1、病区医院感染管理规范 提供机构：鄂东医疗集团市中心医院 机构级别：三级甲等主题X：医院感染控制标准目录执行标准背景0102执行标准计划03执行标准过程执行标准成效04执行标准总结05执行标准背景01PART ONE1914195119562015 20161994199720132014195420112009鄂东医疗集团黄石市中心医院执行标准背景机构简介执行标准背景执行标准的基础条件p 本院为三级甲等医院p 医院根据医院感染管理办法建立了医院感染三级管理组织，依据国家法律法规及指南，病区作为医疗单元在科室负责人的带领下实施医院感染管理执行标准计划02PART TWO执行标准计划执行标准的目标
2、、策略p目标：降低医院感染发生率p策略：严格执行并落实病区医院感染管理标准中的各项措施执行标准过程03PART THREE12病区医院感染管理小组病区医院感染管理小组医院感染监测与报告医院感染监测与报告 病区布局与设施病区布局与设施45医院感染预防与控制医院感染预防与控制职业防护职业防护39执行标准过程执行流程、内容等病区布局与设施病区布局与设施p 由一个护士站统一管理的多个病室（房)组成的住院临床医疗区域10治疗准备间病房护士站病房配置包括床单元、围帘、座椅、呼叫系统、氧源、负压吸引系统、卫生间、非医疗废物桶等，病房有独立卫生间，设置床位3张，床间距大于0.8m注：本院不收治传染病12病区医
3、院感染管理病区医院感染管理医院感染监测与报告医院感染监测与报告 病区布局与设施病区布局与设施45医院感染预防与控制医院感染预防与控制职业防护职业防护311病区医院感染管理病区医院感染管理p成立科室医院感染管理小组组长：科室主任副组长：护士长成员：质控医生、质控护士p明确了科室医院感染管理小组职责12病区医院感染管理病区医院感染管理p 科室医院感染管理小组负责病区医院感染管理工作 科室管理、消毒管理、隔离防护、医疗废物、院感培训13质控表单存在问题及评分病区医院感染管理病区医院感染管理p 接受院感办对病区的工作检查及指导p 医院感染管理工作持续改进14病区医院感染管理病区医院感染管理p 开展医院
4、感染知识与技能培训每年年初制定培训计划，按计划学习每年考核一次，试卷及成绩留档15科室员工培训病区医院感染管理病区医院感染管理p 对保洁员、患者、陪护教育p 通过健康教育单张对患者及探视者进行手卫生知识宣导p 通过健康教育单张对患者及探视者进行预防呼吸道疾病知识宣导，知晓呼吸咳嗽礼仪并逐渐形成社会风范1612病区医院感染管理病区医院感染管理医院感染监测与报告医院感染监测与报告 病区布局与设施病区布局与设施45医院感染预防与控制医院感染预防与控制职业防护职业防护317医院感染监测与报告医院感染监测与报告p 病例监测：杏林院感实时监控系统18病区医院感染管理病区医院感染管理p 每月院感工作简报公布
5、：医院感染发生率、感染部位、感染病原菌、多重耐药菌、手卫生依从性与正确率、锐器伤、质控问题19医院感染监测与报告医院感染监测与报告p 消毒相关监测病区物品统一由消毒供应科清洗消毒，含氯制剂用于病区物表消毒，现配现用，监测浓度20紫外线灯管强度监测12病区医院感染管理病区医院感染管理医院感染监测与报告医院感染监测与报告 病区布局与设施病区布局与设施45医院感染预防与控制医院感染预防与控制职业防护职业防护321医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施标准预防措施标准预防措施p 遵循标准预防原则p 遵循无菌技术操作原则22医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施标准预防措施标准预防措施p 有
6、血液、体液飞溅可能时做好个人防护 制作成流程图张贴于墙上，让员工知晓个人防护及消毒方法23医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施标准预防措施标准预防措施p 原则上不回套针帽，确需回套单手回套会使用回套器回套24单手回套针头回套器回套医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施标准预防措施标准预防措施25p 立即处理锐器原则立即将锐器放入锐器盒不徒手分离锐器医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施手卫生手卫生系统性改变系统性改变工作场所提示工作场所提示评估及反馈评估及反馈营造医院安全文化营造医院安全文化p 采用PDCA手卫生提升依从性与正确性医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施
7、手卫生手卫生洗手池：脚踩式水龙头、抗菌洗手液洗手液、干手纸、洗手流程图p 手卫生设施27电梯口、走廊配备速干手消毒剂每床速干手消毒剂p 保障手卫生依从性的基石医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施手卫生手卫生p 科室手卫生自查p 医院对科室手卫生外部核查p 每月OA网公布手卫生依从性与正确性28外部核查内部核查数据公布医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施清洁与消毒清洁与消毒p 消毒供应科集中供应病区诊疗物品29医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施清洁与消毒清洁与消毒p 落实病区常用诊疗物品的清洁与消毒p 治疗车按标准配备，每日清洁消毒p 生活用品专人专用，每日清洁消毒30
8、医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施清洁与消毒清洁与消毒p 患者出院床单元终末消毒：使用防水枕芯、防水床垫，患者出院后使用500mg/L含氯制剂擦拭消毒p 床单、被套、枕套，一人一更换；患者住院时间超过一周时，应每周更换；被污染时应及时更换p 被芯（可水洗被芯）每半年清洗一次，与污染及时送洗31医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施32p 床单被套、枕套等直接接触患的床上用品，一人一换；住院超过一周时更换；污染随时更换p 更换后的床上用品分为：脏污织物、感染性织物分类放置，每日由洗衣房回收清洗消毒医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施清洁与消毒清洁与消毒p 医院物表、地面的
9、清洁与消毒 蓝色抹布清洁医生办公室、护士站、治疗室、值班室、更衣室 白色抹布清洁病房床单元 红色抹布清洁污物间、厕所 黄色抹布清洁多重耐药菌床单元、感染性疾病门诊污染区、急诊科（含儿科急诊）隔离间33医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施清洁与消毒清洁与消毒p 医院物表、地面的清洁与消毒绿色拖把清洁治疗室、护士站、医生办公室等清洁区域 黄色拖把清洁走廊、楼梯潜在污染区域红色拖把清洁病房、卫生间污染区域34医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施清洁与消毒清洁与消毒p 保证消毒剂的配制规范医院统一配备专用带有3L标记的配制桶保洁员放水3L，加3片含氯制剂含氯制剂在进货源头上只进500m
10、g/L剂型一种p 对保洁员培训采用视频培训、图片培训方式，使其掌握保洁方法35医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施隔离隔离p 本院不收治经飞沫、空气传播的传染病患者p 多重耐药菌患者单间隔离/床边隔离36医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施p 根据指南制定有预防呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染、手术部位感染、多重耐药菌感染等的预防与控制的标准操作规程，员工应知应会应执行37医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施呼吸机相关肺炎的预防呼吸机相关肺炎的预防38如无禁忌证，床头抬高30每日停用镇静剂，评估是否可以撤机和拔管如病情允许尽量停用应激性溃疡预防用药
11、口腔护理，每6小时一次手卫生、无菌操作 床头抬高标识洗必泰口腔护理评估单医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施导管相关血流感染的预防与控制导管相关血流感染的预防与控制p 手卫生p 首选锁骨下静脉，尽量避免股静脉p 最大无菌屏障p 正确消毒皮肤p 每日评估是否可以拔管p 39最大的无菌铺单着装：口罩、帽子、手术衣首选锁骨下静脉医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施导尿管相关尿路感染预防与控制导尿管相关尿路感染预防与控制40集尿袋低于膀胱水平p 手卫生、无菌操作p 每日评估，尽快拔管p 维持无菌密闭引流、通畅和完整，导尿管不能打折、弯曲，活动或搬运时夹闭引流管p 集尿袋高度低于膀胱水平
12、p 每日清洁或冲洗尿道口p 医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施多重耐药菌预防与控制多重耐药菌预防与控制p P：根据制定指南制定多重耐药菌预防与控制措施p D：员工掌握并遵守多重耐药菌预防与控制措施p C：核查多重耐药菌预防与控制措施p A：形成会诊、核查机制41院感办、检验科、药学部对病区的多重耐药菌患者实施联合诊疗工作多重耐药菌隔离措施落实情况反馈病区医院感染管理病区医院感染管理抗菌药物管理抗菌药物管理p 分级授予抗菌药物处方权p 信息化落实分级使用权限智能判断是否允许使用抗菌药物智能判断是否允许使用抗菌药物病区医院感染管理病区医院感染管理抗菌药物管理抗菌药物管理p 合理使用抗菌药
13、物：抗菌药物决策支持系统干预医生合理使用抗菌药物43特殊情况下，开立电子申请单用药特殊情况下，开立电子申请单用药病区医院感染管理病区医院感染管理抗菌药物管理抗菌药物管理p 抗菌药物决策支持系统44病区医院感染管理病区医院感染管理消毒物品及无菌物品管理消毒物品及无菌物品管理p 静脉输液药物由静脉配置中心调配p 无菌物品遵循先进先出的原则，并做温湿度管控p 使用中的消毒液均按要求在有效期内使用45无菌物品取放：右拿左放，保证在有效期内使用存储环境温湿度监控及记录病区医院感染管理病区医院感染管理一次性医疗器械的管理一次性医疗器械的管理p 一次性医疗器械一次性使用p 次性医疗器械应由医院统一购置，科室
14、领取后存放于有温湿度监控的库房内，库房物品遵循先进先出原则，确保在有效期内使用p 使用后按医疗废物处理46医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施医疗废物及污水的管理医疗废物及污水的管理p 病区污物间5S管理，依标识定位摆放p 医疗废物分类处置，交接登记记录47分类封口称重交接登记转运医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施医疗废物及污水的管理医疗废物及污水的管理p 制定医疗废物流失、泄露、扩散的应急预案，每年实施演练48医院感染预防与控制措施医院感染预防与控制措施医疗废物及污水的管理医疗废物及污水的管理p 市环保局对医院污水处理实施在线监控，保证医院污水排放符合国家标准4912病区医
15、院感染管理病区医院感染管理医院感染监测与报告医院感染监测与报告 病区布局与设施病区布局与设施45医院感染预防与控制医院感染预防与控制职业防护职业防护350职业防护职业防护科室设有个人防护用品专柜，配备一次性口罩、医用外科口罩、N95口罩、防护面罩、隔离衣、手套51职业防护职业防护p 医院每年对员工进行体检p 医院定有疫苗接种政策员工每年接受流感疫苗接种产科、儿科、新生儿科员工每5年接受麻腮风、水痘疫苗接种乙肝抗体阴性员工接受乙肝疫苗接种52职业防护职业防护p 医院定有员工锐器伤追踪流程，全院员工知晓锐器上处理流程p 院感办对锐器伤员工追踪管理，分析锐器伤发生原因，提出并实施改进措施，降低锐器上
16、发生53执行标准成效04PART FOUR 器械灭菌合格率%100%100%100%2014年2015年2016年100%100%100%0%20%40%60%80%100%120%器械灭菌合格率器械灭菌合格率（%）我院医院感染发病率（%）1.47%1.31%1.25%2014年2015年2016年1.47%1.31%1.25%1.10%1.15%1.20%1.25%1.30%1.35%1.40%1.45%1.50%医院感染发生率（医院感染发生率（%）执行标准成效执行标准的目标完成情况21.041.041.162.4900.511.522.532014年2015年2016年2014-2016年
17、年ICU CATUI发生率（发生率（）我院ICU VAP发生率（）2014年NMSH监测数据（）2014年湖北省医院感染控制中心监测数据（）0.770.680.580.72.9500.511.522.532014年2015年2016年2014-2016年年ICU CRBSI发生率（发生率（）我院ICU VAP发生率（）2014年NMSH监测数据（）2014年湖北省医院感染控制中心监测数据（）11.077.997.4117.6620.4505101520252014年2015年2016年2014-2016年年ICU VAP发生率（发生率（）我院ICU VAP发生率（）2014年NMSH监测数据（
18、）2014年湖北省医院感染控制中心监测数据（）执行标准成效执行标准前后的变化执行标准总结05PART FIVE执行标准总结 执行标准过程中的困难与对策困难困难对策对策病区医院感染管理小组管理内涵不足1.学习病区医院感染管理规范2.院感办协同科室制定医院感染管理指标全员参与度不足1.科室内部的督查2.院感办外部核查3.科室负责人敦促管理者自身理念有待提高1.管理者外出学习交流2.管理者管理中秉承“以人为本”理念执行标准总结 管理/执行的经验等p 医院的系统支持是基础本院通过Himms6，目前正准备Himms7工作，信息化（抗菌药物分级管理、抗菌药物临床决策支持系统）促进抗菌药物合理使用消毒供应科供应无菌物品，一次性物品一次性使用规范保洁管理：保洁工作流程符合感控原则，对保洁有考核根据规范，规定全院无菌物品、药品存储环境的温湿度管理并查核，保证该措施的落实p 院感办监督指导是支撑院感办对科室质控员的培训院感办对科室医院感染管理的指导检查p 科室执行是关键学习培训形式多样，让员工掌握并落实医院感染预防与控制措施开展质量控制，让员工形成素养
