1、原 发 性 肝 癌 Primary Liver Cancer,中山大学肿瘤防治中心 李斌奎,Cancer King,Lion King,原发性肝癌,流行病学 病因学 临床表现 诊断 病理学 转移途径和特点 治疗,全球第5位肿瘤 626,000 新发病例/ 2002年 发病率逐年上升 CA Cancer J Clin 2005,“热点” 150 /100 000 美国, 澳大利亚 : 2 / 100 000,肝癌的流行病学,肝癌的流行病学,肝癌的流行病学,每年306,000 新发病例 每年300,000人 死于肝癌 全国癌症死亡第 2 位 广东省癌症死亡第 1 位,流行病学特点,1、明显的地区性
2、分布 肝癌高发区（发病率高于20/10万）东南亚、非洲东南部 中发区（520/10万）南欧意大利、希腊 低发区（小于5/10万）英国、美国,我国多见于东南沿海地区 上海、江苏、福建、广东和广西,2、年龄性别分布,年龄： 高发区多发于青壮年 低发区多见于中老年人 性别： 高发区男性多于女性 67 : 1 低发区男女比例则为 12 : 1,流行病学特点,肝癌的病因学,多阶段 多因素 多步骤,病因学,1、肝炎病毒 我国 乙型肝炎病毒（HBV） HBsAg阳性率 全国 87.4 我院 90 HBV携带者 患肝癌的危险性 100倍 于正常人群,80% HCC发病与肝炎病毒感染有关,HBV=Hepatit
3、is B virus. HCV=Hepatitis C virus.,1. Anzola M. J Viral Hepat. 2004;11:383-393. 2. Wang XW et al. Toxicology. 2002;181-182:43-47. 3. Pons-Renedo F, Llovet JM. Med Gen Med. 2003;5:11.,病因学,2、黄曲霉毒素（Aflatoxins，AFT） 与HBV有协同致癌作用 3、饮用水污染 藻类毒素 4、其它 营养不良、农药、肝吸虫、微量元素缺乏、嗜酒等,多因素的协同作用,1. Anzola M. J Viral Hepat.
4、 2004;11:383-393. 2. Thorgeirsson S, Grisham JW. Nat Genet. 2002;31:339-346. 3. Feitelson MA et al. Surg Clin N Am. 2004;84:339-354. 4. Fong Y et al. In: Cancer: Principles 2001:1162-1203.,病因学,5、肝癌的家族聚集性,典型病例,肝癌的高危人群,肝癌高发区的自然人群 有肝炎病史或HBsAg()者 有肝癌家族史者 原发性肝癌切除术后患者,问 题？ 刘，男，38岁，体检发现乙肝小三阳8年，祖父死于肝癌，您的建议？
5、,5年生存率 50%,早期肝癌（亚临床期肝癌） 没有出现明显症状和体征的肝癌。,肝癌的临床表现,临床期肝癌,上腹部不适、疼痛 腹部胀满，食欲减退 乏力，消瘦发热 腹部肿块 黄疸，腹水 其它,5年生存率 15%,肝癌的诊断,病史 肝炎病史 肝癌家族史 症状体征 辅助检查 血清学 影像学 病理学,血清学诊断,甲胎蛋白 （alpha feto-protein，AFP） 特异性最强的肿瘤标记物,罗教授的“家庭作业”,手术,CT发现病灶,单位体检,肝动脉造影,射频治疗,随访,血清学诊断,肝炎抗原抗体系统 90以上的肝癌患者伴有肝炎、肝硬化等肝病背景。,乙肝两对半 乙肝“大三阳” 乙肝“小三阳” HBsA
6、g 抗HBs HBeAg 抗HBe 抗HBc ,血清学诊断,其它血清学检查 特异性不强,肝癌的影像学诊断,超声显象 肝内有无占位性病变？ 肿瘤与肝内血管的关系 新： 术中B超确定深部肿瘤的位置及周围管道关系 超声造影鉴别肿瘤的性质,肝癌的影像学诊断,电子计算机断层扫描（CT） 分辨率高 定性诊断 定位准确,肝癌的影像学诊断,磁共振成像（MRI）,肝癌的影像学诊断,肝动脉造影 诊断率高，可发现1cm的病灶,肝癌的影像学诊断,正电子发射断层扫描 (Positron Emission Tomography，PET）与CTPET,肝癌的影像学诊断,超声 普及、价廉、无创 盲区、人为因素影响 CT 图像
7、清晰稳定、结构清楚 射线、造影剂 MRI 鉴别血管瘤、显示管道 有伪影、欠稳定 肝动脉造影 精确、早期发现 侵入性、射线 PET 探查全身情况（远处转移） 昂贵、假阴性/假阳性,诊断原则,定性诊断：判断是不是肝癌 定位诊断：肿瘤的位置，指导治疗方案的选择 循序检查：无创性检查 创伤性检查 随访 手术探查 早期诊断,早期诊断,高危人群的监测 每3 - 6个月复查AFP、B超 健康体检 人群普查,肝癌的临床诊断标准,AFP400g/L，能触及肝脏肿块或影像学检查符合肝癌特征； AFP400g/L，并有两种影像学检查符合肝癌特征； 有肝癌临床表现及肯定的肝外转移灶，并排除转移性肝癌者。,肝癌的鉴别诊
8、断,AFP阳性：妊娠、生殖腺胚胎性肿瘤、胃癌、胰腺癌、 肝炎、肝硬化等 AFP阴性：肝血管瘤、肝转移瘤、肝脓肿、肝包虫病、 肝囊肿、肝腺瘤、局灶性结节增生等,肝血管瘤,肝转移瘤,肝局灶性结节性增生 （Focal Nodular Hyperplasia, FNH ）,肝癌的病理学,大体分型：巨块型（块状型） 结节型 弥漫型,直径在厘米以上的单个肿瘤或多个癌结节融合而成的块状肿瘤。,块状型,单个癌结节的直径在-厘米，或直径在厘米以下的多个大小不等的癌结节。,结节型,癌结节较小，弥漫分布，边界不清,弥漫型,原发性肝癌的组织学类型,肝细胞癌 Hepatocellular Carcinoma HCC 胆
9、管细胞癌 Cholangiocellular Carcinoma CCC 混合细胞癌,CCC,HCC,CCC,肝癌的转移途径,肝内转移：卫星灶、侵犯门静脉 远处转移：以肺转移多见 淋巴转移：胆管细胞癌多见 直接侵犯：膈肌、胃、结肠等 种植：肝癌破裂出血者多见,卫星灶,肝 内 转 移,多 发 肺 转 移,淋 巴 结 转 移,腹 膜 种 植,转移特点,早期易出现转移 以肝内转移多见 淋巴转移较少见,肝癌的治疗,外科手术 介入治疗 局部治疗 放射治疗 化学治疗 生物治疗 中医中药 靶向治疗,外科手术,肝切除 肝移植,手术切口与暴露,解剖性肝切除,右半肝切除,解剖性肝切除,左半肝切除,非解剖性肝切除,
10、影像学重建肝体积测定及虚拟肝切除,a:3维CT影像重建显示虚拟手术切面（肿瘤位于左外叶） b:分别计算切除前肝脏体积（PLV）及残肝体积（RLV）,3维CT模拟系统指导下的肝段肝癌切除 A: 常规CT动脉期 B：3D CT重建的肝内管道，紫色为供应肿瘤的门静脉分支 C：拟切除的肝段（橙色） D：拟达到的手术切缘（绿色短线） E：实际达到的手术切缘（绿色短线） F：白色箭头为供应肿瘤的门静脉分支残端,原位肝移植,介入治疗,Transcatheter hepatic Arterial ChemoEmbolization TACE 大多数不可手术肝癌患者的姑息性治疗选择,原理： 正常肝脏的血供，入肝
11、血液2025来自肝动脉，7580来自门静脉；正常肝的肝动脉和门静脉氧之比为50：50，肝硬化时变为75：25；肝癌的血液绝大部分由靠肝动脉供给，仅边缘的血液来自门静脉。,研究表明，在肝癌发生发展过程中，病灶的血供经历由门静脉肝动脉异常肝动脉的变化。,Matsui O, et al. Abdom Imaging. 2011 Jun;36(3):264-72.,相应的，病灶血液回流经历由肝静脉肝血窦门静脉的变化，使得不同性质的病灶表现出不同的影像学特点。,TACE治疗肝癌技术基础-DSA（数字减影血管造影）,利用计算机数字成像，将造影前后的图像相应部分的灰度相减，处理后的图像只剩下造影的血管，其余
12、组织（骨骼、肌肉等）的影像将被全部消除,活体内所见 DSA所见,TACE治疗肝癌技术基础-动脉插管,动脉切开插管 优点：直视下置管， 成功率高 缺点：有创，部分深在的动脉难以显露,1953年，瑞典放射学家Seldinger SI (1921-1999)开创经皮穿刺股动脉插管进行血管造影 Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique. Acta radiol. 1953 May;39(5):368-76.,Seldinger Technique,栓塞剂：碘化油、明胶海绵、药物微球
13、、或不锈钢圈等 化疗药物：阿霉素类、铂类、氟脲嘧啶、丝裂霉素等 最常用是碘化油（Lipiodol）与化疗药配成混悬液，利用Lipiodol对肿瘤的亲和作用，作为化疗药物的载体，将化疗药物导入癌组织内，发挥持久的栓塞化疗作用,碘化油 Lipiodol,含碘4050%的植物油，具粘稠性，对肿瘤有特殊亲和力，可栓塞肿瘤末梢小动脉和毛细血管，正常肝组织12周排空，在肿瘤组织内可长期存留，持久发挥栓塞作用。,明胶海绵 Gelfoam,白色或微黄色、质轻软而多孔的海绵状物，吸水后体积迅速膨胀 ，栓塞作用强大而完全，主要栓塞肝癌近端供血动脉，常用于TACE的明胶海绵直径约5001000um，但风险大于碘化油
14、，使用时必须严密监视流向，避免异位栓塞。,TACE治疗前,TACE治疗中,TACE治疗后,TACE治疗后二期切除,局部治疗,不宜手术的小肝癌首选 治疗效果可达到与手术相似 肝转移癌的姑息治疗,方法：瘤内药物注射术、射频消融、微波、 冷冻(氩氦刀)、激光、高聚焦超声等 影像学介导：B超、DSA、CT、MRI 药物：无水酒精、碘油、1550冰醋酸、热盐水,无水酒精 碘油 5 ： 1,瘤内无水酒精注射术,射频消融,RFA RadioFrenqucy Ablation,射频设备,射频治疗前,射频治疗中,射频治疗后,放射治疗,近年发展很快，出现了调强、适形， CT立体定位等新方法，但难以解决肝脏受呼吸的
15、影响上下移动以及肝癌细胞敏感性等问题。,化学治疗 现有方案有效率仅20%左右,全身化疗 肝动脉插管化疗 门静脉化疗 腹腔化疗,生物免疫治疗 探索阶段,干扰素（IFN） 白细胞介素（IL-2） 肿瘤坏死因子（TNF） LAK和肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL） 细胞因子诱导杀伤细胞（CIK） P53基因,中医中药治疗,手术、介入、化疗后的辅助治疗 提高生活质量,护肝、支持与对症治疗,靶向治疗新的策略和希望,复杂的分子发病机理提示肝细胞癌的多个潜在治疗靶点: Raf/MEK/ERK路径的组成成分 EGF/EGF 受体（EGFR） VEGF/VEGF受体 PDGF受体,多种细胞信号路径同HCC的发生相关,
16、受体,细胞膜,Wnt 受体,存活 转录/翻译,HBx乙肝病毒蛋白X,肝癌的靶向治疗药物,总生存（OS）,索拉非尼 中位生存: 6.5 月 (95% CI: 5.6-7.6),安慰剂 中位生存: 4.2 月 (95% CI: 3.7-5.5),风险比 (S/P): 0.68 95% CI: 0.50-0.93 P=0.014,0.25,0.50,0.75,1.00,0,0,月,2,4,8,10,12,14,16,20,22,150,134,103,78,53,32,21,15,13,4,1,0,76,62,41,26,23,15,9,5,4,1,0,0,Sorafenib,Patients at
17、 Risk,Placebo,6,18,Adapted from Cheng A et al. Presented at ASCO Annual Meeting; May 30-June 3, 2008; Chicago, IL.,生存率,治疗原则,早期治疗 综合治疗 反复治疗 个体化治疗,肝癌的预后,不经治疗：平均生存期为4.3个月 手术疗效： 根治术后5年生存率35-45%，小肝癌50-70%，姑息性切除后中位生存期10个月左右 介入治疗：近期疗效较好，但远期疗效不佳,术后复发率： 1 年内45% 5年内60%-80% 常见死亡原因： 肝功能衰竭（肝昏迷） 上消化道出血 肝癌破裂出血 全身衰竭等,21世纪攻克肝癌 巨大挑战(人群5y3-7%) 曙光在望,中山大学肿瘤防治中心肝胆科 李斌奎 MD，PhD，副主任医师 Tel：87343114 E-mail：libk,
