煤矿主要负责人安全考核申请表姓 名性 别职 务照片身份证 号 码职 称健 康状 况最 高学 历所 学专 业工 作单 位工 作部 门取 证类 型初次取证 延期换证移 动电 话主 要工 作经 历（时间单 位部 门职 务等）是否有不履行安全生产管理职责违法行为受刑事处罚或撤职处分的情况是 否本人保证所填写信息和提供材料均真实有效，无任何虚假申报情况。如不属实，本人愿意承担由此带来的一切法律后果。 申请人签字： 年 月 日单位审核意见 （公 章） 年月日注：1.提交时须贴照片，单位审核意见栏必须填写审核结论并加盖公章。2.本表所有项均为必填项。1 / 1
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