1、 提供机构：华中科技大学同济医学院附属同济医院 机构级别：三级甲等主题三：医院感染控制标准目录执行标准背景0102执行标准计划03执行标准过程执行标准成效04执行标准体会05执行标准背景01PART ONE200220092012消毒技术规范医院消毒供应中心三项行业标准医疗机构消毒技术规范医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范 最新标准医院消毒供应中心三项行业标准修订版2016面临挑战：对照标准找差距、寻找变化点并改进20052012硬式内镜清洗及灭菌技术操作指南眼科手术器械清洗消毒及灭菌技术操作指南2016执行标准背景机构简介同济医院是一所现代化综合性部属医院。设52个临床和医技科室，其中国家
2、重点学科8个，国家临床重点专科30个。2012年12月，亚洲首个通过德国医疗透明管理制度与标准委员会（简称KTQ）质量认证医院。2015年10月8日，顺利通过KTQ复评执行标准背景基础条件 同济医院消毒供应中心严格按照消毒供应中心行业标准新建，占地面积6000余平方米，目前为华中地区规模最大的消毒供应中心050001000015000200002500030000清洗锅次灭菌锅次下收下送次数设备使用频次设备使用频次050000010000001500000200000025000003000000清洗件数灭菌包 高水平消毒 清洗、包装、灭菌件数清洗、包装、灭菌件数280余万件45余万件120余
3、万件1万3千余次1万6千余次2万余次2017年工作量介绍执行标准计划02PART TWO执行标准计划目标 目标一 人员梯队健康发展目标二 质量管理稳步提升目标三 积极创新持续发展执行标准过程 人（Man）：科学化料（Material）：精细化法 (Method)：系统化 机（Machine）：常态化环（Environment）：人性化测 (Measure)：标准化执行标准执行标准过程03PART THREE人员管理科学化科学设岗，绩效考核N 规划人员进阶方向，规划可持续发展路线 科学绩效考核，提升工作积极性 人岗匹配，有相应资质证书上岗资质合格证特种设备作业人员证灭菌器操作人员培训合格证设备操
4、作培训合格证护理人员职业进阶图人员管理科学化分层培训，能力提升 结合标准分层培训根据标准要求，按照各岗位工作性质及能力高低进行不同内容和方法的培训创新培训方法（碎片式学习、微视频、网络共享平台），保证培训效果人员分层微视频、碎片式学习网络共享平台N4 1人N3 6人N2 8人AN33人，工人18人N1 11人机器管理常态化合理配置，可持续发展 合理配置根据医院规模及远期发展目标，合理配置清洗消毒设备及配套设备，设备先进、性能稳定，并留有预留机位高压蒸汽灭菌锅12台快速型全自动喷淋清洗机15台过氧化氢灭菌器5台环氧乙烷灭菌器2台预留机位机器管理常态化设备档案、专岗维护 科学管理制定了18份设备档
5、案，收录了120余份器械处理参数说明书建立设备维护保养登记本，每周常规登记，如有问题随时记录设备档案维护保养登记本器械处理说明书机器管理常态化双系统运行、应急保障 动力供给双系统 水、电、气均双线路供给，方便故障应急以及检修维保需要 设备运行双系统 每套设备均为双套，常用与备用系统交替使用，能保证应急需要蒸汽供给手机注油机低温真空干燥柜清洗水槽机器管理常态化规范操作、使用巡查 规范操作、巡查监管设备旁均有操作指引SOP，保证同品质操作流程特殊设备旁有巡查表，对特殊参数进行重点监控（如蒸汽减压阀门间温度监控等）设备操作SOP使用巡查材料管理精细化招标入库、部门监管、出入库管理 精细化管理各类耗材
6、按照医院有关规定，通过器材科组织招标采购器材科及招标办严把供货厂家的资质，确保进货的质量和安全领用物品实行：次登记、周清点、月汇总，有“入库触发”新品入院登记表出入库管理器械科监管材料管理精细化严格把关、使用监管 入库检查、现场监管质量监测员对每批次所有物品逐一检查，确保质量100%合格质量检查员对耗材流向、使用、耗损均有数据对比统计，成本控制入库检查现场监管材料管理精细化紧跟标准、积极改善 新型纺织品传统棉布 纺织品包装材料改进标准提出：纺织品应有撕破能力、抗渗水性、抗湿、透气等各项性能测定和要求。我院立即按照标准要求进行纺织品包装材料招标，确保标准执行包装材料对比招标文件环境管理人性化硬件
7、环境 规范指引建筑设计消毒供应中心建筑设计符合标准要求，内部通风，采光良好，无菌物品存放间设有十万级净化层流去污区检查包装区无菌物品存放区环境管理人性化软件环境 信息环境安装了质量追溯系统，进行了无菌物品闭环式管理，操作简单方便，减少了手工登记流程，实现了各个环节的信息追溯闭环式管理信息追溯环境管理人性化软件环境 视频监控科室各区域均安装了高清摄像头，实时收集手术室器械周转情况，缩短回收时间，加快周转速度，提高工作效率；有回溯资料便于系统改进高清摄像头监控手术器械回收监控环节监控环境管理人性化支持性工作环境 实施磁性管理，提高员工职业认可营造温馨氛围，增强科室凝聚力：打造文化墙；制作退休员工相
8、册；举办摄影展、美食才艺展；定期评选优秀员工，积极鼓励核心制度落实：第一期：安全核查之星；第二期：微笑服务之星第三期：敬业之星制作成优美展板，激励大家温馨墙美食才艺展优秀员工员工职业认可度方法管理系统化制度完善、流程规范 制度完善、流程规范，让所有工作有章可循根据新规，修订工作制度12项，新增工作制度6项，补充岗位职责2个完善工作流程5项，预案改进3项管理制度与岗位职责应急预案操作规范护理常规方法管理系统化紧跟标准，持续改进 外来器械管理制度改进由医院感染管理科与医务处牵头，制定全院范围多部门工作协调会，修订植入物与外来器械管理制度，明确相关部门职责与要求多部门协调会医院下发文测量管理系统化全
9、方位质控 全方位质控信息化质控：全流程信息监控，发现异常情况有报警提示专科指标质控：每日收集清洗、灭菌参数，生成曲线图，能及时发现薄弱环节三级质控：实施护理质量三级质控，全面进行质量管理报警提示质量曲线图护理部质控报警提示科内质控测量管理系统化科学管理 科学管理，制定监测指标对监测环节发现的异常情况，用科学的管理工具：如PDCA、QCC、RCA等各种方法进行分析与改进，保证工作质量100%合格PDCA柏拉图鱼骨图执行标准成效04PART FOUR目标达成人员梯队健康发展岗位分级、绩效考核管理见成效：护士执业认可度达98%以上专业水平增强：培训率达100%学历层次逐步上升：研究生在读5人，护士均
10、为本科学历执业认可度技能考核学历分布0510152025303540研究生本科大专中专及以下工作人员学历提升2011年2017年目标达成人员梯队健康发展营造积极向上的工作氛围，个人价值得以体现：推选科室先进工作人员每年参加医院各类评优评先活动，先后荣获同济医院“南丁格尔奖”1人，“突出贡献奖”2人，优秀护士8人，优秀护理员10人突出贡献奖南丁格尔奖优秀护士奖优秀护理员奖目标达成质量管理稳步提升参数监测完整：清洗机A0值、酸水参数、灭菌锅参数登记完整，漏登记率为0%关键指标合格：清洗合格率为99.5%以上（高于国内基线水平），灭菌合格率100%清洗合格率监测参数灭菌合格率目标达成质量管理稳步提升
11、连续12季度获得“文明科室”流动红旗20152016年荣获“优秀团队”光荣称号连续3年荣获“固定资产管理先进科室”奖励优秀团队文明科室固定资产管理先进科室目标达成积极创新持续发展发明创新2例：无菌物品自助取物机、车厢可拆卸式电动转运车流程创新2例：检查包装台边安装多功能吊塔、工作各环节数字化视频监控培训创新2例：操作微视频课堂、培训APP 电动转运车自助取物机操作微视频教学执行标准成效成果推广论文发表了统计源核心期刊40余篇课题：省级课题1篇、院级课题3篇媒体报道：报纸报道3篇；微信报道8篇申请专利：国家专利4项 执行标准成效成果推广接待了进修生1200余人次接待参观全国医院140余家举办了国
12、家级继续教育项目2届大会发言及展板20余次外出授课及帮扶下级医院80余次连续2次在全国年会上获得“优秀组织奖”优秀组织奖奖状执行标准成效 成果推广获奖拍摄微电影72公里，24小时讲述突发情况时，院区之间紧急转运的真实故事。参加中国护理管理杂志社举办的“首届全国护士微电影节”，获得“最佳创意奖”微电影海报奖奖章及证书出席领奖执行标准体会05PART FIVE执行标准体会 标准从管理制度、操作规范、监测管理三个方面对消毒供应中心工作进行了全方位规范。消毒供应中心应充分应用标准，在医院发展和专科工作质量提升过程中，结合科学的管理工具余方法，将标准严格落实在工作中各个环节中，为医院品质和患者安全提供保障。谢谢！谢谢！同济护理公众微信
