煤矿安全生产管理人员安全考核申请表姓 名性别民族出 生年月日照片身份证件类 型证 件号 码移 动电 话最高学历毕 业院 校所 学专 业政治面貌职 务职 称健 康状 况工作单位工 作部 门电子邮箱单 位所在地 市 县（区）邮 编通 讯地 址取证类型初次取证 延期换证安全评价师资 格是 否注册安全工程师资格是 否主要工作经 历（时间、单位、部门、职务等）本人保证所填写信息和提供材料均真实有效，无任何虚假申报情况。如不属实，本人愿意承担由此带来的一切法律后果。 申请人签字： 年 月 日单位审核意见 （公 章） 年月日注：1.提交时需贴照片并加盖公章。2.本表所有项均为必填项，请按填表说明认真填写。填 表 说 明身份证件类型：身份证、军官证、护照、其他。身份证件号码：对应身份证件类型所选证件填写证件号码。最高学历：研究生及以上、本科或同等学历、专科或同等学历、中专或同等学历、高中或同等学历、初中、小学、其他。职 称： 初级、中级、副高级、正高级、无 。健康状况：合格、不合格。工作单位：当前工作单位名称。移动电话：本人手机号码。2 / 2
