1、降低降低ICU获得性衰弱获得性衰弱多学科团队携手多学科团队携手提供机构：江苏省苏北人民医院 机构级别：三级甲等综合医院主题四：护理标准1目目录录01 执行标准背景执行标准背景02 执行标准计划执行标准计划03 执行标准过程执行标准过程04 执行标准成效执行标准成效05 执行标准总结执行标准总结2 执行标准背景执行标准背景3执行标准背景医院简介医院历史清光绪二十六年（清光绪二十六年（19001900年）年）美国南方浸信会美国南方浸信会Dr.P.S.EvensDr.P.S.Evens创办，名创办，名为扬州浸会医院，至今为扬州浸会医院，至今117117年历史年历史 1949年省立扬州医院与年省立扬州
2、医院与浸会医院合并成苏北人浸会医院合并成苏北人民医院民医院 1994 1994年被卫生部授予江苏年被卫生部授予江苏省首批省首批“三级甲等三级甲等”综合综合性医院性医院原国务院副总理邓子恢为医院题写院名4中心院区 编制床位编制床位20002000张，张，开放开放23002300余张余张 职工总数职工总数23982398人，其中高级职称人，其中高级职称450450人，人，博士博士136136人，硕士人，硕士438438人人 科室设置齐全，职能处室科室设置齐全，职能处室2929个，临床医个，临床医技科室技科室6262个，护理单元个，护理单元5252个个 20162016年：年：门急诊病人出院病人住院
3、手术病人9.92万4.3万160.6万鸟瞰图鸟瞰图5政府主导苏北医院医疗集团由本部和由本部和26家成员单位构成的苏北人民医院医疗集团家成员单位构成的苏北人民医院医疗集团6u2个院士工作站u2个国家级培训基地u6个国家级内镜基地u23个国家临床药物实验基地u1个国家级博士后科研工作站u1个省级重点学科u1个全国综合医院重点中医科u1个省创新团队u17个省级临床重点专科u20个市级临床重点专科u1个省级专科护士培训基地u35个博士硕士点7执行标准背景执行标准的基础条件执行标准背景执行标准的基础条件开展了以开展了以“夯实基础护理、强化专科护理、有效控制院感夯实基础护理、强化专科护理、有效控制院感”为
4、目标的优质护理服务为目标的优质护理服务扬州市优质护理服务先进病区扬州市优质护理服务先进病区江苏省临床重点专科江苏省临床重点专科在省内乃至国内都具有一定知名度的苏中、苏北地区重症在省内乃至国内都具有一定知名度的苏中、苏北地区重症医学临床、教学、科研医学临床、教学、科研中心；承担扬州及周边乃至苏北地中心；承担扬州及周边乃至苏北地区危重病人的抢救及突发公共卫生事件的应急救治任务区危重病人的抢救及突发公共卫生事件的应急救治任务 科科 室室 简简 介介临床科研齐头并进临床科研齐头并进主持多项国家自然科学基金、中华医学会科研基金、中澳主持多项国家自然科学基金、中华医学会科研基金、中澳EGDS多中心临床研究
5、、卫生部卫生专项行业公益性基金项多中心临床研究、卫生部卫生专项行业公益性基金项目、江苏省自然科学基金重大项目、扬州市社会发展课题目、江苏省自然科学基金重大项目、扬州市社会发展课题8年收治重症患者年收治重症患者18001800余例余例重症患者抢救成功率重症患者抢救成功率94%94%以以上上拥有占地拥有占地30003000多平方米的现代化病房多平方米的现代化病房，3535张病床张病床，2 2间负压病房间负压病房专门专门独立独立的的污物走廊污物走廊和和探视通道探视通道的设计的设计科科 室室 简简 介介 74名护士，平均年龄名护士，平均年龄29.3岁岁 江苏省危重症专科护士江苏省危重症专科护士8名名
6、副主任护师副主任护师1名名 主管护师主管护师6名名 在读护理研究生在读护理研究生4名名 本科学历占本科学历占65.10%男护男护8名名9 执行标准计划执行标准计划10执行标准执行标准-护理分级护理分级WS/TWS/T 431431一一20132013护理分级护理分级11ICUICU获得性衰弱获得性衰弱 常见常见于危重症患者的于危重症患者的严重严重并发症类型并发症类型 ICU获得性衰弱获得性衰弱(ICUAW)intensive care unit-acquired weakness增加机械通气时间和增加机械通气时间和住院时间住院时间 增加病死率及永久残疾率增加病死率及永久残疾率肌萎缩肌萎缩呼吸机
7、脱机困难呼吸机脱机困难反射减弱反射减弱轻瘫轻瘫/四肢瘫痪四肢瘫痪临床表现他已经卧床10天了，几乎都没动过！那我们能做些什么来预防ICU获得性衰弱？12ICUICU获得性衰弱获得性衰弱国外研究均指出：国外研究均指出：给给ICU机械通气患者施以机械通气患者施以早期活动干预早期活动干预是积极有效的是积极有效的主要因素主要因素卧床休息卧床休息危重病人应该卧床休息保证血流动力学的稳定重症传统观念重症传统观念意外跌倒非计划管道滑脱防止发生不安全事件防止发生不安全事件制动制动尚无有效的治疗干预技术尚无有效的治疗干预技术13现现 存存 问问 题题医医生生护护士士工工具具患患者者制制度度知识缺乏知识缺乏重治疗重
8、治疗 轻预防轻预防缺乏相关制度流程缺乏相关制度流程缺乏自信，体弱无力缺乏自信，体弱无力知识缺乏知识缺乏更重视病情观察和治疗更重视病情观察和治疗工作强度大工作强度大担心出现活动伤害担心出现活动伤害缺乏适合器具缺乏适合器具早期活动依从性低早期活动依从性低提高提高早期活动依从性早期活动依从性需要多学科的团队协作！需要多学科的团队协作！14多学科团队协作多学科团队协作 多学科团队协作多学科团队协作(multidisciplinary team,MDT)核心理念以患者为中心,针对特定疾病.依托MDT.制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案核心目标为患者设计最佳诊疗方案，确保最佳疗效，打破传统的各自为政
9、的分科体系核心要素该团队包含了多个键康专业人士及一个讨论和决策的平台，不同的专业人士可在这个平台为患者的治疗提供独特的意见和参与治疗决策ABC将将MDT模式引入模式引入ICU早期活动，多科多专业合作，成立早期活动，多科多专业合作，成立早期活动早期活动MDT小组小组151缩短机械通气时间和缩短机械通气时间和ICUICU住院时间住院时间2提高患者提高患者BarthelBarthel指数和日后生活质量指数和日后生活质量5预防压疮、深静脉血栓预防压疮、深静脉血栓、非计划拔管的发生、非计划拔管的发生3减少镇静药使用减少镇静药使用,减轻胰岛素依赖减轻胰岛素依赖,减少谵妄的发生减少谵妄的发生4利于患者生理和
10、心理功能的恢复利于患者生理和心理功能的恢复执行标准计划执行标准的目标、策略采用多学科团队协作模式减低采用多学科团队协作模式减低ICU获得性衰弱获得性衰弱早期活动的意义16标准实施过程标准实施过程17负责活动评定，开立活动处方实施早期活动计划，指导ICU护士康复治疗师康复治疗师负责协调和联络组员过程和终末质量控制ICU护士长护士长MDTMDT团队成员团队成员与医师共同制定活动计划观察病情，实施早期活动计划ICU护士护士评估患者营养状况制定个性化营养膳食营养师营养师改善患者不良情绪，指导和教育患者及家属心理师心理师与护士进行病情评估根据活动处方全面制定早期活动计划ICU医师医师18运用护理程序在各
11、环节执行多团队协作MDTMDT团队活动流程团队活动流程123 34 45 5评价实施计划整合各专业计划，制度个性化活动计划诊断综合各专业评估结果，确定诊断评估机械通气24h，由各成员分别进行评估康复治疗师和责任护士实施早期活动，心理师和营养师定期访视ICU医生和责任护士定期复评，确定效果19机械通气患者入住ICU24小时内，医护联合查房时由ICU医师和护士依据早期活动筛查表评估其是否能进行早期活动早期活动MDT小组讨论，从医护、活动、营养、心理方面运用各专业评估量表分别进行 评估内容：患者意识状态、血流动力学状态、认知心理 神经反射、肌力状态、营养状态和日常生活能力（ADL）诊断：患者处于早期
12、四级活动的第几阶段 评评 估估 与与 诊诊 断断早期运动筛查表20 康复治疗师开具活动处方，包括早期活动方式类型、强度、持续时间、频率和进展率 营养师开具饮食处方 心理师心理干预计划 综合以上建议，ICU医师和责任护士协同根据讨论结果制定个性化早期活动计划 ICU医师告知患者及家属，取得同意，开立医嘱 计计 划划 阶阶 段段21实实 施施 阶阶 段段 ICU医师和护士对患者的耐受力和稳定性进行定时复评，适当调整活动方案，应循序渐进 完善流程注意事项预案等制度，人人掌握，消除顾虑，保障早期活动安全实施 早期活动实施前清理气道分泌物，安置管道，合适氧供，防误吸，过程中心电监护及责任护士陪同22B镇
13、静镇痛的管理镇静镇痛的管理C血糖的控制血糖的控制D早期四级活动训练的实施早期四级活动训练的实施E心理干预心理干预A营养、代谢和内环境监测的管理营养、代谢和内环境监测的管理ICU AWICU AW集束化干预措施集束化干预措施23 1、营养、代谢和内环境监测的管理营养、代谢和内环境监测的管理 医护联合查房 保持内环境电解质稳定 早期（24-48h内）按需供给肠内营养 每日称重，营养师计算摄入热卡，实施个性化方案 严重低蛋白患者，添加蛋白摄入，如蛋白粉或牛肉糊/虾肉泥称重床医护联合查房肠内营养制剂蛋白粉牛肉泥24 2、镇静镇痛的管理镇静镇痛的管理 医护联合制定个性化镇静方案，镇静药使用最小剂量 Q2
14、h进行RASS评分，目标值0-2 每日唤醒 活动期间中断镇静 合理安全约束，兼顾非计划拔管的预防25 3、血糖控制血糖控制 监测血糖变化 胰岛素治疗，控制血糖在7.810.0mmol/L血糖中心站测血糖26目前，国际认可的机械通气患者早期运动治疗方案为四步运动锻炼方案一级运动一级运动适用于意识障碍患者，予翻身和四肢被动运动二级运动二级运动适用于意识清醒患者，予翻身、主动/被动抗阻力运动和端坐位三级运动三级运动适用于上肢肌力3级以上患者，坐于床沿，辅以主动抗阻运动四级运动四级运动适用于下肢肌力3级以上的患者，床边站立或坐在轮椅 4、早期四级活动训练早期四级活动训练27 4-1早期四级活动训练的实
15、施早期四级活动训练的实施 第一级 被动运动锻炼 康复治疗师实施被动运动 全范围关节活动 BID 经皮电肌肉刺激理疗仪 BID 肢体加压治疗TID 翻身Q2h，利用多角度体位垫使肢体处于功能位机械通气中理疗+下肢被动运动机械通气中上肢被动运动肢体加压治疗下肢体位垫翻身体位垫28 第二级 呼吸和被主动运动锻炼 呼吸功能锻炼，ICU医师和护士执行个性化脱机方案 康复治疗师进行主被动关节活动 责任护士进行下肢脚踏车锻炼 协助直立坐位BID，每次0.5-1h 4-2早期四级活动训练的实施早期四级活动训练的实施下肢主被动运动机械通气时下肢脚踏车锻炼握力器脱机时坐位直立坐位29 4-3早期四级活动训练的实施
16、早期四级活动训练的实施 第三级 坐位平衡锻炼 第四级 站立平衡锻炼 脱机后,每日评估尽早拔除其余不必要导管 协助患者床上床边坐起,可扶靠餐桌 过渡至第四级离床坐直至站立 使用辅助工具行走锻炼机械通气时下床坐轮椅机械通气时坐椅扶靠餐桌脱机时独立坐椅坐床旁椅脱机时助行器行走国家新型国家新型实用专利实用专利监护仪监护仪托架托架30 5、心理干预心理干预及时消除报警音 心理师定期访视清醒患者，效果不佳时介入，去除不良情绪 家庭支持，每日半小时探视 音乐处方，低音正弦波律动音乐，放松肌肉 如春之歌夜莺每次30分钟 每天1-2次 优化患者晚夜间睡眠环境，提高睡眠质量，保证体力恢复听音乐心理师访视佩戴眼罩夜
17、间关灯31 早期活动总早期活动总例数上升例数上升 活动不活动不安全事件降低安全事件降低 护士完成及时性上升护士完成及时性上升 形成标准化形成标准化品管圈品管圈-提高护士进行提高护士进行早期活动的早期活动的依从性依从性32执行标准成效执行标准成效33 2017年机械通气患者机械通气时间较年机械通气患者机械通气时间较2016年年下降下降2.42天天 2017年机械通气患者年机械通气患者ICU住院时间较住院时间较2016年年下降下降1.35天天下降下降2.42天天下降下降1.35天天 执行标准成效执行标准前后的变化3420162016年年 执行标准成效执行标准前后的变化 ICU患者患者DVT预防措施
18、落实率预防措施落实率95%2017年非计划拔管率年非计划拔管率为为零零系列系列1,2014年年,4系列系列1,2015年年,2系列系列1,2016年年,3系列系列1,2017年年,00123452014年年2015年年2016年年2017年年ICU非计划拔管例数7.0%7.5%8.0%8.5%9.0%9.5%10.0%2016年年2017年年2017年压疮发生率较年压疮发生率较2016年年下降下降1.60%2017年患者满意度较年患者满意度较2016年年上升上升1.49%95.00%95.50%96.00%96.50%97.00%97.50%2016年年2017年年上升上升1.49%下降下降1
19、.60%35 减少卧床的并发症能够消除ICU获得性衰弱的后遗症减少机械通气时间改善机体功能状态降低ICU住院时间和费用对患者而言对患者而言提高患者满意度提高社会效应提升医院品牌形象对医院而言对医院而言040103对团队而言对团队而言增强团队凝聚力改善工作效率提高病区整体形象02对护士而言对护士而言提高综合素质减轻工作压力提高自身成就感早期活动早期活动MDT小组成果成效小组成果成效MDT36 进行专项护理课题研究进行专项护理课题研究37社会反响社会反响-扬州主流媒体多次进行扬州主流媒体多次进行“有声有色、动静结合有声有色、动静结合”的相关报道的相关报道扬州时报整版报道苏北人民医院官网特色护理介绍
20、5.12扬州新闻电台空中门诊节目现场及微信公众号科室自制微页介绍早期运动38实践特级护理实践特级护理内涵，提升优质护理品质内涵，提升优质护理品质国家级获奖 国家实用新型专利国家实用新型专利4 4项项 国家优质护理服务工作突出护士国家优质护理服务工作突出护士省级获奖省级获奖 江苏省护理技能大赛危重症专业组第三名江苏省护理技能大赛危重症专业组第三名 扬州市第一名扬州市第一名 江苏省首届护理创新交流优秀奖江苏省首届护理创新交流优秀奖 江苏省卫江苏省卫计委年轻计委年轻护士素质护士素质考核连续两年优秀考核连续两年优秀 江苏省医院感染管理医疗质量控制中心主办的手卫生宣传视频评比活动二等奖江苏省医院感染管理
21、医疗质量控制中心主办的手卫生宣传视频评比活动二等奖 江苏省百名江苏省百名优秀专科护士、百名优秀临床一线护士优秀专科护士、百名优秀临床一线护士 江苏省巾帼建功奖江苏省巾帼建功奖 7 7名护士组成的护理小组在昆山名护士组成的护理小组在昆山8.28.2爆炸伤员救治过程中表现优异，获得省卫计委的表爆炸伤员救治过程中表现优异，获得省卫计委的表彰彰市级获奖市级获奖 扬州扬州市优秀市优秀护士护士 扬州市优质护理服务先进病区扬州市优质护理服务先进病区39LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM I
22、P 临床科研齐头并进，收获丰硕临床科研齐头并进，收获丰硕LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM IPSUM DOLOR LOREM IP 国家自然科学基金国家自然科学基金1项项 中华医学会科研基金中华医学会科研基金1项项 江苏省卫计委项目江苏省卫计委项目1项项 扬州市社会发展扬州市社会发展课题课题2项项 扬州市医学新技术引进奖扬州市医学新技术引进奖2项项 核心期刊核心期刊发表论文发表论文70余余篇篇 主持主持12项院级课题项院级课题40执行标准总结执行标准总结4142 执行标准总结 执行标准过程中的困难与对策困难困
23、难 u单一式活动易导致患单一式活动易导致患 者厌倦者厌倦u疲乏、依从性欠佳疲乏、依从性欠佳对策对策u增加增加ADLADL功能训练项目，丰富锻炼的实用性功能训练项目，丰富锻炼的实用性u采用多种娱乐方式，如：观看采用多种娱乐方式，如：观看IPADIPADu增加游戏疗法，如：拍手歌增加游戏疗法，如：拍手歌u条件允许时进行虚拟游戏，如：网球、棒球条件允许时进行虚拟游戏，如：网球、棒球 或拳击全身性运动等或拳击全身性运动等43 执行标准总结 执行标准过程中的困难与对策困难困难 u治疗抢救护理任务重治疗抢救护理任务重u治疗护理集中时段负荷过重治疗护理集中时段负荷过重u容易造成疏漏容易造成疏漏对策对策u 每
24、日上下午进行，避开高峰每日上下午进行，避开高峰u 合理排班，保证实施时段充足人力资源合理排班，保证实施时段充足人力资源u 安排专人辅助责任护士实施早期运动安排专人辅助责任护士实施早期运动u 完善修订各班次工作流程，分工更加合理完善修订各班次工作流程，分工更加合理44 执行标准总结 执行标准过程中的困难与对策困难困难 对策对策u辅助早期活动器具不够丰富辅助早期活动器具不够丰富u早期活动完全依赖人力早期活动完全依赖人力u多种渠道学习，掌握各种康复手段多种渠道学习，掌握各种康复手段u积极康复器具，如：床上床上脚踏车、握力器等积极康复器具，如：床上床上脚踏车、握力器等u积极创新，设计制作直立助行器，已
25、获得国家新积极创新，设计制作直立助行器，已获得国家新 型实用专利型实用专利u进行扬州市市级课题立项研究，不断总结提高进行扬州市市级课题立项研究，不断总结提高 45 执行标准总结 管理/执行的经验1积极干预越早越好2多学科合作确保安全3促进病人康复提升护理内涵46 执行标准总结 管理/执行的经验u ICUICU机械通气患者实施早期活动干预对机械通气患者实施早期活动干预对降低降低ICUICU获得性衰弱是积极有效的且越获得性衰弱是积极有效的且越早则效果越佳早则效果越佳u 实施早期活动干预时由实施早期活动干预时由ICUICU医生、医生、ICUICU护士、康复治疗师、心理师和营养师护士、康复治疗师、心理师和营养师组成早期康复组成早期康复MDTMDT小组，小组，从各专业角度从各专业角度协同合作，协同合作，制定早期活动流程，定时制定早期活动流程，定时对病人意识状态、血流动力学、呼吸对病人意识状态、血流动力学、呼吸系统情况和活动耐受力进行评估，使系统情况和活动耐受力进行评估，使患者的早期活动循序渐进地进行患者的早期活动循序渐进地进行 多学科协作模式保证了早期活动实施多学科协作模式保证了早期活动实施的专业性和可行性，获得较为理想的的专业性和可行性，获得较为理想的效果，提高了效果，提高了ICUICU患者生存质量，有效患者生存质量，有效改善护患关系改善护患关系任重道远任重道远 齐心协力齐心协力47
