1、受限空间事故案例分析受限空间事故案例分析20152015年年5 5月月安全来自长期警惕安全来自长期警惕事故源于瞬间麻痹事故源于瞬间麻痹CONTENTS事故案例事故案例01目录工作许可证简介工作许可证简介02有限空间许可证有限空间许可证03结束语结束语04目 录事故案例 2014 2014年年1 1月日时分，德令哈正和燃气公司工作人员在进行节前月日时分，德令哈正和燃气公司工作人员在进行节前安全检查过程中，对德令哈市长江路号商品楼对面道路绿化带内发生泄露安全检查过程中，对德令哈市长江路号商品楼对面道路绿化带内发生泄露的天然气地下管道进维修时，因井内燃气浓度过高，名被困人员成功救出送的天然气地下管道
2、进维修时，因井内燃气浓度过高，名被困人员成功救出送海西州人民医院急救。名下井维修人员相继晕倒。消防海西支队接到报警后海西州人民医院急救。名下井维修人员相继晕倒。消防海西支队接到报警后迅速赶赴现场，经过三十分钟救援，将截至目前，医院已经宣布人死亡，另迅速赶赴现场，经过三十分钟救援，将截至目前，医院已经宣布人死亡，另外人仍在重症监护室接受抢救治疗。外人仍在重症监护室接受抢救治疗。（一）德令哈市（一）德令哈市“1.22”“1.22”事故：事故：2 2人死亡、人死亡、1 1人重伤。人重伤。据介绍，海西州消防救援官兵于据介绍，海西州消防救援官兵于1414时时4141分到达现场，发现井口直径约分到达现场，
3、发现井口直径约80cm80cm，井深约井深约4 4米，空气中弥漫着浓烈的刺激性气味。米，空气中弥漫着浓烈的刺激性气味。初步判断，事故原因为天然气管道阀门受损后致气体外泄，致使未采取初步判断，事故原因为天然气管道阀门受损后致气体外泄，致使未采取任何防护措施的任何防护措施的3 3名作业人员中毒。名作业人员中毒。事故案例（二）呼和浩特（二）呼和浩特“2.11”“2.11”事故：阀门井抢修事故：阀门井抢修1 1人死亡，人死亡，8 8人受伤人受伤 2014 2014年年2 2月月1111日日1010时许，位于巴彦塔拉饭店停车场入口处的一口天然气阀门时许，位于巴彦塔拉饭店停车场入口处的一口天然气阀门井发生
4、泄漏现象，在呼和浩特市中燃城市燃气发展有限公司抢险中心的工作人井发生泄漏现象，在呼和浩特市中燃城市燃气发展有限公司抢险中心的工作人员维修过程中，由于燃气阀门井内的配件损坏，天然气大量泄漏，造成员维修过程中，由于燃气阀门井内的配件损坏，天然气大量泄漏，造成9 9名维修名维修人员受伤。其中人员受伤。其中1 1名抢修人员经医院抢救无效死亡，另有名抢修人员经医院抢救无效死亡，另有1 1名抢修人员重伤，经名抢修人员重伤，经抢救后脱离生命危险，其余抢救后脱离生命危险，其余7 7名抢修人员正在医院接受观察治疗，无生命危险。名抢修人员正在医院接受观察治疗，无生命危险。事故案例 2014 2014年年4 4月月
5、1 1日日4 4时时2525分左右，由江苏华能建设工程集团有限公司承接的苏震分左右，由江苏华能建设工程集团有限公司承接的苏震桃公路中压天然气管道碰通工程工地（位于吴中区友新路与吴中大道交叉口东桃公路中压天然气管道碰通工程工地（位于吴中区友新路与吴中大道交叉口东南角）发生一起气体窒息事故，造成南角）发生一起气体窒息事故，造成2 2人死亡。在施救过程中，人死亡。在施救过程中，1 1名救援人员因名救援人员因窒息受伤，在入院治疗观察期间，病情趋于好转。窒息受伤，在入院治疗观察期间，病情趋于好转。4 4月月9 9日，该员工的病情突然日，该员工的病情突然恶化，经医院抢救无效，于恶化，经医院抢救无效，于20
6、20时时2525分死亡。事故直接经济损失分死亡。事故直接经济损失310310万元。万元。（三）苏州市吴中区（三）苏州市吴中区“4“41”1”苏震桃公路中压天然气管道碰通苏震桃公路中压天然气管道碰通工程工地中毒和窒息事故工程工地中毒和窒息事故事故案例 20142014年年4 4月月2929日日1717点点3030分，中国石油昆仑燃气有限公司湖北分分，中国石油昆仑燃气有限公司湖北分公司所属黄石中国昆仑城投燃气有限公司在黄石市黄石大道北延公司所属黄石中国昆仑城投燃气有限公司在黄石市黄石大道北延段中压钢制燃气管道置换通气操作时，发生氮气窒息事故，造成段中压钢制燃气管道置换通气操作时，发生氮气窒息事故，
7、造成2 2名员工死亡。名员工死亡。（四）（四）湖北黄石4.29氮气窒息亡人事故 事故案例一、直接原因一、直接原因 放散人员未按置换方案在末端阀井放散阀处安装放散设施，造成氮气在末端阀放散人员未按置换方案在末端阀井放散阀处安装放散设施，造成氮气在末端阀井内放散并聚集，作业人员进入阀井内操作时窒息昏迷，现场监护人员未佩戴防井内放散并聚集，作业人员进入阀井内操作时窒息昏迷，现场监护人员未佩戴防护用具入井盲目施救，造成两人氮气窒息死亡。护用具入井盲目施救，造成两人氮气窒息死亡。二、间接原因二、间接原因1 1、放散点处作业人员在未安装放散装置的情况下告知注氮点具备注氮条件。、放散点处作业人员在未安装放散
8、装置的情况下告知注氮点具备注氮条件。2 2、现场监管人员未按置换方案要求，进行置换前作业条件的符合检查。、现场监管人员未按置换方案要求，进行置换前作业条件的符合检查。3 3、维抢修队队长置换作业前未到现场核实，仅凭现场电话汇报认为置换作业条件、维抢修队队长置换作业前未到现场核实，仅凭现场电话汇报认为置换作业条件具备就下达注氮置换作业指令。具备就下达注氮置换作业指令。原因分析事故案例4、是作业人员安全意识淡薄，风险意识不强，对氮气引起窒息及氮气窒息死、是作业人员安全意识淡薄，风险意识不强，对氮气引起窒息及氮气窒息死亡的风险认识不足。亡的风险认识不足。5、现场置换人员迫于用户催促和供气时间压力，盲
9、目简化作业程序。、现场置换人员迫于用户催促和供气时间压力，盲目简化作业程序。6、巡检监护人员对违章行为没有及时提醒和制止。、巡检监护人员对违章行为没有及时提醒和制止。7、放散作业人员存在侥幸心理和麻痹思想。、放散作业人员存在侥幸心理和麻痹思想。三、管理原因三、管理原因1、投产作业的规定及要求贯彻落实不到位，三违行为没有得到有效扼制。、投产作业的规定及要求贯彻落实不到位，三违行为没有得到有效扼制。2、进入阀井作业属于有限空间作业，但在实际执行中，进入有限空间作业许、进入阀井作业属于有限空间作业，但在实际执行中，进入有限空间作业许可执行不到位。可执行不到位。3、现场指挥组负责人员应在现场组织实施投
10、产置换，但实际未在现场。、现场指挥组负责人员应在现场组织实施投产置换，但实际未在现场。4、现场专职安全监督检查人员没有尽到职责。、现场专职安全监督检查人员没有尽到职责。事故案例 2014 2014年年1010月月2020日凌晨日凌晨3 3时时2020分许，山东分许，山东济南济南经八路经八路1717号燃气施工场地发生燃气号燃气施工场地发生燃气泄漏，两名负责旧改的安装人员煤气中毒当场死亡，另一名在现场救人的土建泄漏，两名负责旧改的安装人员煤气中毒当场死亡，另一名在现场救人的土建工人也因燃气中毒昏迷在现场。济南港华燃气表示，是在对废弃管道进行氮气工人也因燃气中毒昏迷在现场。济南港华燃气表示，是在对废
11、弃管道进行氮气吹扫中，发生了人员伤亡的事故。据初步调查，阴天氮气浓度过高，致工人缺吹扫中，发生了人员伤亡的事故。据初步调查，阴天氮气浓度过高，致工人缺氧窒息死亡。氧窒息死亡。（五）（五）济南经八路燃气施工出事故致2死1伤 经初步调查，造成事故的原因是：事经初步调查，造成事故的原因是：事发时正值阴雨天气，导致管道吹扫用氮气发时正值阴雨天气，导致管道吹扫用氮气在低洼处聚积，使现场操作人员缺氧窒息，在低洼处聚积，使现场操作人员缺氧窒息，现场工程监护人员在施救时也发生窒息。现场工程监护人员在施救时也发生窒息。事故案例（六）辽宁灯塔市北方化工有限公司“424”中毒事故 2014年4月24日11时左右，辽
12、宁省辽阳市灯塔市北方化工有限公司配套污水处理站在安装污泥泵的过程中发生中毒事故，造成3人死亡。4月24日11:00，北方化工公司3名职工在公司南厂区污水处理站进行检维修工作，需在厌氧池（长4米、宽1米、深4米、水深约1米，厌氧池顶部有盖板，当天早上，工人将盖板打开进行自然通风）底部安装一台污泥泵。1名职工从厌氧池出口进入准备安装时跌入厌氧池，另2名职工在实施抢救过程中，也跌入厌氧池。事故案例厌氧池（带封盖）厌氧池（带封盖）厌氧池内部（从上往下看）厌氧池内部（从上往下看）事故直接原因是：厌氧池底污泥中含有硫化氢，致使硫化氢在厌氧池中聚集，在没有对厌氧池进行完全置换、未对厌氧池内气体含量进行检测、
13、未履行进入受限空间审批程序的情况下，员工进入厌氧池内工作晕倒，其他员工未佩戴任何防护用品盲目施救，导致伤亡扩大。（进入受限空间管理和科学施救问题）事故案例（七）四川广元天森煤化有限公司“52”爆炸事故 2014年5月2日14:50许，四川广元市旺苍县嘉川镇辖区内天森煤化有限公司（以下简称天森公司）在污水池进行焊接作业时发生爆炸，造成3人死亡。事故直接原因是:天森公司污水处理池中污水所含有机物挥发，可燃气体集聚，作业人员在未经动火审批，没有进行可燃气体浓度检测分析的情况下进行焊接作业，引爆可燃气体，导致事故发生。事故案例事故小结事故原因分析 缺乏知识缺乏知识 或或自以为是自以为是是造成大部分进入
14、受限空间事故的主是造成大部分进入受限空间事故的主要原因。要原因。p 低估了面临的危险低估了面临的危险p 没有采取适当的措施没有采取适当的措施p 过分相信自己的直觉过分相信自己的直觉p 没有严格遵守已建立的规章制度没有严格遵守已建立的规章制度p 盲目试图救助同伴盲目试图救助同伴工作许可证简介工作许可：工作许可：规范化、书面化规范化、书面化的制度用以的制度用以控制控制某些某些潜在潜在风险较高风险较高的的工作，这些工作通过工作，这些工作通过确认确认存在潜在的危害、采取必要的存在潜在的危害、采取必要的控制措施控制措施才可以进行。才可以进行。工作许可：就是作业人员从事某项工作许可：就是作业人员从事某项特
15、殊特殊及带有及带有危险危险的的工作前工作前必须得到授权人士的必须得到授权人士的许可。许可。工作许可证简介适用范围适用范围 各成员企业责任区域内或由成员企业有关人各成员企业责任区域内或由成员企业有关人员实施的危险作业，包括承包商的作业。相关员实施的危险作业，包括承包商的作业。相关危险作业包括：带气、动火作业或在有爆炸危危险作业包括：带气、动火作业或在有爆炸危险场所内的动火作业、进入有限空间作业、高险场所内的动火作业、进入有限空间作业、高处作业、临时用电作业、处作业、临时用电作业、CNGCNG场站设备维修作业、场站设备维修作业、厂区动土作业。厂区动土作业。-工作许可证实施流工作许可证实施流程程工作
16、许可证准备工作许可证准备对照对照工作许可类型工作许可类型工作许可证方案审批工作许可证方案审批避免两项相互干扰的避免两项相互干扰的作业作业时效时效一般不超过一一般不超过一班（班（8个小时）个小时）风险评估风险评估安全防范措施安全防范措施隔离隔离气体测试气体测试个人防护用品个人防护用品工作许可证实施工作许可证实施工作许可证简介工作许可证实施工作许可证实施签发签发作业方案须审批作业方案须审批作业负责人签署作业负责人签署授权人签发授权人签发展示展示许可证应一式三份，许可证应一式三份，其中一份应在施工现其中一份应在施工现场展示、现场人员应场展示、现场人员应充分熟悉许可证内容充分熟悉许可证内容现场安全监督
17、现场安全监督安全防范措施安全防范措施隔离隔离气体测试气体测试个人防护用品个人防护用品工作许可注销工作许可注销工作许可证简介-工作许可证实施流工作许可证实施流程程工作许可证注销工作许可证注销确定现场环境符合工作要确定现场环境符合工作要求求确定安全措施已解除并恢确定安全措施已解除并恢复原状复原状确定工作结果符合使用要确定工作结果符合使用要求求授权人或监护授权人或监护人签署人签署重新签署发生重新签署发生紧急事件待料紧急事件待料其他其他工作许可结束工作许可结束工作许可证简介-工作许可证实施流工作许可证实施流程程有限空间作业许可证有限空间作业许可证常见密闭空间例子常见密闭空间例子储罐内部储罐内部地下阀门
18、井地下阀门井地下阀门井地下阀门井 指封闭或者部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长指封闭或者部分封闭，与外界相对隔离，出入口较为狭窄，作业人员不能长时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含时间在内工作，自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含量不足的空间。量不足的空间。审批分级审批分级有限空间作业许可证有限空间作业许可证（一）一级有限空间作业由分管副总审批，（一）一级有限空间作业由分管副总审批，包括：包括：1、深度超过、深度超过1.5米的阀井；米的阀井；2、坑、坑、沟、涵洞等封闭、半封闭的场所；沟、涵洞等封闭、半封闭的场所；3、用于储
19、、用于储存易燃易爆物品或有害化学品的罐、仓、槽存易燃易爆物品或有害化学品的罐、仓、槽车、隧道等场所。车、隧道等场所。（二）二级有限空间作业由运行管理部负责（二）二级有限空间作业由运行管理部负责人审批，包括：除一级有限空间作业的其它人审批，包括：除一级有限空间作业的其它情况。情况。有限空间作业一般划分为两级：有限空间作业一般划分为两级：有限空间作业许可证有限空间作业许可证（一）进入前准备一）进入前准备1 1、资料、资料/文件文件p 进入受限空间作业许可证p 受限空间进入检测表p 受限空间监护人/进入者名单表p 受限空间进入前培训记录p 适当的材料安全数据表有限空间作业许可证有限空间作业许可证2
20、2、受限空间辨识：、受限空间辨识：缺氧缺氧 危害性的气体、蒸气、尘埃或烟气的进入或存在危害性的气体、蒸气、尘埃或烟气的进入或存在 引致遇溺的积水或其它沉积物的存在引致遇溺的积水或其它沉积物的存在 自由流动的固体或液体的进入自由流动的固体或液体的进入 可引致工人因体温上升而丧失知觉可引致工人因体温上升而丧失知觉 其它其它(例如：人体下堕、触电、塌泥等）例如：人体下堕、触电、塌泥等）必须切断及隔离所有连接密闭场地的有关管道必须切断及隔离所有连接密闭场地的有关管道 密闭场地的出入口应保持畅通无阻，如其进出点位于行人道或车道上时，附近需设密闭场地的出入口应保持畅通无阻，如其进出点位于行人道或车道上时，
21、附近需设置适当的围栏。置适当的围栏。进入密闭场地作业时，必须设专人监护进入密闭场地作业时，必须设专人监护 氧气、易燃气体及有毒气体的测试，以确定密闭氧气、易燃气体及有毒气体的测试，以确定密闭场地内的气体成份及浓度合乎安全水平。气体取样场地内的气体成份及浓度合乎安全水平。气体取样分析要有代表性、全面性，应在密闭场地上、中、分析要有代表性、全面性，应在密闭场地上、中、下各部位取样分析，于作业期间应每隔下各部位取样分析，于作业期间应每隔2 2小时取样小时取样复查一次，如有复查一次，如有1 1项不合格，应立即停止作业。如项不合格，应立即停止作业。如进入存有残渣、填料、吸附剂、催化剂、活性炭等进入存有残
22、渣、填料、吸附剂、催化剂、活性炭等设备内工作，必须设备内工作，必须30min30min用测氧仪、测爆仪检测一用测氧仪、测爆仪检测一次。次。进入密闭空间场所人员需随身携带便携式四合一进入密闭空间场所人员需随身携带便携式四合一检测仪。检测仪。有限空间作业许可证有限空间作业许可证可燃气体可燃气体(不得超不得超1%LEL)氧气氧气(不应小于不应小于19.5%)硫化氢硫化氢(不得超过不得超过24ppm)一氧化碳一氧化碳(不得超过不得超过7ppm)气体监测气体监测受限空间警示标识受限空间警示标识有限空间作业许可证有限空间作业许可证有限空间作业许可证有限空间作业许可证3 3、人员培训、人员培训p 受限空间进
23、入计划与救援计划受限空间进入计划与救援计划p 精确的受限空间辨识精确的受限空间辨识p 受限空间内危害识别受限空间内危害识别p 基本的急救互救知识基本的急救互救知识p 消防常识以及防护措施的使用消防常识以及防护措施的使用有限空间作业许可证有限空间作业许可证有限空间作业实施有限空间作业实施有限空间作业许可证有限空间作业许可证（一）有限空间的出入口内外不得有障碍物，应保证其畅通无阻，便于人员出入和抢救（一）有限空间的出入口内外不得有障碍物，应保证其畅通无阻，便于人员出入和抢救疏散；疏散；（二）检查各项安全防护措施是否都得到有效落实，设备器材是否能够可靠使用；（二）检查各项安全防护措施是否都得到有效落
24、实，设备器材是否能够可靠使用；（三）各项检测数据是否满足作业要求；（三）各项检测数据是否满足作业要求；（四）对于出现预料之外的危害因素，做出合理的判断并及时处置；（四）对于出现预料之外的危害因素，做出合理的判断并及时处置；（五）进入有限空间作业人每次连续作业时间不应超过（五）进入有限空间作业人每次连续作业时间不应超过1 1小时，应适当安排轮换作业或小时，应适当安排轮换作业或间歇休息；风险级别较高的应酌情缩短单次作业时间；间歇休息；风险级别较高的应酌情缩短单次作业时间；（六）作业人员与外部有可靠的通讯联络方式。监护人不得离开作业现场，并与作业人（六）作业人员与外部有可靠的通讯联络方式。监护人不得
25、离开作业现场，并与作业人员保持联系。员保持联系。一、监护时注意事项：一、监护时注意事项：二、人员防护二、人员防护有限空间作业许可证有限空间作业许可证二、人员防护二、人员防护有限空间作业许可证有限空间作业许可证有限空间作业结束有限空间作业结束有限空间作业许可证有限空间作业许可证 作业结束后，现场负责人、监护人应当对作业现场进行清理，清点作业人员和工作业结束后，现场负责人、监护人应当对作业现场进行清理，清点作业人员和工器具，必须与作业前相符。器具，必须与作业前相符。所有作业人员及所携带的设备和物品均已撤离，或者在有限空间及其附近发生了所有作业人员及所携带的设备和物品均已撤离，或者在有限空间及其附近
26、发生了许可所不容许的情况，要终止进入有限空间许可。许可所不容许的情况，要终止进入有限空间许可。作业中止或结束后，较为容易进出的有限空间处设置明显的隔离区域、隔离装置、作业中止或结束后，较为容易进出的有限空间处设置明显的隔离区域、隔离装置、安全警示标志和警示说明，防止发生意外事故。安全警示标志和警示说明，防止发生意外事故。作业中止或结束，应由现场负责人和监护人在许可证上签字确认。作业中止或结束，应由现场负责人和监护人在许可证上签字确认。有限空间作业许可证有限空间作业许可证紧急救援紧急救援 紧急情况下，按以下的优先顺序采取救援：进入者采取自救；救援者应在空间外部对进入者进行施救；救援者进入受限空间对进入者进行救援。应制定书面救援预案，每年开展模拟救援演习，所有相关人员都应熟悉救援预案；获得授权的作业人员均应佩戴安全带、救生索。结束语结束语1 1、有限空间作业是高风险作业，很多人由于麻痹大意、有限空间作业是高风险作业，很多人由于麻痹大意付出了生命。付出了生命。2 2、进入有限空间前一定要进行气体检测。、进入有限空间前一定要进行气体检测。3 3、有效防护，一个呼吸器或一根安全绳都能拯救一个、有效防护，一个呼吸器或一根安全绳都能拯救一个人的生命。人的生命。4 4、生产经营单位应严格遵守规范，减少事故发生。、生产经营单位应严格遵守规范，减少事故发生。谢谢！谢谢！
