1、 赵鑫赵鑫赵鑫精心整理1案例概述：案例概述：l患者丁*，男性，83岁，退休人员，因“反复神志不清3月，再发17小时”入院。l患者患有“2型糖尿病”史10余年，近十年一直注射诺和50R针（近期早18U晚7U）。三月前患者出现反复神志不清，一般在凌晨3、4点发生，发作时胡言乱语、行为异常，家属予糖水服用后症状能缓解，近一个月神志不清发作频繁，在家处理同前，一直未就诊。17小时前即今夜凌晨患者又出现了胡言乱语伴呕吐1次，呕出物为胃内容物，非喷射性，家属予口服糖水后神志渐好转，家属呼叫120送来我院急诊，途中测指尖血糖2.8mmolL，予以50%葡萄糖输注等治疗，患者血糖上升，自觉乏力，为求进一步诊治
2、急诊拟“低血糖”收入院。l患者6年前因直肠癌行手术治疗。4年前因胆石症行手术治疗。住院期间出现“急性心肌梗死”。30年前因胃出血行胃切除术。精心整理2既往史、个人史、家族史简介既往史、个人史、家族史简介 既往史：否认食物药物中毒史、传染病史、无输血反应、未发现过敏史、接种正常，否认最近一周使用抗凝药物。个人史：出生并生长于杭州市，无化学或放射性药物接触史，否认吸烟饮酒的个人习惯史，已婚，家庭关系和谐，配偶患有关节炎。家族史：否认家族成员有类似病史。精心整理3查体查体 呼吸20次分；体温37.6度；脉搏83次分；血压11360mmHg;身高164cm；体重64Kg BMI23.79；神志清，精神
3、可，呼吸平，双瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏，浅表淋巴结未触及明显肿大，皮肤巩膜无黄染；HR83分，双肺呼吸音清，未及明显啰音，腹正中线有旧手术伤疤，全腹无压痛，无明显包块，肠鸣音3次分，双足触觉减退、痛觉正常双足背动脉搏动消失。双下肢有凹陷性水肿，双足有皮肤碎屑。精心整理4护理评估护理评估l患者神志清醒，体位自主，定向力无障碍，活动功能无异常，查体合作，表情自如，无病容，经营养评估表测评出营养风险总评分5分。心尖搏动位置正常，心动过速。精心整理5护理诊断护理诊断l营养失调 低于机体需要量：与胰岛素缺乏所致代谢紊乱有关l知识缺乏：与患者和家属缺乏糖尿病治疗的知识和技能有关l有感染的危
4、险：与蛋白质代谢紊乱所致抵抗力低下酮症酸中毒有关l焦虑：健康状况发生不良改变、疾病控制欠佳l潜在并发症：低血糖、糖尿病足、急性心肌梗死的发作精心整理6护理措施护理措施-营养失调营养失调 1.提倡病人与营养师一起参与个人理想体重控制，根据病情及生活习惯等制定合理的饮食计划、计算出每日所需总热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，并按要求提供食物，鼓励病人按时按量进餐创造良好的进餐环境.每周按时测量体重至少2次，并及时记录护士可以在患者床边放置体重检测记录本，用来提醒患者及家属、同时也可以帮助病人树立更好的决心)，如果体重增加大于2Kg,营养师要注意及时调整进食的总量;若体重明显低于标准体重也应该及
5、时告知以便营养师及时调整饮食安排.2.在进食前不做引起疼痛和不适的治疗、护理和检查.精心整理7饮食结构调整饮食结构调整 1.患者BMI及腰围都高于正常水平，要控制总热量的摄入合理配餐早优，中继，晚续；碳水化合物60%，脂肪15%，蛋白质25%碳水化合物：粗粮、大豆制品、南瓜等。（若患者须进食大米，量约为患者自身拳头大小；若进食杂粮类谷物效果更好。）脂肪：豆油、花生油、菜籽油。（一天量为两小汤勺大约。）蛋白质：瘦肉（兔肉）、鱼、蛋、奶；（一般进食肉类的量约为患者手掌心的大小即可，不宜超过这个范围。）水果：血糖正常时，两餐间或运动后吃水果200g（一个苹果的量），减主食25g。蔬菜：蘑菇、大白菜、
6、油菜、菠菜、韭菜、菜花、青椒、苦瓜、黄瓜、菜瓜、冬瓜、丝瓜等；（一般可进食200-500g，大约一碟菜的量。由于患者有急性心梗发作史也应进食白萝卜、茄子等可以减轻动脉硬化的食物。）精心整理8其他注意事项其他注意事项 2.清淡饮食：不甜不咸少油腻（盐的摄入量宜小于6g每天、可以使用蛋白糖、木糖醇之类的甜味剂以满足患者甜味的口感，若患者血糖控制的比较好可在两餐间加食一个苹果或者橙子）。3.鼓励患者适量多饮水：适量多饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释；同时也要注意患者曾发生过急性心肌梗死，饮水速度适中、不能过量一般1850-2000ml天。4.少吃:煎炸、咸腌、高脂高胆固醇食品，与白薯、马铃薯、
7、芋艿、粉条、花生、绿豆、红小豆、洋葱、蒜苗、胡萝卜、蚕豆、豌豆、香蕉、柿子、葡萄、桂圆等。5.家属也要参与患者的饮食干预和体重控制，养成良好的饮食习惯，与患者共同面对疾病。精心整理9坚持定时定量进餐，提倡少量多餐坚持定时定量进餐，提倡少量多餐建议每日至少3餐，注射胰岛素者45餐为宜，但要注意告知患者每天进食总量是固定的，只是在三餐量中预留出部分食物（一般可留出中餐的15在傍晚前食用，留出晚餐的15在夜间9、10点食用）；可预防低血糖发生；定时定量进餐，与药物作用、运动时间保持一致，使血糖不会波动太大；少量多餐既能保证营养充足，又可减轻胰腺负担，有利于控制好血糖。精心整理10护理措施护理措施-知
8、识缺乏知识缺乏 1.向病人及家属详细讲述糖尿病的概念，治疗及愈后（以每周2次为宜，每次讲解的内容不宜过多，患者年老记忆起来相对吃力、讲解的内容应适当重复，以强化患者的记忆、讲解不仅要护士参与也应邀请病区医生共同参与，讲解者的语速要适中，声音相对洪亮些）。2.教会病人及家属根据标准体重（标准体重=身高-105）患者的身高为164cm，其标准体重是164-105=59kg，若患者在体重检测期间超过或明显低于了标准体重应及时告知护士）。精心整理11护理措施护理措施-知识缺乏知识缺乏 3.患者因年纪较大，其配偶年纪也比较大；是独生子女家庭儿子工作较忙；健康教育的工作非常重要，最好采用通俗易懂的文字并配
9、以生动的图画和讲解的小模具（食谱配餐的拼盘、食物的展示等），提高患者及家属学习的兴趣和动力。4.也可以开展病房或病区里的病友交流会，患者年纪大，子女陪时间少，病友间相互交流学习可以帮助病情控制、缓解情绪紧张、排解孤独。5.患者及其配偶年龄较大且身体状况都欠佳，对疾病知识的信息来源狭窄，护士要在患者能接受理解的范围内提供尽可能多的疾病相关知识（包括发放宣传册、海报单等）精心整理12护理措施护理措施-运动运动l促进血液循，改善心肺功能；促进全身代谢，提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗。l减轻体重，改善患者健康状况,提高生活质量。常见的运动形式有：步行、慢跑、游泳、爬楼梯、打太极拳等。最佳的运动时间为
10、餐后1小时，不宜在空腹时运动。（运动时患者应随身携带糖果、饼干等能快速补充能量的东西并带着糖尿病卡以备急需）l如果患者对运动强度不能做出准确的评估，根据临床的实践总结一般认为当运动量达到患者自觉微微出汗时即可停止运动休息。精心整理13护理措施护理措施-用药用药 1.患者入院后低血糖状况得到控制，诊疗医嘱予小剂量诺和锐三餐前4-3-3U皮下注射控制血糖，予动态血糖监测。2.入院后第二天查房结束考虑患者有心梗发作史，存在糖尿病心血管病变加用阿托伐他汀片20mg（即一片的剂量），睡前口服稳定斑块（护士要及时做好用药护理，用这个药物是因患者是长期糖尿病病人再加之之前出现的心梗发作，它可以降低心梗发生的
11、风险及心绞痛发生的风险；此药的主要不良反应是胃肠道反应，一旦出现胃肠道不适，告知患者不要焦虑，并及时汇报以便于医生及时对药物剂量做出调整，其他的不良反应有头晕、视物模糊及味觉障碍等，都要给患者解释清楚），护士发药时要仔细核对再发放，并监督指导患者予温开水服下。精心整理14护理措施护理措施-用药用药l波立维片75mg次日(即一片的剂量)抗凝（要告知患者加用此药是由于之前出现过心肌梗死，药物的主要作用是预防患者出现动脉粥样硬化血栓形成、心梗的再次发作；药物的主要不良反应是紫癜、出血及胃肠反应的腹泻等现象，患者及家属尤其是护士在病人服药期间要密切观察并监测有无异常出血情况，每周定时做血常规检查，一旦
12、出现异常要及时汇报医生以便调整药物剂量）；服药时间一般与早饭同时服用效果更佳。精心整理15护理措施护理措施-用药用药l单硝酸异山梨酯胶囊20mg，2次天口服（服药时间为早上8点和下午4点），扩张冠脉（像患者解释用药原因，病人入院体检有心动过速症状，再加之患者有心梗发作史，这个药物可以治疗心功能不全、还可以缓解心绞痛，降低心梗再发作的概率；患者年老用药后易发生头晕的不良反应，注意做好患者的自身保护工作，放晕倒、跌伤）。精心整理16护理措施护理措施-用药用药l曲美他嗪片20mg，3次日口服（每次用量为一片，在患者饭后服药；服药时间早上8点-下午4点-晚上11点左右）改善动脉血供（告知患者此药的主要
13、作用为对抗陈旧性心肌梗死、缓解心绞痛、冠脉功能不全等；药物的主要不良反应是头晕、食欲不振等，除了要做好患者的保护工作，也要注意患者饮食情况有无变化，在食物的口感、色泽和质感上改进，保证患者的胃口)。精心整理17护理措施护理措施-用药用药l患者入院后三天查房发现患者出现了大便次数多，有肠道菌群紊乱的可能，予以加用双岐三联活菌胶囊420mg，3次日；调节肠道菌群（用于治疗肠道菌群失调症、轻、中型急性腹泻等症状；每次大约1-2包；要注意冷藏保存，用温开水送服效果最佳、开袋后要及时服用，防治变质导致胃肠伤害；该药物未发现不良反应。）精心整理18护理措施护理措施-有感染的风险有感染的风险 1.严格执行无
14、菌技术操作。2.嘱病人尽量少去人多的公共场所（在医院期间外出活动应尽量避免去人群密集的地方），并限制探视的人数及次数（一般不超过两个人每次，不超过两次每天）。3.定期房间空气消毒，并用84消毒水（1：200）擦拭室内用物及地面。精心整理19护理措施护理措施-感染的风险感染的风险 4.指导病人皮肤保健：-经常用中性肥皂和温开水洗澡。-避免皮肤抓伤(患者包括陪护的患者配偶的指甲护士都要定期修剪)、刺伤（住院期间患者的胰岛素注射由护士操作，并要教会病人正确的使用方法，防治对病人造成伤害；静脉输液等操作时注意保护好患者）和其他损害（做好病房环境管理的工作，室温维持在22度左右，洗浴的水温应按照患者的生
15、活习惯调节防治过凉或过热造成损伤，一般温度在45-50度左右为宜、患者进食和饮用的东西温度也要适宜，防止损伤口腔）。-皮肤受伤后立即治疗，用纱布包扎，注意不用刺激性强的消毒剂。如果伤口发红、发热、肿胀表现已感染应立即就医。5.指导病人牙保健：保持口腔卫生，按时刷牙、漱口，定期检查牙齿。精心整理20护理措施护理措施-焦虑焦虑l认识到病人的焦虑，听取病人的倾诉，承认感受，对病人表示认识到病人的焦虑，听取病人的倾诉，承认感受，对病人表示理解。理解。l耐心向病人解释病情耐心向病人解释病情主动向病人介绍环境及同室病友，消除病主动向病人介绍环境及同室病友，消除病人的陌生和紧张感。人的陌生和紧张感。l指导病
16、人摆脱焦虑情绪的方法，增加活动量，音乐疗法，适当指导病人摆脱焦虑情绪的方法，增加活动量，音乐疗法，适当户外活动，培养有益的兴趣爱好。户外活动，培养有益的兴趣爱好。l对家属做好心理护理和健康教育的工作和沟通，帮助病人缓解对家属做好心理护理和健康教育的工作和沟通，帮助病人缓解紧张焦虑的情绪。紧张焦虑的情绪。精心整理21潜在并发症潜在并发症-低血糖低血糖 1.告知患者一旦出现以下症状：肌肉颤抖、心悸、焦虑、出冷汗、饥饿感、皮肤感觉异常（对温度、痛觉等感觉障碍）等神志改变（唤醒障碍）、性格变化、虚弱、乏力、认知障碍（不能完成复杂任务）、抽搐、昏迷睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗时，均应警惕低血糖的发生等认
17、为出现了低血糖反应，应立即采取措施(给予15-20g的糖水、含糖饼干或者饮料面包，同时呼叫医生和护士紧急纠正低血糖反应；一般提倡患者在病房里备有什锦水果糖颗或者出现低血糖昏迷反应时予以蜂蜜两汤勺服用，因为蜂蜜可以立即发挥作用，只需放进患者口腔即可，操作方便。)2.加强预防，告知病人及家属不能随意更改胰岛素剂量，定期监测血糖并及时记录（要注意不仅要监测空腹血糖也要监测餐后血糖）。3.指导患者不要空腹运动，活动量增加时要减少胰岛素的用量（由护士完成），及时加餐饮食规律（患者有多次凌晨低血糖反应的发作史，可以适量增加主食），注射胰岛素后及时进餐。精心整理22潜在并发症潜在并发症-糖尿病足糖尿病足 1
18、.病人入院查体时足背动脉搏动消失，有皮肤碎屑，双下肢有水肿情况；鉴于这些临床表现要每天按时评估患者的足部情况（每天检查双足1-2次，了解有无感觉减退、温度及痛觉刺激情况；注意检查趾甲、趾间、足底部皮肤有无颜色改变）。2.指导病人每天温水清洗足部1次，时间不应超过10分钟，水温不应超过45度，不能烫脚；洗完后用柔软的浅色毛巾擦干（浅色毛巾方便观察足部情况），鞋袜都要勤换洗；皮肤干燥的可以涂刺激性小的润肤露或者羊毛脂。3.指导病人不能赤脚走路，以防外伤；外出不可穿拖鞋（鞋底稍薄损伤皮肤或踢伤脚)；选择柔软轻巧、透气性好、吸汗、棉毛质地不粗糙无破洞的、鞋底为平后型的鞋子；每次穿鞋之前都要检查鞋子以清
19、除鞋子里的异物，防治患者感知觉功能减退时鞋里有异物损伤足部。精心整理23潜在并发症潜在并发症-糖尿病足糖尿病足 4.冬天注意不要使用热水袋、电热毯或者烤灯等保暖，防治烫伤皮肤，同时要注意室温维持22-24度，防治冻伤（温度低时注意多穿保暖、卧床休息时被子要厚实）。5.患者有双下肢水肿的情况，应避免盘腿坐或者跷二郎腿，同时要采取步行和轻度的腿部活动（上下楼梯）以促进肢体的血液循环。6.积极的控制血糖，开展足部溃疡的预防教育。精心整理24潜在并发症潜在并发症-急性心肌梗死的发作急性心肌梗死的发作 1.患者在4年前发生过急性心肌梗死的发作，再加之患者血糖控制不佳，低血糖反应经常出现；因此加用抗凝药物
20、、减轻心绞痛的药物及对抗心肌梗死的药物是有必要的（在护理措施-用药中已叙述过）2.患者的饮食、运动护理(之前的ppt已解说过)3.心理护理（除了做好常规的药物、运动、饮食的护理外，心理护理也很重要；要经常倾听患者的感受、及时做好心理疏导、告知一些有关心肌梗死的知识，缓解其焦虑担忧的情绪）精心整理25参考文献参考文献1.Hamric AB，Sprees，JA，hanson CM.Advanced practice nursing：an integrative approachM.USA：Saunders，20092.Seley JJ，Furst P，Gray T，et a1.The diabet
21、es nurse practitioner：promoting partnerships in careJDiabetes Spectrum,1999,12(2):113-1173罗少庄，邱翠竹，朱倩华，等.糖尿病患者遵医情况调查分析 J.护士进修杂志，2010,25(20):1900-19014孙胜男，赵维纲，董颖越，等.糖尿病患者自我管理现状及影响因素分析J.中华护理杂志，2011,46(3):229-2325闫雅更，张国忠，孙文广，等.糖尿病患者自我管理现况调查 J.中国慢性病预防与控制，2008,16(6):610-6116 张桂荣.对糖尿病患者实施自我管理健康教育的体会 J.中国社区医师，2005,7(23):1127崔庆荣糖尿病教育的几个层面 J.甘肃中医学院学报，2005,22(5):56-57精心整理26
