1、医院简介案例背景HFMEA持续质量改进过程成果成效01020304目 录CONTENTS 3 第一部分医院简介PART 01l基本概况l学科建设l人才队伍l科研成果l我院荣誉医院简介精业厚生 臻于至善 浙江省立同德医院是浙江省卫生计生委直属的三级甲等中西医结合医院，设翠苑、天目山路、闲林、之江、青山湖5个院区，占地660亩，床位2100张、122个专科专病门诊,10个研究所/室。出版：u 浙江中医杂志u 养生月刊博士后科研工作站国家药物临床试验机构享受国务院政府特殊津贴专家 国家级和省级名中医“151”第二、三层次人才培养对象1名浙江省特级专家5名浙江省医坛新秀18名13名17名6名人才队伍同
2、心一意，同修仁德人才队伍：职工2500余名、卫生专业技术人员1839名、副高以上职称的专家363名,硕博士以上学历534名。2个国家临床重点专科6个国家中医药重点专科4个国家、省部级重点实验室2个国家中医药重点学科23个厅局级重点学科专科4个国家临床药物试验基地学科建设仁、和、精、诚学科建设科研成果学术专著出版学术专著175部研制开发20余种国家中药新药黄芪生脉饮、胃复春、养胃冲剂、肝血宝、生血宁等科研项目承担国家、省部和厅（局）级科研项目860余项科技成果奖励 各级科技成果奖励210余项（国家科技进步二等奖1项，省部级科技进步奖77余项）。融汇中西 传承创新医院荣誉1全国文明单位2全国卫生系
3、统先进集体3浙江省文明单位 4全国模范职工之家5浙江五一劳动奖状 香港艾力彼医院管理研究中心发布“2016中国中医医院-竞争力排行榜”，我院排名第24位，比去年提升2位。2016届省域医院30强榜单”浙江省第17位10 第二部分案例背景PART 02l疫苗阴云l失效风险l超温药品危害l对患者、医疗的影响案例背景抗药性 增大患者负担 增加治疗难度不良反应 威胁生命延迟治愈财产损失医患纠纷 绩效影响 超温药品的危害“疫苗阴云”12 第二部分HFMEA持续质量改进过程PART 03l主题选定l绘制流程l团队组建l执行危害分析l行动与结果评价HFMEA的概念HFMEA执行步骤HFMEA分析对象u包括医
4、生、护理、医技、行政等与整个医疗服务有关的流程为主；u系统、过程、设备、设施、软件及人员预防措施改进方案u头脑风暴分析潜在失效模式和潜在失效原因；u用危害矩阵代替风险优先数-PRN；u引进决策树方法针对潜在问题找出解决办法HFMEAHealthcareFailureMode andEffectsAnalysisu以医疗服务流程为核心；u失效模式与效应分析；u是一种前瞻性风险管理办法；u防范错误于未然选定选定主题主题组建组建团队团队绘制绘制流程图流程图执行执行危害危害分析分析行动与行动与结果评结果评价价主题选定 我院药物不良事件上报模块中收集到一起“因药物长时间脱离冷藏环境导致失效事件”。失效事
5、件患者术中带药未使用失效事件患者术中带药未使用失效事件主刀医生不清楚术中用药交接单单带入药物栏空间小交 接制 度未 执行未执行交接制度手术护士不知道药物保存不当失效交接单没有术中没有核对交接清楚临时医嘱没有核对病房护士没有写全术中带药手术室发现未追踪病房护士未核查手术护士不知晓该药物的储存条件谈话医生与主刀未交接主刀术前没有查看患者手 术 管理 制 度未执行手术安全核查未认真执行手术室护士未核 对手术术中用药未贴标签特殊冷藏药物无标记术中药品交接不规范患者术中带药未使用事件患者术中带药未使用事件RCARCA根本原因分析根本原因分析根本原因分析主题选定项目主题：运用HFMEA降低医院药品冷链管理
6、的断链风险组建HFMEA团队四维医、药、护、患四者密不可分思维结合众人思维之长，群策群力思危身居安处更需有前瞻性的分析理念和风险意识HFMEA团队组成护理部：徐冬娥质管办：孙理、杨新富信息科：丁源临工部：马成钢药学部：叶佐武、孙云峰、陈燕华、夏仲尼、李强、李星辰、郑蓓团队领导：团队领导：质管办质管办指导老师：李功华指导老师：李功华 张美玲张美玲组长：王晖组长：王晖 韩冰韩冰四维圈61112部门药学部护理部临工部信息科质管办年资5-10年10-15年15-20年20-30年减断点降风险保安全团队组成团队分工药学部主导项目所有环节，负责跨部门的沟通与协调护理部协同药学部完成制度的完善和流程、设备的
7、改善质管办质控手法的普及培训，参与整个项目并提供专业指导信息科冷藏药品总目录平台的构建，为实时监控冷链药品提供技术支持临工部设施设备更新安装，冷藏箱、保温箱的配备HFMEA团队目标设定内容内容年年20152015年年7 7月月-2016-2016年年2 2月月HowHowWhoWho月月20152015年年7 7月月20152015年年8 8月月20152015年年9 9月月20152015年年1010月月20152015年年1111月月20152015年年1212月月20162016年年1 1月月使用方法使用方法负责人负责人周周1 12 23 34 45 51 12 23 34 41 12
8、23 34 41 12 23 34 45 51 12 23 34 41 12 23 34 45 51 12 23 34 4定义主题定义主题计划计划 头脑风暴评价表决李功华李功华实际实际 组成团队组成团队计划计划张张美玲美玲实际实际学习相关知识及学习相关知识及技巧技巧计划计划孙理孙理实际实际杨新富杨新富绘制流程图绘制流程图计划计划流程分析夏仲尼、王晖夏仲尼、王晖实际实际危害分析（失效危害分析（失效模式）模式）计划计划头脑风暴决策树王晖、韩冰王晖、韩冰实际实际潜在原因分析潜在原因分析计划计划陈燕华、叶佐陈燕华、叶佐武武实际实际决策树分析决策树分析计划计划杨新富、韩冰杨新富、韩冰实际实际结果及建议结
9、果及建议计划计划头脑风暴孙理、徐东娥孙理、徐东娥实际实际拟定行动方案拟定行动方案计划计划PDCA孙云峰、徐金孙云峰、徐金波波实际实际预防及矫正方法预防及矫正方法执行执行计划计划PDCA孙理、杨新富孙理、杨新富实际实际评估结果（量测）评估结果（量测）及持续追踪及持续追踪计划计划王晖、韩冰王晖、韩冰实际实际书面资料整理书面资料整理计划计划实际实际李强、李星辰、李强、李星辰、郑蓓郑蓓拟定工作时间表门、急诊药房流程A.调配B.前台刷卡C.审核处方D.发药签字指导用药药库A.接收B.储存C.转运D.各部门接收E.各部门储存病区药房流程A.医嘱确认、审核发放、打印医嘱清单B.调配C.核对签字D.工勤人员装
10、车E.护士接收签字F.患者使用静配中心（配置）A医嘱审核定批次、排序、打印标签B排药C.贴签D.核对E核对配置F成品核对发送G工勤人员装车H.护士接收签字I患者使用静配中心（打包）A医嘱审核，定批次、排序、打印标签 B排药D.核对G工勤人员装车H.护士接收签字I患者使用梳理现有流程药药库库门门急急诊诊 病病区区药药房房流流程程静静配配中中心心打打包包配配置置绘制各部门流程 药库门诊静配中心冷藏药品接收时安全性无法判断冷藏药品储存条件不恒定，无法判断安全性转运过程安全性无法保证、药品破损、遗失冷藏药品常温下暴露时间过长药品未按规定储存导致失效冷藏药品常温下暴露时间过长冷藏药品配置后长时间未用IA
11、3运输过程温度无监控IA、ID验收时缺少温度验证IA2、ID3冷藏药品安全意识不足IB1、IE1冷库温湿度无实时监控IB1、IE1无报警提示IB1、IE冷藏药品养护不到位IB2冷库设施不满足需求IB、IE供电系统不稳定IIIE1、IVH1 护士接收缺少温度验证I、II、III、IV冷库、冷藏柜故障IE、IIIE、IVH冷藏冰箱温度不恒定IC1转运过程设施设备简陋IC1工勤人员冷藏药品安全意识不强ID1药品装箱混乱、零散II调剂人员冷藏药品安全意识不强IIB等候患者取药时间过长IIC2患者等候取药时间过长IID2药师交待注意事项不够清晰到位IID2患者忽视储存条件IID患者未携带冷藏包材IIIA
12、、IVA3汇总单上药品混淆于普通药品III不知道是冷藏药品IV不知道是冷藏药品IIIA送错病区，增加常温下暴露时间IIIB1、IVB1常温环境下调配冷藏药品IIIC1、IVD常温环境下核对冷藏药品IIIE2冷藏药品退药储存不当IIID1转运过程药品储存不当III冷藏药品安全意识不强 IIIE1接收后长时间常温放置未移至冰箱IVF冷藏药品配置后未及时出仓IVG工勤人员安全意识不足冷藏药品未及时装车转运IV病区长时间未接收IVI病区接收后长时间不使用降低医院药品冷链管理的断链风险病区IIID工勤人员未及时装车转运IIIE1冷藏药品长时间未接收IVE冷藏药品配置前常温放置IVE3配置时间过长，温度不
13、恒定现状解析系统分析(1)RPN8分 或(2)结果严重 类别严重度（S）分值轻度虽波及人员但影响极为轻微1中度波及人员造成短时间的伤害或造成运作上的影响2重度波及人员造成长时间的伤害或造成运作上的重大影响但不影响安全3严重波及人员生命危险或造成运作上的终止4类别发生率（O）分值罕见不像会发生、可能没有已知资料1不常有记录、但不常发生2偶尔有记录、频繁发生3经常常规发生4风险优先数(Risk Priority Number)HFMEA危害矩阵高危害指数机率严重度等级 严重（4）重度（3）中度（2）轻度（1）经常（4）161284偶尔（3）12963不常（2）8642罕见（1）4321执行危害分析
14、风险优先数分析潜在失效原因潜在失效原因风险分析风险分析潜在失效原因潜在失效原因风险分析风险分析严重度发生率RPN严重度发生率RPNIA3运输过程温度无监控4312IID患者未携带冷藏包材339IA、ID验收时缺少温度验证3412IIIA、IVA3汇总单上药品混淆于普通药品339IA2、ID3冷藏药品安全意识不足3412III不知道是冷藏药品428IIIE1、IVH1 护士接收缺少温度验证3412IV不知道是冷藏药品428IB1、IE1冷库温湿度无实时监控4312IIIA送错病区，增加常温下暴露时间428IB1、IE1无报警提示339IIIB1、IVB1常温环境下调配冷藏药品339IB1、IE冷
15、藏药品养护不到位428IIIC1、IVD常温环境下核对冷藏药品339IB2冷库设施不满足需求326IIIE2冷藏药品退药储存不当428IB、IE供电系统不稳定326IIID1转运过程药品储存不当428I、II、III、IV冷库、冷藏柜故障326III冷藏药品安全意识不强326IE、IIIE、IVH冷藏冰箱温度不恒定428IIIE1接收后长时间常温放置未移至冰箱4312IC1转运过程设施设备简陋339IIID工勤人员未及时装车转运339IC1工勤人员冷藏药品安全意识不强326IIIE1冷藏药品长时间未接收326ID1药品装箱混乱、零散326IVE冷藏药品配置前常温放置326II调剂人员冷藏药品安
16、全意识不强339IVE3配置时间过长，温度不恒定326IIB等候患者取药时间过长326IVF冷藏药品配置后未及时出仓3412IIC2患者等候取药时间过长326IVG工勤人员安全意识不足339IID2药师交待注意事项不够清晰到位428IV病区长时间未接收414IID2患者忽视储存条件428IVI病区接收后长时间不使用3412评估每一个失效模式的严重度和发生率。计算其风险优先指数RPNstopYESYESYESYESNO1 该失效模式或步骤是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8或严重度为4）4该危害是否很明显，即使缺乏控制措施也能轻易察觉？（detectability）.2该项是否为整体流程中唯
17、一的一处弱点或关键（一旦失败会造成系统失败）继续进行HFMEA步骤3是否已有有效的控制措施可侦测该失效模式的发生？NONONO执行有害分析决策树分析（Decision Tree)圈员利用脑力激荡，拟定27个方法RPN 8但为严重事件RPN 8尚无有效控制方法失效模式失效模式潜在失效原因潜在失效原因风险分析风险分析决策树分析决策树分析严重度 发生率RPN是否为关键点有无有效控制办法能否明显看出失效是否立即执行矫正1、冷藏药品接受时安全性无法判断IA3运输过程温度无监控4312是无能是IA、ID验收时缺少温度验证3412是无能是IA2、ID3冷藏药品安全意识不足3412否无能是IIIE1、IVH1
18、 护士接收缺少温度验证3412是无否是2、冷藏药品储存条件不恒定，无法判断安全性IB1、IE1冷库温湿度无实时监控4312是无否是IB1、IE1无报警提示339否无否是IB1、IE冷藏药品养护不到位428否无否是3、冷藏药品常温下暴露时间过长IID2药师交待注意事项不够清晰到位428是无能是IID2患者忽视储存条件428是无能是IID患者未携带冷藏包材339是无能是4、药品未按规定储存致失效IIIA、IVA3汇总单上药品混淆于普通药品339否无否是III不知道是冷藏药品428是无否是IV不知道是冷藏药品428是无否是5、院内运输常温下暴露时间过长IIIA送错病区，增加常温下暴露时间428否无否
19、是IIIB1、IVB1常温环境下调配冷藏药品339是无否是IIIC1、IVD常温环境下核对冷藏药品339是无否是IIIE2冷藏药品退药储存不当428是无能是IIID1转运过程药品储存不当428是无否是III冷藏药品安全意识不强326否无否是IIIE1接收后长时间常温放置未移至冰箱4312是无否是26项失效原因27个失效原因为改善重点1项失效原因危害分析及决策树分析结果潜在失效原因潜在失效原因风险分析风险分析决策树分析决策树分析需可控制的需可控制的/需可接受的需可接受的/必须消除的措施必须消除的措施严重度 发生率RPN是否为关键点有无有效控制办法能否明显看出失效是否立即执行矫正IA3运输过程温度
20、无监控4312是无能是物流公司使用专业冷藏车、箱提供温控实时记录IA、ID验收时缺少温度验证3412是无能是配备红外测温仪IA2、ID3冷藏药品安全意识不足3412否无能是制定相关制度，专人负责，优先接收，设定验收时限IIIE1、IVH1 护士接收缺少温度验证3412是无否是配备红外测温仪、温度标签试纸IB1、IE1冷库温湿度无实时监控4312是无否是建立全院温湿度自动监测系统IB1、IE1无报警提示339否无否是制定相关制度，设定警报值IB1、IE冷藏药品养护不到位428否无否是专人负责，建立养护记录IID2药师交待注意事项不够清晰到位428是无能是设置全院冷藏药品标签;配备冷藏专用袋IID
21、2患者忽视储存条件428是无能是设置全院冷藏药品标签;配备冷藏专用袋IID患者未携带冷藏包材339是无能是门诊提供冷藏包材有偿服务，门诊咨询窗口提供冷藏药品暂存服务IIIA、IVA3汇总单上药品混淆于普通药品339否无否是病区药房、静配冷藏药品汇总单单独打印III不知道是冷藏药品428是无否是病区药房冷藏药品汇总单上设置冷藏提示IV不知道是冷藏药品428是无否是静配冷藏药品汇总单、输液标签上设置冷藏提示IIIA送错病区，增加常温下暴露时间428否无否是应用PDA，扫描发送、接收IIIB1、IVB1常温环境下调配冷藏药品339是无否是使用冷藏药品专用箱IIIC1、IVD常温环境下核对冷藏药品33
22、9是无否是使用冷藏药品专用箱、袋及专用标签IIIE2冷藏药品退药储存不当428是无能是使用冷藏药品专用储存袋IIID1转运过程药品储存不当428是无否是使用冷藏药品专用箱和测温度试纸III冷藏药品安全意识不强326否无否是制定冷藏药品管理制度IIIE1接收后长时间常温放置未移至冰箱4312是无否是制定制度，优先接收，使用PDA，追踪接收时间运用亲和图把27项对策合并为15项；依对策属性分为4个对策群组。对策实施+对策一改善设施设备（2015.10.1-2015.10.31）对策二完善流程制度（2015.10.1-2015.10.31）对策三人员培训（2015.11.1-2015.12.31）对
23、策组四软件支持（2015.10-）行动与结果评价Plan（计划）Do（执行）1、药库冷库制冷机组更新维护2、药库配备双供电机组、自主发电系统3、在医院主导下建立全院温湿度监测系统4、配备用于院内药品流通的冷藏箱、保温箱及即时温湿度监测设备5、门、急诊药房配备冷藏药品专用冰箱Action（对策评价）Check（分析检讨）1、各项设施设备均在计划内实施到位2、冷藏药品28全程不断链的保证3、温度分布验证（连续24小时、测最高/最低点）达标4、保温验证（断电、开关门）达标5、温湿度监控系统可靠易行6、双供电机组、自主发电系统保证不断链NO项目项目执行时间执行时间责任人责任人1药库冷库配备新制冷机组1
24、5/05/01-15/08/01李功华2门、急诊冷藏药品专用柜15/10/01-15/10/15陈燕华3药库冷库存储区分类15/10/01-15/10/15徐金波4药库冷库配备双套供电机组15/08/01-15/10/20李功华5院内冷藏药品流通的冷藏箱15/10/01-15/10/25孙云峰6药库配备冷链操作台15/10/01-15/10/25李功华7冷藏药品即时温湿度监测设备15/10/01-15/10/20叶佐武08建立温湿度实时监测系统15/10/01-15/10/20李功华对策组一 设施设备改善药库冷库更新维护黄红绿药库色标分区管理院内冷链药品转运保温箱及温度实时监测药品转运药品转运
25、药品交接药品交接数据联网模组保温箱冰排红外测温仪探针测温计入库、部门间转运测温仪对药品温度查验数显联网转运保温箱全程温度控制数据联网模组温度记录与监控对策组一 设施设备改善医院主导建立全院温湿度监测系统、配备药用冰箱冷藏药品全程温控、三级报警机制 两厢供电系统确保制冷系统和报警系统不同时失效 独立供电系统自动切换药库设立温湿度监控系统独立供电模组对策组一 设施设备改善对策组二 完善流程制度Plan（计划）Do（执行）Action（对策评价）Check（分析检讨）1、制订或修订的相关制度、流程、预案均作为后期培训的内容2、结合勤务中心、保卫科和护理部共同完成流程完善并作为执行的依据3、相关规则、
26、流程、预案上传至内网以供查阅 全院冷藏药品管理制度冷藏药品专用箱制度冷藏药品工人配送岗位职责药库管理员岗位职责冷藏药品分级管理制度门、急诊冷藏药品调配流程病区药房冷藏药品调配流程静配中心冷藏药品调配流程医用冰箱应急预案冷库应急预案冷藏药品常温暴露时限表NO项目项目完成时间完成时间负责人负责人/审核人审核人1医院冷藏药品管理制度2015/10/20王晖/张美玲2冷藏药品专用箱制度2015/10/10叶佐武/张美玲3冷藏药品配送工人岗位职责2015/10/10孙云峰/张美玲4冷库应急预案2015/10/15徐金波/李功华5冷藏箱应急预案2015/10/15夏仲尼/李功华6冷藏专用冰箱应急预案201
27、5/10/15陈燕华/李功华基于RCA的患者术中带药未使用事件行动改善方案拟定更新全院需冷藏药物的目录对特殊的冷藏药物进行标记到最小单位对冷藏药物汇总包装并标记建立完善我院冷链药物的闭环管理对策组二 完善流程制度定时更新冷藏药品目录典型冷藏药品断链时间小于药品失效时间对策组二 完善流程制度对策组二 完善流程制度三制度三预案四流程门急诊药房窗口配发药流程药库普通药品验收入库流程病区药房针剂药品调配流程静脉药物配置中心配发药流程优化各部门冷链流程各部门改善后流程 药药库库门门急急诊诊病病区区药药房房静静配配中中心心打打包包配配置置药库转运至各部门流程改善保温箱 实时温控记录单红外扫描枪实测温度药库
28、转运到各部门 冰排、冰袋门、急诊流程改善冷藏药品调剂冷藏药品交待 提供冷藏药品暂存服务 患者冷藏药物暂存冰箱冷藏药品寄存牌对策组二 完善流程制度病区药房及静配冷藏药品流程改善冷藏药物调剂转移入冰箱冷藏药品刷码病区接受单病区冷藏药品打包冷藏药物核对配制间配备冷藏箱特殊冷藏药品提示到支病区退药打包退药工人标识病区号工人将退药放入冷藏箱各病区冷藏药品接受、发放、退药流程改善对策组二 完善流程制度Plan（计划）Do（执行）1、培训内容：冷藏药品相关制度 冷藏药品进出库、调配和运输流程 冷藏药品相关应急处理预案及流程 冷藏药品使用储藏患者宣教 2、培训对象：护理、药师、工人、患者 3、持续性、阶段性评
29、估 Action（对策评价）Check（分析检讨）2月月8日日药学部冷藏药品安全日药学部冷藏药品安全日培训内容培训内容培训培训方式方式课时课时培训培训日期日期授课人授课人受训人员受训人员医院冷链管理讲授12015/8/14邀请专业人士全体药学人员医院冷藏药品管理制度讲授0.52015/9/25李功华全体药学人员冷藏药品专用箱介绍、使用制度及应急预案讲授、演示0.52015/10/7叶佐武 全体药学人员+配送工人冷藏药品工人配送制度讲授0.52015/10/14孙云峰配送工人冷库应急预案讲授0.52015/10/22张美玲库管、病区及静配药学人员医用冰箱应急预案讲授0.52015/10/29陈燕
30、华门诊药学全体人员病区药房冷藏药品调配流程讲授0.52015/11/14叶佐武病区药房、静配全体人员静配冷藏药品打包、配置流程讲授0.52015/12/4孙云峰病区药房、静配全体人员门、急诊冷藏药品配置流程讲授0.512月24日陈燕华门诊药学全体人员对策组三 组织培训、宣教冷链知识培训与考核对策组三 组织培训、宣教冷藏药品宣传单专项社区宣教窗口宣教冷藏药品专用袋冷链知识冷藏药品使用储藏患者宣教Plan（计划）Do（执行）1、将PDA应用于冷藏药品各个环节2、冷链温度数据无线对接、记录和分析3、冷链预警机制，异常短信实时通知 Action（对策评价）Check（分析检讨）1、条码技术的应用较少差
31、错，提高效率2、全院冷链温湿度监控系统及预警机制的实现了院内冷藏设备运行状态的实时监控，确保了数据应用的时效性3、由于资金和技术的限制，医院信息系统暂时无法与冷藏箱数据完全对接，还需要下一步继续完善NO项目项目执行完成时间执行完成时间负责联系人负责联系人1冷藏药品独立模块2015/10/20叶佐武2冷藏药品条形码应用2015/10/30孙云峰3全院冷链温湿度监控系统2015/10/15李功华4实现冷链数据无线对接、记录、分析处理2015/12/31韩冰5冷藏箱数据监测管理2015/11/31夏仲尼对策组四 信息软件支持冷藏药品独立区块条码应用于冷藏药品收费调配、发放、接收环节冷藏药品确认收费冷
32、藏药品扫码发送冷藏药品接收码打印病区扫码接收所有冷藏药品前加标识（电子医嘱系统和汇总单上）对策组四 信息软件支持冷藏药品汇总单单独打印冷链温度数据分析及预警机制冷藏药品追踪系统对策组四 信息软件支持审核 打印 传设备 药物绑定 药物进仓 收费配置 药物出仓 扫描发送 护士接收44 第四部分成果成效PART 04l风险优先指数l有形成果l冷链流程优化l无形成果潜在失效原因潜在失效原因 严重度严重度 发生率发生率潜在失效原因潜在失效原因 严重度严重度发生率发生率改善后改善后 改善后改善后改善后改善后改善后改善后IA3运输过程温度无监控运输过程温度无监控11IID患者未携带冷藏包材患者未携带冷藏包材
33、11IA、ID验收时缺少温度验证、ID验收时缺少温度验证11IIIA、IVA3汇总单上药品混淆于普通药品、IVA3汇总单上药品混淆于普通药品11IA2、ID3冷藏药品安全意识不足、ID3冷藏药品安全意识不足11III不知道是冷藏药品不知道是冷藏药品11IIIE1、IVH1 护士接收缺少温度验证、IVH1 护士接收缺少温度验证11IV不知道是冷藏药品不知道是冷藏药品11IB1、IE1冷库温湿度无实时监控、IE1冷库温湿度无实时监控11IIIA送错病区，增加常温下暴露时间送错病区，增加常温下暴露时间11IB1、IE1无报警提示、IE1无报警提示11IIIB1、IVB1常温环境下调配冷藏药品、IVB
34、1常温环境下调配冷藏药品11IB1、IE冷藏药品养护不到位、IE冷藏药品养护不到位11IIIC1、IVD常温环境下核对冷藏药品、IVD常温环境下核对冷藏药品11IB2冷库设施不满足需求冷库设施不满足需求11IIIE2冷藏药品退药储存不当冷藏药品退药储存不当11IB、IE供电系统不稳定、IE供电系统不稳定11IIID1转运过程药品储存不当，转运过程药品储存不当，11I、II、III、IV冷库、冷藏柜故障、II、III、IV冷库、冷藏柜故障11III冷藏药品安全意识不强冷藏药品安全意识不强11IE、IIIE、IVH冷藏冰箱温度不恒定、IIIE、IVH冷藏冰箱温度不恒定11IIIE1接收后长时间常温
35、放置未移至冰箱接收后长时间常温放置未移至冰箱11IC1转运过程设施设备简陋转运过程设施设备简陋11IIID工勤人员未及时装车转运工勤人员未及时装车转运11IC1工勤人员冷藏药品安全意识不强工勤人员冷藏药品安全意识不强11IIIE1冷藏药品长时间未接收冷藏药品长时间未接收11ID1药品装箱混乱、零散药品装箱混乱、零散11IVE冷藏药品配置前常温放置冷藏药品配置前常温放置11II调剂人员冷藏药品安全意识不强调剂人员冷藏药品安全意识不强11IVE3配置时间过长，温度不恒定配置时间过长，温度不恒定11IIB等候患者取药时间过长等候患者取药时间过长11IVF冷藏药品配置后未及时出仓冷藏药品配置后未及时出
36、仓11IIC2患者等候取药时间过长患者等候取药时间过长11IVG工勤人员安全意识不足工勤人员安全意识不足冷藏药品未及时装车转运11IID2药师交待注意事项不够清晰到位药师交待注意事项不够清晰到位11IV病区长时间未接收病区长时间未接收11IID2患者忽视储存条件患者忽视储存条件11IVI病区接收后长时间不使用病区接收后长时间不使用11改善后风险优先指数计算88%88%88%88%87%RPN改善情况100%各部门断链点改善情况75%86%86%88%100%75%100%100%100%100%020406080100药库门诊药房病区至ICU 病区至康复 静配打包静配配置30106090603
37、002.50000改善前改善后100%75%100%100%100%100%各部门断链时间改善情况解决问题能力无形成果有形、无形成果门、急诊药房流程A.调配B.前台刷卡C.审核处方D.发药签字指导用药药库A.接收B.储存C.转运D.各部门接收E.各部门储存病区药房流程A.医嘱确认、审核发放、打印医嘱清单B.调配C.核对签字D.工勤人员装车E.护士接收签字F.患者使用静配中心（配置）A医嘱审核定批次、排序、打印标签B排药C.贴签D.核对E核对配置F成品核对发送G工勤人员装车H.护士接收签字I患者使用静配中心（打包）A医嘱审核，定批次、排序、打印标签 B排药D.核对G工勤人员装车H.护士接收签字I
38、患者使用改善后各部门断链点分布图活动项目活动项目优点优点不足或今后努力方向不足或今后努力方向主题选定主题选定符合医院患者安全计划要求提高主动服务意识、拓展思路，聆听患者意见，做更贴近患者需求的主题活动计划拟定活动计划拟定时间安排较为合理危害分析出时间设计较短，还可根据现状特点分析的更具象现状把握现状把握数据收集期间得到了医药公司、信息部门、护理部门的大力支持因每套系统的对接程序不一，在数据导出和不同端口数据对比上花费时间较多。目标设定目标设定有一定创新性圈能力评估不足，目标设定偏保守执行危害分析执行危害分析罗列到各个环节，较为细致部分分析项目偏主观行动方案行动方案符合实际情况，踏实认真部分对策方案没有进行充分循证改善前后危害指改善前后危害指数比较数比较严格按照HFMEA要求，逐一打分圈成员所处专业领域不同，对危害认定有一定偏差标注化标注化标准作业书与日常工作进行结合，有利于持续改进可以在分院区及兄弟医院进行推广圈整体运作情况圈整体运作情况 团结协作、配合默契、有团队精神因涉及跨团队合作，圈活动会占据较多成员业余时间，导致积极性下降。检讨与改进
