1、DRGs与病案首页与病案首页 概概 念念lDRGs（Diagnosis Related Groups)译作疾病诊断相关分组l即根据疾病诊断、治疗过程、病情严重程度、合并症、并发症、转归、年龄等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs特点与优势特点与优势lDRGs的特点主要是临床性质相同或相近，资源消耗相近的疾病归入相同的级别。lDRGs综合考虑了疾病严重程度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。lDRGs突出优势：“风险调整”住院医疗服务绩效评价的主要指标住院医疗服务绩效评价的主要指标l医疗服务能力指标l医疗服务效率指标l医疗
2、安全指标l重点病种监控l三、四级手术检测医院服务能力指标医院服务能力指标lDRGs组数：假设某医院的住院病例经过DRGs分组器的运算可以分如“X”个DRGs组，那么这个医院的“DRGs组数”即为“X”。每个DRGs都表示一类疾病，如果这家医院出院病例覆盖的DRGs范围越广，说明这个医院能提供的诊疗服务范围越大。lCMI（case-mix index)：病例组合指数，国际上将CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，其基本思想是：如果所有医疗机构治疗此类疾病所消耗的医疗资源都较高，说明治疗此类疾病的难度较大。医疗服务效率指标医疗服务效率指标l通过费用消耗指数及时间消耗指数两个指标，即治疗同类疾
3、病医疗费用高低和住院时间长短来反映。l费用消耗指数l时间消耗指数l指数值等于1时为平均状态，指数值小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短，说明该医院的服务效率较低。医疗安全指标医疗安全指标l以住院死亡率为基础数据，利用各DRGs病例的住院死亡率对不同DRGs进行死亡风险分级。l低风险组病例死亡率 导致病人死亡的原因大致可分为两类，临床过程和疾病本身。低风险组病例提示很可能是“疾病本身”不至于导致死亡的病患，因此，此类病例的死亡与临床过程的失误密切相关。通常死亡率为2-3/万人的死亡为低风险死亡。重点病种的监控重点病种的监控l可以健康重点病种的出院人数、均次费用、均次药费、药占比、平均住院日、手
4、术病种增加、术前等待时间、均次卫材费、卫材占比等。l三四级手术检测 三四级手术可以反映手术难度，通过检测医院三四级手术例数及占比可以体现医院外科技术水平。DRGs-PPS控制费用的原理控制费用的原理lDRGs-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。l总费用=各DRGs组例数x各DRGs的权重x费率 根据本地区社会 每一DRDs的例 以总体例经济发展状况或者 均费用与总费用 均费用表示医疗保险费用情况 之比 费率确定病病 案案 首首 页页病案首页信息的三个部分病案首页信息的三个部分l病人的基本情况：或称为患者的基本信息l医疗信息：主要诊断及手术操作l重要的统计和管理
5、信息：主要为财务数据及管理项目指标病案首页的重要性病案首页的重要性l病案首页是整份病案的精华，全国标准统一，病案首页主要诊断是疾病分类、疾病分析、病种费用、统计报表、医疗服务监管等重要统计元素。电子病历病案首页质量标志着一个医院的管理水平，更能客观、真实、准确地反映一个医院的医疗质量。为什么病案首页诊疗信息重要为什么病案首页诊疗信息重要l例1l-主要诊断：心肌梗塞l-DRG F 60B 价格 2900欧元l例2l-主要诊断：心肌梗塞l-其他诊断：肺炎、心衰l-DRG F 60A 价格 4400欧元l例3l-主要诊断：心肌梗塞l-其他诊断：肺炎、心衰、败血症l-操作PCI术 心脏导管l-DRG
6、F 24A 价格 7800欧元l-机械通气10天 价格 18300欧元首页现状首页现状l首页多项内容无明确定义，无统一标准l诊断、手术操作名称未规范统一l缺手术分级目录l无全国统一的首页质控标准和评价标准首页填写常见问题首页填写常见问题l基本信息漏项、填写不准确l主要诊断的准确选择l其他诊断漏填l手术及操作项目漏填、漏项l诊断及手术操作的正确编码l医师签名、其他管理项目漏填、不准确等反映病情严重程度及复杂性数据质量反映病情严重程度及复杂性数据质量-诊断问题诊断问题l诊断名称未统一l主要诊断错误、遗漏、不规范、不全面l其他诊断错误、空缺、不规范l年龄、性别等个体因素空缺或不准确反映医疗资源及使用
7、强度的数据质量反映医疗资源及使用强度的数据质量-手术操作手术操作l手术操作名称未统一l主要手术漏填、不准确l其他手术或操作漏填、不准确医疗结果医疗结果-出院状态问题出院状态问题l出院状态不正确l不能正确理解离院方式（医嘱离院、转院、非医嘱离院、其他、死亡）费用与时间问题费用与时间问题l有手术操作、手术费用为0l分项费用加起来不等于总费用l入院时间大于出院时间ICD-10/ICD-9-CM-3编码问题编码问题l编码选择错误l编码库未统一相关人员加强沟通协作相关人员加强沟通协作l首页信息主要涉及部门：临床科室 病案科 财务科 信息科医院的工作任务医院的工作任务l临床医生选择正确的主要诊断，保证所有
8、相关的次要诊断和所有相关的操作都写入首页 （否则难以体现救治疑难重症病人）l重视病案科的建设，加强诊断和手术操作的编码水平l信息部门按统一标准接口对编码软件进行改造，保证编码准确高效传输 （保证数据的获取以及数据的准确性）病案科如何提高病案首页质量病案科如何提高病案首页质量l病历质控l运行病历质控及时性l终末病历质控完整性l病历内涵质控学术型l首页专项质控准确性病案科首页专项质控病案科首页专项质控l信息拦截与专家检查相结合l对低风险死亡病历病例全过程分析l深入临床科室进行问题宣教实施阶段实施阶段l病案首页信息最基本的具体要求：病案号不得为空 性别、离院方式不得为空 入院时间、出院时间、实际住院
9、天数不能为空，不能为负数 主要诊断编码和名称必填 总费用不得为空，不得为负数 分项费用合计等于总费用，大于0，可以为空 出院科室不得为空选取病历选取病历l随机抽取病历l死亡病历l入院病情为“4”的病历查看病历查看病历l医生填写的病案首页l入院记录l病程记录l手术记录l出院记录（死亡记录）l病理报告首页检查内容首页检查内容l主要诊断、其他诊断l主要手术和操作、其他手术和操作l诊断、手术和操作编码l颅脑损伤患者入院前后昏迷时间l新生儿出生体重l新生儿入院体重l离院方式、入院病情等对于临床医师的要求对于临床医师的要求l规范、全面、准确填写病案首页全部内容l选择主要诊断及主要手术和操作l填全其他诊断、
10、手术、操作对于编码员的要求对于编码员的要求l主要诊断及主要手术、操作的判定l对医师书写的诊断、手术、操作的正确理解l丰富编码知识、经验l了解相关的临床知识、通读病历医院首页数据质量控制方案医院首页数据质量控制方案l临床写得准正确的诊断：全面的并发症、合并症；正确、全面的手术操作；规范、全面、准确填写首页全部内容l病案编得对正确理解诊疗信息，准确翻译编码l财务费用准接口标准统一，数据传送无误l信息传得全接口标准统一，数据传送无误评定首页数据质量等级评定首页数据质量等级l数据质量等级 DRGs评价结果的可信度l 优 可靠l 良 供参考l 中 不采用l 差 不采用首页数据质量控制指标首页数据质量控制
11、指标l病案首页填写完整正确率-反映填写住院病案首页的全面性及信息逻辑判断的准确性，是医疗质量分析、医院评价及付费改革等的参考数据l主要诊断选择正确率-是评价诊疗措施适宜性的重要指标，一定程度反映医疗机构及其医师的医疗水平l其他诊断填写完整率-体现患者疾病复杂程度，使DRGs分组更加准确，其能更客观地反映医疗机构的医疗水平l主要疾病编码正确率-全面反映医疗机构病案编码质量的重要指标首页数据质量控制指标首页数据质量控制指标l病案首页数据质量优秀率全面反映病案首页数据填报质量的指标之一l病案首页数据上传率利用首页数据，客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础病案首页的正确填写入院病情入院病情l1.有
12、：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如：患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、吸针细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理诊断为乳腺癌。l2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。（Z37分娩结局：如Z37.001单胎活产）入院病情入院病情l3.情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊
13、断。其实，实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况。l4.无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。切切 口口l0类切口：有手术，但表体无切口。指经人体自然腔道进行手术。如经鼻、口、胃肠、尿道等，如胃肠镜下肿物切除术、经尿道前列腺电切术、经脐单口腹腔镜手术。l对于在皮肤上有切口的腔镜手术（不论有无缝合），应该按照腔镜手术涉及的范围参照传统手术方式的切口分类进行并纳入有切口的手术分类中，如腔镜下乳腺肿块小手术应该归入清洁切口手术；腔镜下胆囊切除、腔镜下胃癌根治术等应为清洁-污染切口。切切 口口l类切口：无菌切口，指手术野为人体无菌部位，局
14、部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普外科类（清洁）切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆囊管造影术等预防用药纳入普外科类（清洁）切口手术管理。切切 口口l类切口：沾染切口，即可能污染的切口，如手术必须切口或离断与体表相通连并有污染可能的空腔器疗的手术切口。包括消化道、呼吸道、泌尿道、阴道等以及阴囊、会阴部等不易彻底消毒皮肤的切口。切切 口口l类切口：感染切口。即在临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口。如各个系统或部位
15、的脓肿切开引流，化脓性腹膜炎等手术切口均属此类。l对于个别分类有困难的切口，一般定为下一类，即不能确定为“”者可以“”计，不能确定为“”者可以“”计。切口愈合情况切口愈合情况l/甲：无菌切口/切口愈合良好l/乙：无菌切口/切口愈合欠佳l/丙：无菌切口/切口化脓l/其他：无菌切口/出院时切口愈合情况不确定l愈合情况不确定指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。离院方式离院方式l1.医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。l2.医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“
16、双向转诊”开展情况。如接受患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。l3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构进一步根据患者诊疗情况，将患者转往相应的社区卫生服务机构进一步诊疗。离院方式离院方式l4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院。如：患者疾病需要住院，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据病情决定，属于非医嘱离院。l5.死亡（代码为5）l6.其他（代码为6）：指除上面5种出院去向之外的情况。尽量选择1-5。31天内再住院计划天内再住院计划l是否有出院31天内再住院计划：l致患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再次住院计
17、划。如果有再次住院计划，则需要填写目的，如：某些明确的分期手术。颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间l路脑损伤患者昏迷时间：l指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。l只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。主要诊断选择原则主要诊断选择原则主要诊断选择主要诊断选择l在DRGs分组中：主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到 DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响，同时手术操作也会影响到DRGs分组。ICDl国际疾病分类（international classification of diseases）lICD
18、是将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据储存、检索、分析和应用，从而达到国内、国际间交流的目的。lICD-10国际疾病分类是过去的名称，现在的译名全称为“疾病和有关健康问题的国际统计分类”ICDl国际疾病分类一书是一本分类的专辑，其中使用的疾病名称不能认定都是标准的名称，因此，医师书写疾病诊断时可以参考ICD-10中的疾病诊断，但不能要求完全按照ICD-10书写诊断，ICD-10不是标准的疾病命名。l例如：临床诊断：肺癌-编码：肺恶性肿瘤主要诊断选择原则（总则）主要诊断选择原则（总则）l总则：在本次医疗事件中，选择对健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断作为病人
19、的主要诊断。主要诊断选择原则（总则）主要诊断选择原则（总则）l1.对健康危害最大l例如：患者因急性阑尾炎、穿孔住院治疗，行阑尾切除术，术后2天发生急性前壁大面积心肌梗死并行PCI治疗，一周后治愈出院。l选择：急性前壁心肌梗死主要诊断选择原则（总则）主要诊断选择原则（总则）l1.花费医疗精力最多（此次住院的目的和主要治疗的疾病）l一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。l例如：诊断：膝骨性关节炎 股骨头坏死 手术：人工髋关节置换术 主要诊断：股骨头坏死主要诊断选择原则（总则）主要诊断选择原则（总则）l3.住院时间最长的疾病（治疗时间长的疾病）l例如：患者因重度烧伤及肺
20、部感染住院治疗，在治疗过程中通过抗感染治疗10天治愈，因烧伤原因共住院60天。l出院诊断：肺炎 重度烧伤l主要诊断：重度烧伤主要诊断选择原则（细则和方法）主要诊断选择原则（细则和方法）l病因优先：对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能包括一般临床表现，则选择病因诊断。l例如：高血压动脉粥样硬化性心脏病 心率不齐l选择：高血压动脉粥样硬化性心脏病主要诊断选择原则（细则和方法）主要诊断选择原则（细则和方法）l治疗的疾病优先：住院治疗和未治疗的疾病，应选择已治疗的疾病作为主要诊断。例如：重症肌无力（未治）肺部感染（已治）主要诊断：肺部感染主要诊断选择原则（细则和方法）主要诊断选择原则（细则和方法
21、）l如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断，但不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭作为主要诊断。l例如：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死l选择：急性下壁心肌梗死主要诊断选择原则（细则和方法）主要诊断选择原则（细则和方法）l后遗症主要诊断选择l后遗症选择治疗的疾患l例如：陈旧性股骨骨折 股骨骨折畸形愈合选择：股骨骨折畸形愈合主要诊断选择原则（细则和方法）主要诊断选择原则（细则和方法）l急慢性情况 当慢性疾病急性发作时，如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断，如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别
22、编码，则选择急性编码为主要编码。例如：慢性阻塞性肺病，肺部感染选择：慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染例如：慢性阑尾炎急性发作选择：急性阑尾炎特例：慢性肾炎急性发作选择：慢性肾炎主要诊断选择原则（细则和方法）主要诊断选择原则（细则和方法）l对疾病发展过程中的系列疾病诊断，应该视具体治疗阶段选择主要诊断，包括急慢性情况的选择。l例1：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病伴心力衰竭 选择：慢性肺源性心脏病l例2：慢性喘息性支气管炎伴发热 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 选择：慢性喘息性支气管炎急性加重J44.1主要诊断选择原则（细则和方法）主要诊断选择原则（细则和方法）l例3：胆囊结石伴急性
23、胆囊炎 慢性喘息性支气管炎 阻塞性肺气肿 选择：胆囊结石伴急性胆囊炎主要诊断选择原则（细则和方法）主要诊断选择原则（细则和方法）l症状与体征 病人由于某些症状与体征或异常的检查结果而入院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断例如：腹痛 发热 血尿 血红蛋白尿主要诊断选择原则（细则和方法）主要诊断选择原则（细则和方法）l当症状、体征有相关的明确诊断时（明确的病因时），症状、体征和不确定情况不能用作主要诊断。l例如：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-系统性红斑狼疮主要诊断选择原则（细则和方法）主要诊断选择原则（细则和方法）疑似诊断主要编码的选择1.一个怀疑诊断选择怀疑诊断
24、为主要诊断例如：急性胆囊炎待查 选择：急性胆囊炎2.多个怀疑诊断选择症状体征，主要诊断优先选择临床症状做主要诊断（病因可疑时）例如：下消化道出血：溃疡性结肠炎？结肠癌？结肠息肉？选择：下消化道出血主要诊断选择原则（细则和方法）主要诊断选择原则（细则和方法）经检查后排出的怀疑诊断例如：可疑肺癌已排出 选择：可疑恶性肿瘤的观察主要诊断选择原则（细则和方法）主要诊断选择原则（细则和方法）恶性肿瘤的主要编码选择细则1.原发肿瘤伴有转移，如系首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择。例如：右下叶肺痨伴脑转移选择：右下肺叶肺痨提示：突出住院的目的主要诊断选择原则
25、（细则和方法）主要诊断选择原则（细则和方法）2.未指明原发部位的继发肿瘤，选择继发性肿瘤为主要编码。例如：肝转移癌选择：肝转移癌主要诊断选择原则（细则和方法）主要诊断选择原则（细则和方法）3.肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗：（1）如果是首次就诊，按上述原则选择原发肿瘤或选择继发性肿瘤作为主要编码（2）如果是再次住院进行维持治疗，选择化疗或放疗的情况为主要编码（3）化疗或放疗的病人再治疗期间死亡，选择肿瘤的编码为主要编码主要诊断选择原则（细则和方法）主要诊断选择原则（细则和方法）妇产科可主要编码的选择细则与方法1.对于产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断例如1：孕38周 孕1产1妊娠高血
26、压贫血选择：妊娠高血压主要诊断选择原则（细则和方法）主要诊断选择原则（细则和方法）2.手术与操作指征为主要诊断例1：孕38周 孕1产1 胎儿宫内窘迫 尿路感染 手术：剖宫产选择：胎儿宫内窘迫例2：孕37周 孕1产1 手术产LSA 臀位（完全臀）选择：臀位（完全臀）关于关于O80-1头位顺产和臀位顺产与头位顺产和臀位顺产与O80.9正常分娩的使用正常分娩的使用自然分娩顺产：头位顺产O80 多胎顺产O84正常分娩：O80.9，尽量不用臀位顺产：严格在要求完全没有臀助产和臀牵引情况下使用（目前临床少见真正的臀位顺产）。有臀助产和臀牵引情况下，应该编O64.101臀先露引起的梗阻性分娩。产科出院诊断的
27、选择举例产科出院诊断的选择举例l一、高血压1.原有高血压病发于妊娠、分娩、产褥期出院诊断：妊娠合并高血压病010.001 妊娠合并继发性高血压010.4012.由于妊娠引起的高血压，不伴有意义的蛋白尿出院诊断：妊娠期高血压013x00 或妊娠期短暂性高血压013x01产科出院诊断的选择举例产科出院诊断的选择举例l二、妊娠剧吐1.轻度或未特指，开始于孕22周之前出院诊断：轻度妊娠剧吐O21.0002.伴有代谢紊乱出院诊断：妊娠剧吐伴代谢紊乱O21.1003.妊娠晚期呕吐（孕22周之后）O21.200产科出院诊断的选择举例产科出院诊断的选择举例l三、妊娠糖尿病1.原有（妊娠前）的糖尿病：出院诊断：
28、妊娠伴糖尿病O24.3002.妊娠期发生的糖尿病出院诊断：妊娠期并发糖尿病O24.400产科出院诊断的选择举例产科出院诊断的选择举例l四、胎膜早破1.胎膜早破24小时内进入产程的，诊断：24小时内进入产程的胎膜早破42.000例如：孕392周阴道流水2伴下腹阵痛入院，顺产出院诊断：24小时内进入产程的胎膜早破42.000 孕392周G1P1 LOA头位顺产O80.000 单胎活产Z37.000产科出院诊断的选择举例产科出院诊断的选择举例2.胎膜早破24小时后进入产程的，诊断：24小时后进入产程的胎膜早破O42.100例如：孕40周 阴道流水半天入院，20小时出现下腹阵痛，顺产出院诊断：24小时
29、后进入产程的胎膜早破 O42.100 孕40周G1P1 LOA头位顺产O80.000 单胎活产Z37.000产科出院诊断的选择举例产科出院诊断的选择举例l五、胎儿宫内窘迫：是否进入产程，其诊断、编码也不同例如：孕40+6周，阴道少量血性分泌物3h入院待产，第二产程出现胎心音异常 顺产出院诊断：分娩伴胎心型胎儿宫内窘迫O68.003 孕41周G1P1 LOA头位顺产O80.300 单胎活产Z37.000产科出院诊断的选择举例产科出院诊断的选择举例例2.孕39+4周，胎动减少1天入院，待产中胎心异常，行剖宫产术出院诊断：胎心型胎儿宫内窘迫O36.304 孕39+5周 G2P1 LOA急诊剖宫分娩O
30、82.100 单胎活产Z37.000产科出院诊断的选择举例产科出院诊断的选择举例l六、胎儿先露异常：孕妇顺产或临产前终止妊娠者与需助产或临产后终止妊娠者的诊断、编码不同例1.孕39周 胎位不正入院，行剖宫产出院诊断：臀先露O32.101 孕39+1周G1P1 LSA选择性剖宫分娩O82.000 单胎活产Z37.000产科出院诊断的选择举例产科出院诊断的选择举例例2.孕39+2周臀先露下腹阵痛4h入院后，行剖宫产术出院诊断：臀先露梗阻性分娩O64.100 孕39+2周G2P1 LSA急诊剖宫分娩O82.100 单胎活产Z37.000产科出院诊断的选择举例产科出院诊断的选择举例l七、头盆不称：临产
31、前与临产后的诊断、编码不同例1.孕40+5周 阴道血性分泌物3天，超预产期入院，骨盆内测量；耻骨角度小于80 行剖宫产出院诊断：骨盆出口狭窄O33.301 孕40+6周 G1P1 LOA选择性剖宫分娩O82.000 单胎活产Z37.000产科出院诊断的选择举例产科出院诊断的选择举例例2.孕40+3周 下腹胀痛6h入院 因胎盆不称行剖宫产术出院诊断：胎盆不称致梗阻性分娩O65.400 妊娠合并巨大儿O36.601 孕40+4周G1P1 LOA急诊剖宫产分娩O82.100 单胎活产Z37.000产科出院诊断的选择举例产科出院诊断的选择举例l八、剖宫产史：不同的分娩方式、是否临产，其诊断、编码不同。
32、例1.孕39+3周 阴道流水1h入院，因剖宫产史即刻行剖宫产术出院诊断：子宫手术疤痕产妇医疗O34.200 胎膜早破O42.900 孕39+4周G3P2 LOA 急诊剖宫分娩O82.100 单胎活产Z37.000产科出院诊断的选择举例产科出院诊断的选择举例例2.孕38+3周 下腹胀痛3h入院。因剖宫产史行剖宫产术出院诊断：母体盆腔器官异常致梗阻性分娩O65.000 孕38+4周G2P2 LOA急诊剖宫分娩O82.100 单胎活产Z37.000产科出院诊断的选择举例产科出院诊断的选择举例例3.孕40+3周下腹阵痛2h入院。有剖宫产史，顺产出院诊断：前次剖宫产阴道分娩O75.700 分娩时I度会阴
33、裂伤O70.000 孕40+4周G3P2 LOA 头位顺产 O80.000 单胎活产Z37.000产科出院诊断的选择举例产科出院诊断的选择举例l九、妊娠子宫肌瘤1.孕前原有子宫肌瘤，本次分娩顺产或临产前剖宫产者其诊断为妊娠子宫合并子宫体肿瘤O34.102例如：孕41+2周 下腹胀痛4h入院，孕前产检B超示子宫肌瘤 顺产出院诊断：妊娠合并子宫体肿瘤O34.102 分娩时I度会阴裂伤O70.000 孕41+3周G3P1 LOA头位顺产O80.000 单胎活产Z37.000产科出院诊断的选择举例产科出院诊断的选择举例2.孕期原有子宫肌瘤，临产后行剖宫产术者其诊断为母体盆腔器官异常致梗阻性分娩O65.
34、500例如：孕妇1年前子宫肌瘤，孕40周，下腹阵痛2h入院，因胎儿宫内窘迫行剖宫产术出院诊断：分娩并发胎心型胎儿宫内窘迫O68.003 母体盆腔器官异常致梗阻性分娩O65.500 孕40周G1P1 LOA急诊剖宫分娩O82.100 单胎活产Z37.000产科出院诊断的选择举例产科出院诊断的选择举例3.孕期未发现、剖宫产术中发现的子宫肌瘤，其诊断为妊娠合并良性肿瘤O99.801例如：孕38周，媳妇阵痛1h入院，因头盆不称行剖宫产术，术中发现子宫肌瘤出院诊断：头盆不称致梗阻性分娩O65.400 妊娠合并良性肿瘤O99.801 脐带绕颈O69.101 孕38周G1P1 LOA 急诊剖宫分娩O82.1
35、00 单胎活产Z37.000产科出院诊断的选择举例产科出院诊断的选择举例l关于节育：人工、自然流产伴绝育-流产为主要诊断分娩伴节育-分娩并发症为主要诊断多处损伤主要编码的选择（总则）多处损伤主要编码的选择（总则）多处损伤如果能够确定那个最严重，则以它作为主要诊断，如果不能确定要以综合编码为主要诊断。但一般不用T07（未特指的多处损伤，除非特指的情况不明）当同一部位有更严重的损伤，其浅表的擦伤或挫伤不编。当主要损伤导致较小的周围神经、血管损伤、主要损伤为主诊，其他诊断编神经（如S04）血管（如S15）的损伤。例如：主要诊断：脾破裂 其他诊断：小肠破裂 骨盆破裂多处损伤主要编码的选择多处损伤主要编
36、码的选择规则如下：1.同一身体区域的同种类型损伤，分类到SOO-S99类目的第四位数.7中例如：膀胱和尿道损伤主要诊断：多个盆腔器官损伤S37.7其他诊断：尿道损伤S37.3 膀胱损伤S37.2多处损伤主要编码的选择多处损伤主要编码的选择2.同一身体区域的不同类损伤，分类到每节编码的最后类目的第四位数.7中例如：颈部骨折、颈部挤压伤主要编码：颈部多处损伤S19.7其他编码：颈部骨折S12.9 颈部挤压伤S17.9多处损伤主要编码的选择多处损伤主要编码的选择3.不同身体区域的同种类型损伤分类到T00-T05例如：诊断：尾骨骨折 S32.3 肋骨骨折 S22.3 主要诊断：累及胸伴下背和骨盆的骨折
37、 T02.1主要诊断选择原因（细则和方法）主要诊断选择原因（细则和方法）l损伤主要编码1.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要编码。例如：胸部穿刺伴血气胸选择：创伤性血气胸 S27.2主要诊断选择原因（细则和方法）主要诊断选择原因（细则和方法）l颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤，以颅内损伤作为主要编码。例如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤选择：大脑挫裂伤 S06.3主要诊断选择原因（细则和方法）主要诊断选择原因（细则和方法）l中毒l以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断，如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。例如：可卡因过量引起的昏迷主要诊断：可卡因中毒（T40.501)其他诊
38、断：昏迷（R40.201）可可因依赖综合征（F14.201）主要诊断选择原因（细则和方法）主要诊断选择原因（细则和方法）l多专业治疗：应打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的习惯，必须遵循主要诊断选择原则确定主要诊断。例如：老年性白内障 2型糖尿病 行白内障摘除人工晶体植入术 （术后转入内分泌科调整血糖）选择：老年性白内障主要诊断选择原因（细则和方法）主要诊断选择原因（细则和方法）l合并编码作为主要编码l当两个疾病或一个疾病伴有的临床表现有合并编码时，就要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。l例1.肾衰竭 高血压肾病选择：高血压肾病伴肾衰竭l例2.高血压心脏病 心力衰竭选择
39、：高血压心脏病伴（充血性）心力衰竭 I11.000 高血压心脏病（不伴心力衰竭）I11.900主要诊断选择原因（细则和方法）主要诊断选择原因（细则和方法）l例3.高血压病3级 I10 高血压心脏病 1II.9 心功能级 150.9 高血压肾病 I12.9 肾功能衰竭 N18.9选择：高血压心脏病肾脏病同时伴有（充血性）心力衰竭和肾衰竭 I13.200l例4.型糖尿病 酮症酸中毒昏迷选择:型糖尿病伴酮症酸中毒昏迷其他诊断的填写其他诊断的概念其他诊断的概念l定义:住院时并存的后来发生的伙食影响所接受的治疗或住院时间的情况,其他诊断包括并发症和伴随症。l并发症：指主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引
40、起的病症。l伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病，单对本次医疗过程有一定影响。l由于删除了“医院感染名称”，一般应该把“医院感染名称”填写在其他诊断。其他诊断的填写原则其他诊断的填写原则1.填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2.患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估、治疗处理、诊断性操作、延长了住院时间、增加了护理量和监护），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。其他诊断的填写原则其他诊断的填写原则l未进行特殊处理的慢性病（如：慢性阻塞性肺病）。虽然未做特殊治疗，但其需要评估和检测。l判断方法：病情严重度 是
41、否使用或考虑使用不同的检查方法 增加护理量 对其进行了诊断或治疗 需要严密观察 导致护理计划的变更其他诊断的填写原则其他诊断的填写原则除非编码有其他要求，一个疾病的不同病情情况，无需填报。如：患者急性胃肠炎，恶心呕吐是其常见的临床表现，故无需填报。不是一个疾病中的病情情况，则无需填报如：5岁男孩，急性肺炎、发热入院，入院后出现惊厥。此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热无需填报（发热是肺炎的常规表现）。手术和操作编码手术和操作编码主要手术及操作的选择原则主要手术及操作的选择原则l主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而实施的。l一般是
42、风险最大、难度最高、花费最多的手术操作主要手术及操作的填写原则主要手术及操作的填写原则1.填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）2.住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要手术及操作的选择原则的前提下，手术及操作选择主要诊断相对应的主要手术或操作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。主要手术及操作的填写原则主要手术及操作的填写原则3.对仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多项操作，填写的顺序是：治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作；依日期顺序逐一填写诊断性操作；如果有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别是有创的治疗性操作）依日期的顺序逐一填写其
43、他诊断性操作。操作的排列顺序操作的排列顺序l原则上，对于可选部分应尽量将所有的ICD-9有编码的操作包括检查都要上传。l顺序：主要手术操作、手术、治疗性操作、诊断性操作（优先有创，再选无创），检查（先选有创且与主诊断 相关的）主要手术及操作的填写原则主要手术及操作的填写原则l有左右、单双侧或类似情况的手术和操作，做几个编码？如白内障和双侧骨关节病等。A：同时做做头，编两个手术编码，只做一侧，编一个。B：若一次手术同时做两边，则同样手术编码编两次，诊断要求：有对应的双侧（如原发双侧膝关节病）编双侧；未区分左右（单双）者，则编一个。C：若一次手术只做了单侧，则通过1个手术编码体现单侧治疗；诊断要求
44、：有对应的双侧（如原发 双侧膝关节病）仍需要编双侧。主要手术及操作的填写原则主要手术及操作的填写原则D：双侧病，已经治疗了1次，第二次手术做另一侧，则通过1个手术编码体现单侧治疗，诊断要求：因另一侧病变已不存在，有对应的单侧（如：原发性单膝关节病）则编码单侧，同时通过“Z98.8608 人工关节术后”反映患者的情况（如果没有对应的术后状态/如果没有对应的术后状态编码，则不编）最常见错误最常见错误l疾病性质+切除术例如：肺恶性肿瘤切除术 胃癌切除术这样填写手术范围不明确，将会按最轻微的病损（病灶）切除对待。常见手术操作举例常见手术操作举例肺手术肺手术l32.2肺病损或组织的局部切除术或破坏术l3
45、2.3肺节段切除术l32.4肺叶切除术l32.5全肺切除术l32.6胸腔结构的根治性清扫术（包括支气管、肺叶、臂丛神经、肋间结构、肋骨和交感神经的清扫）食管、胃、肠切除的编码食管、胃、肠切除的编码l注意：l1.明确具体切除的范围 病损、部分、全部切除l2.明确入路 开放入路、闭合入路（内镜下）、腹腔镜l3.明确重建的方式 间置术是管腔常见的重建方式食管、胃、肠全部（部分）切除食管、胃、肠全部（部分）切除l由于病损较大，行器官全部（部分）切除，并需要重建，重建术需要另编码，或者合并编码。例：胃大部切除伴胃空肠吻合术43.7胃癌根治术胃癌根治术 常见以下几种方式：l1.胃部分切除伴食管胃吻合术 4
46、3.5l2.胃部分切除伴胃十二指肠吻合术（毕I）43.6l3.胃部分切除伴胃空肠吻合术（毕）43.7l4.全胃切除伴食管十二指肠吻合术43.99l5.全胃切除伴食管空肠吻合术43.99子宫切除术子宫切除术l编码范围68.2-68.7l切除的范围：病损、部分、全子宫切除、根治性切除子宫全切术子宫全切术68.4-68.5 注意l1.入路不通，编码不同 68.4经腹子宫全部切除术 68.5经阴道子宫切除术l2.另编码：任何同时进行的输卵管和卵巢去除l3.手术方式 腹腔镜下子宫全切术 68.41 腹腔镜下阴式子宫全切术 68.51子宫根治性切除（子宫根治性切除（68.6 68.7）l根治性子宫切除术用
47、于子宫颈癌的手术治疗，是宫颈手术治疗的基本方式，关键在于全部清除区域淋巴结，医技进行广泛性子宫切除。l1.入路不同，编码不同 68.6经腹根治性子宫切除术 68.7经阴道根治性子宫切除术l2.另编码：任何同时进行的：淋巴结清扫术（40.3 40.5）输卵管和卵巢去除（65.31-65.64）女性盆腔内容物摘除术女性盆腔内容物摘除术l女性盆腔内容物去除包括了卵巢、输卵管、子宫、阴道、膀胱、尿道、乙状结肠和直肠。该手术主要用于治疗盆腔广泛转移的恶性肿瘤。l另编码：任何同时进行的：结肠造口术（46.12-46.13）尿道转流术（56.51-56.79）催产术引产的操作是否编码催产术引产的操作是否编码l注意与产程的关系l主动分娩（即主动临产），即使产程中试用了催产药物，不编。l使用催产药物，使孕妇被动进入产程，要编。大家共同努力提高首页数据质量大家共同努力提高首页数据质量l重视首页填写质量，防治低级错误，减少误诊漏诊，确保首页数据信息的完整准确l精准、客观反映诊治水平是大家共同的愿望
