1、公平竞争审查表公平竞争审查表 年 月 日政策措施名称 涉及行业领域 性质行政法规草案 地方性法规草案 规章 规范性文件 其他政策措施 制定机构名称 联系人 电话 审查机构名称 联系人 电话 征求意见情况征求利害关系人意见 向社会公开征求意见 具体情况（时间、对象、意见反馈和采纳情况）：（可附相关报告）专家咨询意见（可选）（可附专家意见书）竞争影响评估 一、是否违反市场准入与退出标准是/否1.设置不合理和歧视性的准入和退出条件否2.未经公平竞争授予经营者特许经营权否3.限定经营、购买、使用特定经营者提供的商品和服务否4.设置没有法律法规依据的审批或者具有行政审批性质的事前备案程序否5.对市场准入
2、负面清单以外的行业、领域、业务设置审批程序否二、是否违反商品要素自由流通标准是/否1.对外地和进口商品、服务实行歧视性价格或补贴政策否2.限制对外地和进口商品、服务进入本地市场或阻碍本地商品运出否3.排斥或限制外地经营者参加本地招标投标活动否4.排斥限制或强制外地经营者在本地投资或设立分支机构否5.对外地经营者在本地投资或设立的分支机构实行歧视性待遇否三、是否违反影响生产经营成本标准是/否1.违法给予特定经营者优惠政策否2.将财政支出安排与企业缴纳的税收或非税收入挂钩否3.违法免除特定经营者需要缴纳的社会保险费用否4.违法要求经营者提供各类保证金或扣留经营者保证金否四、是否违反影响生产经营行为标准是/否1.强制经营者从事反垄断法规定的垄断行为否2.违法披露或者要求经营者披露生产经营敏感信息否3.超越定价权限进行政府定价否4.违法干预实行市场调节价的商品服务价格水平否五、是否违反兜底条款是/否1.没有法律法规依据减损市场主体合法权益或者增加其义务否2.违反反垄断法制定含有排除限制竞争内容的政策措施否是否违反相关标准的结论（如违反，请详细说明情况）经审查，该政策文件不违反公平竞争审查标准。（可附相关报告）适用例外规定（在违反相关标准时填写）是 否 选择“是”时详细说明理由其他需要说明的情况起草处室、审查机构根据需要填报无审查机构主要负责人意见 签字： 时间：4 / 44 / 44
