1、房屋安全隐患自查排查记录表（供各地参考使用）泉州市市房屋安全隐患自查排查记录表（供各地参考使用）（木结构）业主房屋地点市 县（区） 街道（乡镇）社区（村） 路（街巷） 号联系人电话是否贫困户是 否房屋类别城市房屋 农村房屋层 数共 层，地下 层、地上 层建筑面积m2建成时间基础类型条形基础 独立基础 其它：设计情况经有资质单位设计，设计单位：未经正规设计：有施工草图 无施工草图改造情况建成后未经改造建成后曾改造，改造时间： ，改造内容：加层 扩建 拆改主体结构用途经营性（包括餐馆、旅馆、教育培训、商业等） 自住 租赁 生产 居住、仓储、加工“三合一” 其它：自（排）查情况1.重大危险：存在以下
2、情形之一的为重大危险1.1地基失稳，基础局部或整体塌陷， 或木柱柱底出现超过1/4直径滑移到柱基础支承面外的严重错位1.2连接方式不当，构造有严重缺陷，已导致节点松动变形、滑移、沿剪切面开裂、剪坏或铁件严重锈蚀、松动致使连接失效等损坏1.3木柱、木梁已出现明显的斜纹裂缝1.4木柱、木梁存在心腐、虫蛀且敲击有明显空鼓声2危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件（处）及以上的为危险2.1木柱柱身出现严重歪斜，或木柱侧弯变形，其矢高大于h/150，或柱顶劈裂、柱身断裂、柱脚腐朽等受损面积大于原截面20%以上2.2木屋架产生大于L/120
3、的扰度或平面外倾斜量超过屋架高度的1/120，或顶部、端部节点产生腐朽或劈裂，或屋盖支撑系统已失稳2.3主梁产生大于L/150的扰度，或受拉区伴有较严重的材质缺陷2.4檩条、格栅产生大于L/100的扰度，或入墙木质部位腐朽、虫蛀2.5受压或受弯木构件干缩裂缝深度超过构件直径的1/2，且裂缝长度超过构件长度的2/33. 暂无危险：不属于重大危险或危险情形的结论重大危险：应立即撤离人员，并拆除建筑物或立即委托专业机构进行安全性鉴定后分类处置危险：应立即委托专业机构进行安全性鉴定，并根据鉴定结论分类处置暂无危险：可继续正常使用，但应进行定期检查与维护自（排）查人（签字）： 日期： 年 月 日注：在“”中打“”或打“”，打“”表示存在此种情形，打“”表示不存在此种情形。本表的尺寸如宽度、厚度、长度等可用一般测量工具如钢卷尺、钢板尺等进行测量。1 / 1
