1、病历质病历质量量 与与 医疗质量管理医疗质量管理一、病历书写的前世今生一、病历书写的前世今生二、病历质量与医二、病历质量与医疗疗质量管理质量管理 三、三、创新病历质量管理举措创新病历质量管理举措四、电子病历情境下的临床思维训练四、电子病历情境下的临床思维训练一、病历书写的前世今生一、病历书写的前世今生二、病历质量与医二、病历质量与医疗疗质量管理质量管理 三、三、创新病历质量管理举措创新病历质量管理举措四、电子病历情境下的临床思维训练四、电子病历情境下的临床思维训练 18181818年美国年美国纽纽约市医院约市医院开始开始记录病记录病历历 19181918年美国年美国外外科医师学科医师学会要会要
2、求为所有求为所有病人病人进行病案进行病案记录记录 19211921年北京年北京协协和医院开和医院开始记始记录并整理录并整理、储、储存病存病历历协和医协和医院院保存了自保存了自19211921年年建院以建院以来的来的335335万份万份住住院院病历，汇病历，汇集了集了大量疑难大量疑难杂症杂症的原始的原始资资料。协和料。协和的病的病历，字迹历，字迹工整工整、文辞流、文辞流畅、畅、记录翔实记录翔实、分、分析得当析得当，既是既是历史的记历史的记录，录，更是鲜更是鲜活活 的教材的教材。协和协和病案室病案室是是另类另类的医学图的医学图书书馆馆，在这里，在这里可以可以了解孙中了解孙中山、山、梁启超等梁启超等
3、名人名人的病情的病情，可以找到可以找到林巧稚林巧稚、吴阶吴阶平等名平等名医医的笔的笔迹，还迹，还有有许多许多记载世记载世界界首例首例、中国、中国首首例疑例疑难重症难重症及及罕罕见见 病例的病病例的病历，历，古雅简朴古雅简朴，却，却又汪洋恣又汪洋恣肆肆。病病历载体：历载体：纸质、纸质、电子电子/纸质、无纸化纸质、无纸化保存方式：保存方式：纸质、微型胶卷纸质、微型胶卷、光盘、云存储、云备份光盘、云存储、云备份 医生劳动医生劳动：手写、手动、嘴动（录音、录像）手写、手动、嘴动（录音、录像）20200 0年年的的变变迁迁纸质手写病历纸质手写病历 强化强化临床基础知识临床基础知识 训练临训练临床诊断思维
4、床诊断思维展示个性书写特色展示个性书写特色结构化电子病历结构化电子病历 输输入便捷、准确规范入便捷、准确规范 提提高效率、方高效率、方便便科研科研可质控、可监督可质控、可监督VS一、病历书写的前世今生一、病历书写的前世今生二、病历质量与医二、病历质量与医疗疗质量管理质量管理 三、三、创新病历质量管理举措创新病历质量管理举措四、电子病历情境下的临床思维训练四、电子病历情境下的临床思维训练医疗医疗质质量管量管理理结构结构：基基础质量础质量管管理（医理（医疗疗权限、权限、技技术准入术准入、管理制管理制度）度）过程过程：环环节质量节质量管管理（医理（医疗疗服务全服务全过过程程）结果结果：终终末质量末质
5、量评评价（评价（评价价医疗效医疗效果果的优劣的优劣）4 4、分分级级护护理制理制度度；5 5、值值班班和和交接班交接班制制度度6 6、疑疑难难病病例讨论例讨论制制度度；7 7、急急危危重重患者抢患者抢救救制度制度；8 8、术术前前讨讨论制度论制度；9 9、死死亡亡病病例讨论例讨论制制度度；医医疗质量疗质量管管理核心理核心制制度度1 1、首首诊诊负负责制度责制度；2 2、三三级级查查房房制度；制度；3 3、会会诊诊制制度度；病病历质量历质量1010、查查对对制制度度；1111、手手术术安安全核查全核查制制度度1212、手手术术分分级管理级管理制制度度；1313、新新技技术术和新项和新项目目准入制
6、准入制度度；1414、危危急急值值报告制报告制度度1515、病病历历管管理制度理制度；1616、抗抗菌菌药药物分级物分级管管理制理制度度1717、临临床床用用血审核血审核制制度度；1818、信信息息安安全管全管理理制度制度医医疗质量疗质量管管理核心理核心制制度度病病历质历质量量医疗医疗质质量管量管理理具体具体措施措施 医疗权限、技术和岗位的准入管理医疗权限、技术和岗位的准入管理 患者评估管理：患者信息、医疗护理需求、医疗护理计划患者评估管理：患者信息、医疗护理需求、医疗护理计划 单病种质量管理单病种质量管理 临床路径管理临床路径管理“三基三基”培训考核管理培训考核管理 医疗风险管理医疗风险管理
7、 医疗安全管理医疗安全管理 医疗不良事件管理医疗不良事件管理病历质量病历质量是医疗质量的基础和灵魂是医疗质量的基础和灵魂是落实医疗质量管是落实医疗质量管理理措施的重要抓手措施的重要抓手一、病历书写的前世今生一、病历书写的前世今生二、病历质量与医二、病历质量与医疗疗质量管理质量管理 三、三、创新病历质量管理举措创新病历质量管理举措四、电子病历情境下的临床思维训练四、电子病历情境下的临床思维训练张张孝骞教孝骞教授授常说，常说，“病历是病历是有有历史意历史意义义的公共的公共财财富，不富，不能能看看成成 个个人的小人的小事事而漫不而漫不经经心，要心，要对对别人和别人和后后人负人负责责”。华山医院手外科
8、华山医院手外科顾玉东院士顾玉东院士说，一份病史反映：医疗质说，一份病史反映：医疗质量量、教教 学状况、科研水学状况、科研水平平、文笔功底、工作责任、服务态度；知识的、文笔功底、工作责任、服务态度；知识的 宽宽度、度、思思维维的深的深度度、爱心的爱心的厚厚度度。郎郎景景和和院院士士说，从说，从病病历就可历就可以以看出一看出一个个大夫是大夫是否否认真、认真、细细致致、负负责。而责。而病病历最重历最重要要的是质的是质量量。质量。质量包包括基本括基本的的项目完项目完整整、格格 式式规范，规范，也也包括内包括内容容详实、详实、记记述准确述准确、学术丰学术丰富富，从描，从描写写讨讨论论 到到会诊分会诊分析
9、析，会使，会使病病历成为历成为胜胜过教科过教科书书的活教的活教材材。写病历对于医师就等写病历对于医师就等于于拉筋拉筋对于舞者对于舞者、扎马步练套扎马步练套路路对于武者、对于武者、吊嗓吊嗓子子对于歌者对于歌者。写病历其实是锻炼临床思维的过写病历其实是锻炼临床思维的过程程，是强化基本功的过程，也是，是强化基本功的过程，也是医生医生 锻炼临床能力的必由之路锻炼临床能力的必由之路。一支水笔哗啦哗啦一写一支水笔哗啦哗啦一写5 56 6张张A4A4大小的纸。一张纸写错大小的纸。一张纸写错3 3个地方，重个地方，重 抄；少于抄；少于5 5页，又是重抄。可页，又是重抄。可是是现在想起这种悲惨的经历，心里倒是现
10、在想起这种悲惨的经历，心里倒是 很有些感激和庆幸很有些感激和庆幸。从书写病史中可以看到疾病的诊断思路，鉴别诊断，处理方法和疾病从书写病史中可以看到疾病的诊断思路，鉴别诊断，处理方法和疾病 转归，需要观察的注意事项转归，需要观察的注意事项，等到熟悉了病史的书写，其实离会看病等到熟悉了病史的书写，其实离会看病 也就不远了也就不远了。现在许多医院已经实施电子病历，很好，解放了劳动力、节约了时间。现在许多医院已经实施电子病历，很好，解放了劳动力、节约了时间。但但对于初学者、实习生，这并不是好对于初学者、实习生，这并不是好事事。很多人抱着完成任务的心态来书写病历很多人抱着完成任务的心态来书写病历，电子病
11、历会彻底摧毁你做医生电子病历会彻底摧毁你做医生 的资本的资本。虽然形式可以拷贝，但是思维、病人的个体化诊治、观察绝不。虽然形式可以拷贝，但是思维、病人的个体化诊治、观察绝不 可以拷贝，没可以拷贝，没有有2 2个完全一样的病人，只有用心才能个完全一样的病人，只有用心才能“写写”好好病历。病历。现在的病史都搞得和八股现在的病史都搞得和八股文文似的，这似的，这就就要求我们要求我们绝对不能够偷懒，依赖绝对不能够偷懒，依赖 复制黏贴减轻工作量复制黏贴减轻工作量。千万不要自相矛盾，此乃病史书写中的大。千万不要自相矛盾，此乃病史书写中的大忌忌 很难想象一个低年资医生能通过大段很难想象一个低年资医生能通过大段
12、的的ctr-c ctr-v形成临床思维，乃至形成临床思维，乃至 临床直临床直觉觉。20102010年年以以来来，协和，协和医医院进一院进一步步强化病强化病历历内涵质内涵质量量管管理理，通通过过5 5年年 的的探索，探索，构构建了以建了以病病历内涵历内涵质质控为核控为核心心、三级、三级质质控为架控为架构构、院、院科科 互互动的全动的全程程病历质病历质量量管理体管理体系系，通过，通过科科室自查室自查、专家审专家审核核检查检查、整整改及奖改及奖惩惩机制，机制，有有力地促力地促进进了医疗了医疗质质量的持量的持续续改进与改进与提提高高。北北京京协和协和医医院如院如何何抓病抓病历历质量质量1.1.由由医医
13、务务处牵头处牵头，联合信联合信息息管理处管理处、财务处财务处、病案科病案科及及临床临床科科 室室组成专组成专项项管理小管理小组组。2.2.在在病病历历三级质三级质控控的基础的基础上上，聘请，聘请来来自自2020多多个个专科的专科的近近3030位资位资 深深临床专临床专家家组成病组成病历历内涵质内涵质控控专家组专家组，年质控年质控病病历历43004300余余份份。3.3.每每月月有有8 83 3位位正正副副科主任科主任、9 98 8位位病病房房带组教带组教授授、14143 3位位主治医主治医师师 参参加科室加科室运运行病历行病历内内涵质量涵质量自自查，年查，年自自查病查病历历70007000余余
14、份份。4.4.3333个个临临床科室床科室质质控小组控小组每每月完成月完成科科内病历内病历质质量检查量检查。各临各临床床 科科室均设室均设立立病案质病案质控控联络员联络员，负责上负责上传传下达、下达、政政策策宣讲宣讲和和问题问题沟沟 通通，以实，以实现现部门间部门间的的无缝衔无缝衔接接。5.5.6 6位位骨骨干干医师组医师组成成病历书病历书写写精品课精品课程程教学团教学团队队，承担承担病历病历书写书写 培培训任训任务务。6.6.通通过过展展板展出板展出、周会宣周会宣讲讲、院内、院内网网发布等发布等多多种形式种形式公公示优示优秀秀 病病历和问历和问题题病病历历。7.7.与与信信息息管理处管理处紧
15、紧密合作密合作，开开发发HISHIS环环境境下下的的电子病电子病历历实时动实时动态态 监监控系控系统统。8.8.病病历历质质控结控结果果与与绩效考绩效考核核挂钩，挂钩，赏赏罚分罚分明明。截截至目前至目前，专家组专家组已已完成了完成了对对2 2万万余余份份病历的病历的内内涵质量涵质量检检查和查和点点评评。病历。病历内内涵质量涵质量优优良率从良率从专专家质控家质控初初期期的的66.3866.38 提提高高至至83.6083.60 。一、病历书写的前世今生一、病历书写的前世今生二、病历质量与医二、病历质量与医疗疗质量管理质量管理 三、三、创新病历质量管理举措创新病历质量管理举措四、电子病历情境下的临
16、床思维训练四、电子病历情境下的临床思维训练临临床床思维思维训训练练“三基三基”培培训训 病病历书历书写写 疑疑难病例难病例讨讨论论 临临床床病理讨病理讨论论会会（CPCCPC）三三级级查房查房教授教授主主治治医医师师 住住院院医医师师协协和和“一一景景”每每日例行日例行查查房房：解：解决决所管病所管病人人的基本的基本诊诊断和治断和治疗疗问问题题 教教学查学查房：房：针对典针对典型型病例，病例，开开展临床展临床教教学学 疑疑难病例难病例查查房房：对：对病病因不明因不明、诊断不诊断不清清、治疗、治疗无无效或疗效或疗效效 不不佳等疑佳等疑难难病人进病人进行行查查房房 科科主任查主任查房房：了解：了解
17、全全科住院科住院病病人情况人情况，并讨论并讨论重重点病点病例例 大大查房：查房：以以某专科某专科为为主，跨主，跨专专科乃至科乃至全全院针对院针对疑疑难病例难病例进进 行行查查房房三级三级 查房查房 类型类型三三级查级查房房制度制度的的基基本本要求要求程式程式性性、程程序序性、性、严严肃性肃性、民主民主性性、科、科学学性、性、实实效效性性确定病例确定病例 提前通知提前通知 参加人员参加人员 床边站位床边站位 体检用品体检用品程式程式性性、程程序序性性、严严肃性肃性、民主民主性性、科、科学学性、性、实实效效性性 住住院医师院医师汇汇报病史报病史及及初步分初步分析析 主主治医师治医师补补充汇充汇报报
18、 上上级医师级医师病病人问人问诊诊 上上级级医师医师提提问问 上上级医师级医师提提出诊疗出诊疗建建议议 必必要时离要时离开开病房进病房进一一步讨步讨论论程程式式性性、程序程序性、性、严肃严肃性性、民、民主主性、性、科科学性学性、实实效效性性程式程式性性、程、程序序性性、严严肃性、肃性、民主民主性性、科、科学学性、性、实实效效性性程式程式性性、程、程序序性、性、严严肃性肃性、民主民主性性、科科学学性、性、实实效效性性“10“10楼楼223223教室查房时，前两排就座的都教室查房时，前两排就座的都是是老教老教授授，后排是，后排是青年医青年医师师。但。但 这这并不意味着只有教授才有发言并不意味着只有
19、教授才有发言权权。相反，主任们会随时站起来点名让年轻。相反，主任们会随时站起来点名让年轻 人发言，同时也人发言，同时也鼓励大家提问题鼓励大家提问题。所有的讨论都结合病人的实际，不是脱离。所有的讨论都结合病人的实际，不是脱离 实际的泛泛空谈。病人身上为什么会有这样的现象，以后它将怎样变化，总实际的泛泛空谈。病人身上为什么会有这样的现象，以后它将怎样变化，总 之之关于病人的所有问题你都可以问个为什关于病人的所有问题你都可以问个为什么么，可以称得上是一场生动的考，可以称得上是一场生动的考 试试”，著名血液学专家张之南教授谈起他所经历的五、六十年代的大查房时，著名血液学专家张之南教授谈起他所经历的五、
20、六十年代的大查房时 说说，“事实上事实上张孝骞主任常鼓励大家勇于发张孝骞主任常鼓励大家勇于发言言，他说，年轻医师也有他们的，他说，年轻医师也有他们的 一技之长，不同角度的发言有利于大家相互激励、相互启一技之长，不同角度的发言有利于大家相互激励、相互启发发”。方方圻圻教教授说授说，“在大查在大查房房中，常中，常常常是病历是病历摘摘要一下要一下来来，很很多位教多位教授授就跑图就跑图书书馆馆，会会上上争论交争论交锋锋，这种这种学学术空气术空气反反 映映了一种了一种强强烈的求烈的求知知欲欲”。张张之南教之南教授授说说，“大大家从各家从各自自 临临床的角床的角度度出发出发，阐阐述的是述的是临临床经验床经
21、验与与思维方思维方法法，所以许所以许 多多人宁可人宁可牺牺牲自己牲自己的的时间，时间，也也要赶过要赶过来来听大查听大查房房讨讨论论”。程式程式性性、程、程序序性、性、严严肃性肃性、民主民主性性、科科学学性性、实实效效性性程程式式性、性、程程序性序性、严肃严肃性性、民、民主主性、性、科科学性学性、实实效效性性沈悌教授以沈悌教授以20012001年大查房统年大查房统 计为例说明了大查房所起的作用，计为例说明了大查房所起的作用，“经统计，经统计，20012001年度提交大查房的年度提交大查房的 病例中有病例中有1616例诊断不明，而查房后例诊断不明，而查房后 1010例获正确诊断（例获正确诊断（63
22、63）；）；2727例疗例疗 效不佳者，有效不佳者，有1616例（例（5959）病情改）病情改 善或治愈，足见大查房之有善或治愈，足见大查房之有益益”。掌握掌握病病情情能力能力 临床临床思思维能维能力力 文字文字书书写写能力能力 口头口头报报告能告能力力对对年年轻医师轻医师的促的促进进作作用用 电电子病历子病历势势在必行在必行、更趋完更趋完善善 病病历形式历形式在在变，内变，内涵涵不变，不变，更更为丰为丰富富 加加强电子强电子病病历质量历质量管管理理 扬扬长补短长补短，强化临强化临床床思维训思维训练练 病病历是写历是写给给患者患者的的 病病历是写历是写给给科研人科研人员员的的 病病历是写历是写给给保险机保险机构构的的 病病历是写历是写给给司法人司法人员员的的 病病历是写历是写给给医务人医务人员员自自己己的的“作作为为一名医一名医生生，当我，当我们们离开这离开这个个世界以世界以后后，我们，我们为为医医学学 留留下了什下了什么么？为医？为医院院留下了留下了什什么？在么？在医医院工作院工作的的痕迹在痕迹在哪哪里？里？”谢谢！
