三类人员安全生产考核合格证书遗失补办申请表姓名性别出生年月身份证号码工作单位联系电话职务企业主要负责人 项目负责人 专职安全生产管理人员遗失证书编号核发时间证书有效期年 月 日至 年 月 日补办人诚信证明此遗失补办手续已经本人同意并核实，保证其真实有效，如有不实以及因此造成的一切后果由本人承担。补办人签字（章）： 年 月 日所在单位意见： （章） 年 月 日市级建设行政主管理部门意见： （章）年 月 日省级建设行政主管部门意见： （章）年 月 日 备注附：1、遗失声明（报纸原件）2、三类人员安全生产考核合格证书复印件3、一寸相片1 / 1
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