： 对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射HBIG，剂量应100 IU，
18、同时在不同部位接种10 g重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（A1）； 推荐意见2： 对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种，剂量为10g重组酵母或20g重组 CHO乙型肝炎疫苗（A1）； （A1）。,二、流行病学和预防,推荐意见3： 新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳（B1） 推荐意见4： 对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60g）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种1针60g或3针20g重组酵母乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后12个月检测血
19、清中抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60g重组酵母乙型肝炎疫苗,三、病原学,HBV属嗜肝DNA 病毒科 (hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。其基因组编码HBsAg、HBcAg、HBeAg、病毒多聚酶和HBx蛋白。HBV 的抵抗力较强，但6510 h、煮沸10分钟 或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。,三、病原学,近来研究发现，肝细胞膜上的钠离子-牛磺胆酸-协同转运蛋白 (NTCP) 是HBV感染所需的细胞受体。当HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补
20、正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA (cccDNA)；然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半寿 (衰) 期较长，难以从体内彻底清除，对慢性感染起重要作用。,三、病原学,HBV至少有9 个基因型（AI），我国以B型和C型为主。 HBV基因型与疾病进展和干扰素治疗应答有关，与C基因型感染者相比，B基因型感染者较少进展为慢性肝炎、肝硬化和HCC。 HBeAg阳性患者对IFN治疗的应答率，B基因型高于C基因型，A基因型高于D基因型。 病毒准种可能在HBeAg血清学转换、免疫清除以及抗病毒治疗应答中具有重要的意义。,四、自
21、然史及发病机制,(一)自然史 HBV感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相互作用。 HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。 在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%10%发展为慢性感染。,四、自然史及发病机制,并非所有HBV感染者都经过以上4个期。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，直接进入免疫清除期。,四、自然史及发病机制,(一) 自 然 史,四、自然史及发病机制,(一) 自 然 史,四、自然史及发病机制,(二)发病机制 慢性乙型肝炎的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。 HBV不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应
22、答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是慢性乙型肝炎患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。 固有免疫在HBV感染初期发挥作用，并诱导后续的特异性免疫应答。慢性HBV感染者的非特异免疫应答受到损伤。机体直接清除病毒和诱导HBV特异性T细胞功能产生的能力下降，不利于病毒清除。 特异性免疫在HBV清除中起主要作用。慢性感染时，HBV特异性T细胞易凋亡，寡克隆存在，分泌细胞因子功能和增殖能力显著降低，T细胞功能耗竭，HBV持续复制。,（一）HBV血清学检测 （二）HBV DNA、基因型和变异检测 （三）生物化学检查,五、实验室检查,五、实验室检查,(一)HBV血清学检测 HBV血清学标志物包
23、括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。 1、HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对 HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者。 2、抗-HBc-IgM阳性多见于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性发作。 3、抗-HBc总抗体主要是抗-HBc-IgG，只要感染过HBV，无论病毒是 否被清除，此抗体多为阳性。 在HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者中，基线抗-HBc抗体的定量对聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）和核苷（酸）类似物（NAs）治疗的疗效有一定的预测价值。 血清HBsAg定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后。
24、为了解有无HBV与HDV同时或重叠感染，可进行HDV感染标志物的检测。,五、实验室检查,（二）HBV DNA、基因型和变异检测 1、HBV DNA定量检测：主要用于判断慢性HBV感染的病毒复制水平，可用于抗病毒治疗适应证的选择及疗效的判断。准确定量需采用实时定量聚合酶链反应(real-time quantitative PCR)法。 2、HBV基因分型和耐药突变株检测,五、实验室检查,（三）生物化学检查 1、血清ALT和AST 2、血清胆红素 3、血清白蛋白和球蛋白 4、凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA) 5、-谷氨酰转肽酶（GGT） 6、血清碱性磷酸酶（ALP） 7、总胆汁酸（T
25、BA） 8、胆碱酯酶(CHE) 9、甲胎蛋白(AFP) 10、 维生素K缺乏或拮抗剂-诱导蛋白（PIVKA-） 又名脱羧基凝血酶原（ DCP）,六、肝纤维化非侵袭性诊断,1、 APRI评分： 天冬氨酸氨基转移酶（AST）和血小板（PLT）比率指数（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index, APRI）可用于肝硬化的评估。成人中APRI评分2，预示患者已经发生肝硬化。APRI计算公式为(AST/ULN) 100/PLT (109/L) 。 2、FIB-4 指数： 基于 ALT、AST、PLT和患者年龄的FIB-4 指数可用于慢性乙型肝炎
26、患者肝纤维化的诊断和分期。FIB4=（年龄 x AST）（血小板 x ALT的平方根）。,六、肝纤维化非侵袭性诊断,3. 瞬时弹性成像（TE）： 优势：操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进 展性肝纤维化或早期肝硬化。 临床应用：肝硬度测定值（LSM） 胆红素正常没有进行过抗病毒治疗者 1）LSM 17.5kPa诊断肝硬化 2）LSM12.4kPa（ALT2正常值上限时为10.6 kPa）可诊断为进展性肝纤维化 3）LSM10.6 kPa可排除肝硬化可能 4）LSM9.4kPa可诊断显著肝纤维化 5）LSM7.4kPa可排除进展性肝纤维化 6）LSM 7.49.4 kPa患
27、者如无法决定临床决策，考虑肝穿刺活组织检查。,六、肝纤维化非侵袭性诊断,转氨酶及胆红素均正常者 1）LSM12.0 kPa诊断肝硬化 2）LSM9.0 kPa诊断进展性肝纤维化 3）LSM9.0 kPa排除肝硬化 4）LSM6.0 kPa排除进展性肝纤维化 5）LSM 6.09.0kPa者如无法决定临床决策，考虑肝穿刺活组织检查,影像学检查的主要目的是监测CHB的临床进展、了解有无肝硬化、发现占位性病变和鉴别其性质，尤其是监测和诊断HCC。可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声、CT和磁共振成像（MRI）等检查。 （一）腹部超声(US)检查 （二）电子计算机断层成像（CT） （三）磁共振（MRI或MR）
28、,七、影像学诊断,八、 病理学诊断,肝组织活检的目的：是评价慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。 慢性乙型肝炎的病理学特点是：不同程度的汇管区及其周围炎症，浸润的炎细胞以单个核细胞为主，主要包括淋巴细胞及少数浆细胞和巨噬细胞，炎细胞聚集常引起汇管区扩大，并可引起界板肝细胞凋亡和坏死形成界面炎，旧称碎屑样坏死。小叶内肝细胞变性、坏死及凋亡，并可见毛玻璃样肝细胞，肝细胞坏死形式包括点灶状坏死、桥接坏死和融合性坏死等，凋亡肝细胞可形成凋亡小体，随炎症病变活动而愈加显著。纤维化分4期（详见P35表格）。 免疫组化染色法可检测肝组织内HBsAg和HBcAg的表达。如临
29、床需要，可采用核酸原位杂交法或PCR法行肝组织内HBV DNA或cccDNA检测 慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级和纤维化程度的分期，推荐采用国际上常用的METAVIR评分系统。,H&E染色病理切片,中度慢性乙型肝炎,肝腺泡内炎症较明显， 界面炎症向腺泡内发展 成P-P桥和P-V-P桥,肝小叶,P,P,V,中央静脉,肝细胞索,门管区,八、 病理学诊断,八、 病理学诊断,肝组织活检的目的是评价慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断预后和监测治疗应答。 慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级和纤维化程度的分期，推荐采用国际上常用的METAVIR评分系统。,METAVIR评分系统-组织学炎症
30、活动度评分,八、 病理学诊断,*组织学活动度A=界面炎+小叶内炎症坏死,八、 病理学诊断,METAVIR评分系统纤维化分期评分,九 、临床诊断,既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为： （一） 慢性HBV携带者 （二） HBeAg阳性慢性乙型肝炎 （三） HBeAg阴性慢性乙型肝炎 （四）非活动性HBsAg携带者 （五）隐匿性慢性乙型肝炎 （六）乙型肝炎肝硬化,九 、临床诊断,（一） 慢性HBV携带者 多为年龄较轻的处于免疫
31、耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访2次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无病变或病变轻微。 （二） HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阳性，HBeAg阳性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。 （三） HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。,九 、临床诊断,（四）非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔
32、3个月，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数（HAI）评分 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。 （五）隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBV DNA检测，有时需采用多区段套式PCR辅以测序确认，因常规荧光定量PCR检测灵敏度受限且受引物序列变异影响，可能会存在一定程度的漏检，尤其对抗-HBc持续阳性者。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。
33、,九 、临床诊断,（六）乙型肝炎肝硬化 HBV相关肝硬化临床诊断的必备条件： 1）组织学或临床提示存在肝硬化的证据； 2）病因学明确的 HBV 感染证据。 通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引起肝硬化的 病因如 HCV 感染、酒精和药物等。临床上常根据有无主要并发症 将肝硬化分为代偿期及失代偿期。 代偿期肝硬化影像学、生物化学或血液学检查有肝细胞合成功 能障碍或门静脉高压症证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管 胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或严重并发症； 失代偿期肝硬化患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性 脑病、腹水等症状或等严重并发症。,九 、临床诊断,为更准确地预
34、测肝硬化患者的疾病进展，判断死亡风险，可按五期分类法评估肝硬化并发症情况。 1 期：无静脉曲张，无腹水。 2 期：有静脉曲张，无出血及腹水。 3 期：有腹水，无出血，伴或不伴静脉曲张。 4 期：有出血，伴或不伴腹水。 5 期：脓毒血症。 4和5期1年的病死率分别为50%和60%。并发症的出现与肝硬化患者预后和死亡风险密切相关。,代偿期肝硬化,失代偿期肝硬化,十、治疗目标,最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其它并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中， 对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停
35、止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg 消失，并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。,如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期 维持病毒学应答（HBV DNA检测不到）。,基本的终点,HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答， ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患 者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。,满意的终点,HbeAg 阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg 消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。,理想的终点,十一、抗病毒治疗的适应症,抗病毒治疗的适应症主要根据血清HBV DNA水平、血清ALT和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家
36、族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否需要启动抗病毒治疗。动态的评估比单次的检测更加有临床意义。对HBeAg阳性患者，发现ALT水平升高后，建议观察3-6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，才建议考虑抗病毒治疗。推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件： （1）HBV DNA水平： HBeAg 阳性患者，HBV DNA 20 000 IU/mL（相当于105 拷贝/ml） HBeAg阴性患者，HBV DNA 2000 IU/mL（相当于104 拷贝/ml） （2）ALT水平： 一般要求ALT持续升高2ULN（超过3个月）； 如用干扰素治疗，一般情况下ALT应10ULN
37、，血清总胆红素应 2ULN；,十一、抗病毒治疗的适应症,对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者疾病进展风险较大，可考虑给予抗病毒治疗： （1）存在明显的肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别是肝纤维化2级以上。 （2）ALT持续处于1ULN至2ULN之间，特别是年龄大于30岁者，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗 。 （3）ALT持续正常（每3个月检查一次，持续12个月），年龄大于30岁，伴有肝硬化或肝癌家族史，建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情况后给予抗病毒治疗。 （4）存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。
38、 注意在开始治疗前应排除合并其他病原体感染或药物、酒精、免疫等其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。,十二、普通IFN-和PegIFN-治疗,普通干扰素(IFN-)和聚乙二醇化干扰素(PegIFN-)用于治疗慢性乙型肝炎。 （一）干扰素治疗的方案及疗效 普通IFN-治疗慢性乙型肝炎患者具有一定的疗效，PegIFN-相较于普通IFN-能取得更高的HBeAg血清学转换率、HBV DNA抑制及生化学应答率。 有研究显示延长PegIFN-疗程至2年可提高治疗应答率，
39、但考虑延长治疗带来的更多副作用和经济负担，从药物经济学角度考虑，现阶段并不推荐延长治疗。,（二） PegIFN-与NAs联合或序贯治疗 同步联合PegIFN-与NAs的治疗方案较PegIFN-单药在治疗结束时HBeAg转换、HBsAg清除、病毒学应答、生化学应答等方面存在一定优势，但未显著改善停药后的持久应答率。 使用NAs降低病毒载量后联合或序贯PegIFN-的方案，较NAs单药在HBeAg血清学转换及HBsAg下降方面有一定的优势。,十二、普通IFN-和PegIFN-治疗,（三）IFN-抗病毒疗效的预测因素 治疗前的预测因素： HBeAg阳性慢乙肝患者具有以下因素者接受PegIFN-治疗
40、HBeAg血清学转换率更高： 1）HBV DNA2x108 IU/ml; 2）高ALT水平； 3）基因型为A或B型； 4）基线低HBsAg水平； 5）肝组织炎症坏死G2以上； HBeAg阴性慢乙肝患者还无有效的治疗前预测病毒学应答 的因素。 有抗病毒指征的患者中，相对年轻的患者(包括青少年患者)、 希望近年内生育的患者、期望短期完成治疗的患者、初次接受抗病 毒治疗的患者，可优先考虑Peg IFN-治疗。,十二、普通IFN-和PegIFN-治疗,十二、普通IFN-和PegIFN-治疗,（三）IFN-抗病毒疗效的预测因素 治疗过程中的预测因素： 1）HBeAg阳性慢乙肝患者治疗24周HBsAg和H
41、BV DNA的定量水平是治疗 应答的预测因素。 接受 PegIFN-治疗， 24周HBsAg1500 IU/ml，继续单药治疗至48周可获得较高的HBeAg 血清学转换率。 24周HBsAg定量仍大于20,000 IU/mL，建议停止PegIFN-治疗，改 用NAs治疗。 2）HBeAg阴性慢乙肝患者治疗过程中HBsAg的下降、HBV DNA水平是 停药后持续病毒学应答的预测因素。 12周治疗后HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降 2 Log10 IU/ml， 应考虑停止PegIFN-治疗，具体请参见“抗病毒治疗推荐意见”。,（四）干扰素的不良反应及其处理 1、流感样症候群表现为发热、头
42、痛、肌痛和乏力等，可在睡前注射IFN-，或在注射的同时服用解热镇痛药。 2、一过性外周血细胞减少中性粒细胞绝对计数 0.75109/L和（或）血小板 50109/L，应降低IFN-剂量；1-2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。中性粒细胞绝对计数0.5109/L和（或）血小板25109/L，则应暂停使用IFN。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子 (G-CSF) 或细胞粒巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF) 治疗。 3、精神异常可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病症状。对症状严重者，应及时停用IFN，必要时会同精神心理方面的专科医师进一步诊治。 4、自身免疫性疾病一些患者可出现自身
43、抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。 5、其他少见的不良反应包括肾脏损害、心血管并发症、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止干扰素治疗。,十二、普通IFN-和PegIFN-治疗,（五）IFN-治疗的禁忌证 IFN-治疗的绝对禁忌证： 妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史 (具有精神分裂症或严重抑郁 症等病史)、未能控制的癫痫、失代偿期肝硬化、未控制的自身免疫性 疾病、伴有严重感染，视网膜疾病，心衰，慢性阻塞性肺部等基础疾病。 IFN-治疗的相对禁忌证： 甲状腺疾病，既往抑郁症史
44、，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中 性粒细胞计数1.0109/L和（或）血小板计数50109/L。,十二、普通IFN-和PegIFN-治疗,十三、NAs治疗和监测,（一）五种NAs药物疗效 抗HBV核苷（酸）类似物药物有5种： 1、恩替卡韦 2、替诺福韦 3、替比夫定 4、拉米夫定 5、阿德福韦酯,十三、NAs治疗和监测,NAs耐药和不良反应比较,十三、NAs治疗和监测,NAs耐药挽救治疗推荐,十四、抗病毒治疗推荐意见及随访管理,（一）抗病毒治疗推荐意见 1、HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者在HBV感染自然史中，部分ALT升高的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者在随访过程中随着肝内炎症活动的减轻，可
45、出现自发的HBeAg血清学转换，ALT恢复正常。 对于ALT升高的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者建议先观察3-6个月，如未发生自发性的HBeAg血清学转换且ALT持续升高，再考虑开始抗病毒治疗。,药物选择： 推荐意见5： 对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或Peg-lFN(A1)。对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者：建议在抗病毒治疗过程中按照“路线图”概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生(A1)。 推荐疗程： 推荐意见6： 核苷（酸）类药物：建议总疗程至少4年，在达到HBV DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复
46、查一次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发(B1)。 推荐意见7： 普通干扰素和聚乙二醇干扰素：推荐疗程为1年，但治疗早期应答可帮助预测疗效。对于基因型A型和D型患者，若经过12周聚乙二醇干扰素治疗未发生HBsAg定量的下降，建议停止治疗。对于基因型B型和C型患者，若经过12周聚乙二醇干扰素治疗，HBsAg定量仍大于20,000 IU/mL，建议停止治疗。无论哪种基因型，若经过24周治疗HBsAg定量仍大于20,000 IU/mL，建议停止治疗(B1)。,十四、抗病毒治疗推荐意见及随访管理,2、HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者HBeAg阴性患者抗病毒治疗具体疗程不明确，且停药后肝炎复
47、发率高，因此治疗疗程宜长。 药物选择： 推荐意见8： 对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或Peg-lFN(A1) 。对于已经开始服用拉米夫定、替比夫定或阿德福韦酯治疗的患者：建议在抗病毒治疗过程中按照“路线图”概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生(A1) 。 推荐疗程： 推荐意见9： 核苷（酸）类似物：建议治疗达到HBsAg消失且HBV DNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药(B1) 。 推荐意见10： 干扰素类：推荐疗程1年，但治疗早期应答可帮助预测应答。若经过12周聚乙二醇干扰素治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBV DNA
48、较基线下降 2 Log，建议停止治疗(B1) 。,十四、抗病毒治疗推荐意见及随访管理,十四、抗病毒治疗推荐意见及随访管理,3、代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化患者对于病情已经进展至肝硬化的患者，需要长期抗病毒治疗。 药物选择： 推荐意见11： 对初治患者优先推荐选用恩替卡韦、替诺福韦酯或Peg-lFN。IFN有导致肝衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿期肝硬化患者，对于代偿期肝硬化患者也应慎用(A1) 。,（二）患者的随访管理 慢性HBV携带者和非活动性HBsAg携带者的随访慢性HBV携带者因 处于免疫耐受期，一般情况下患者肝内无炎症活动或仅有轻微炎症， 且此期患者抗病毒治疗效果欠佳，所以目前不
49、推荐抗病毒治疗。 相当一部分免疫耐受期患者在成年后随着免疫耐受的打破会出 现肝炎活动。因此，对于HBV携带者应每3-6个月进行血常规、生物 化学、病毒学、AFP、B超和无创肝纤维化检查等检查，必要时行肝 活检，若符合抗病毒治疗指征，应及时启动治疗。 非活动性HBsAg携带者也不推荐抗病毒治疗，但此类患者有发展 成HBeAg阴性慢性乙型肝炎的可能，且长期随访仍有发生HCC的风险， 建议每6个月进行血常规、生物化学、病毒学，AFP、B超和无创肝纤 维化检查等检查。若符合抗病毒治疗指征，也应及时启动治疗。,十四、抗病毒治疗推荐意见及随访管理,十四、抗病毒治疗推荐意见及随访管理,慢性HBV感染者管理流程图,抗病毒治疗过程中的检查项目及频率,十四、抗病毒治疗推荐意见及随访管理,（三）治疗结束后的患者随访 治疗结束后对停药患者进行密切随访的目的在于能够评估抗病毒治疗的长期疗效，监测疾病的进展以及HCC的发生。 在抗病毒治疗过程中是否获得应答，在停药后三个月内应每月检测1次肝功能，HB
