1、贯彻落实消毒供应中心三项标准贯彻落实消毒供应中心三项标准 实施消毒供应中心区域化管理实施消毒供应中心区域化管理医院发展历程医院发展历程1988年年70年代年代1950年年2014年年东寺古庙天门县人民医院更名为天门市第一人民医院被评为国家三级甲等医院医院规模医院规模p总占地面积总占地面积 318亩亩p编制床位编制床位1800张张p开放开放床位床位2000张张p职工职工1625人人p临床医技科室临床医技科室69个个p 年门急诊年门急诊量量109万余万余人次人次p 年出院病人年出院病人量量7.55万万余人次余人次p 年手术年手术3.0万余万余台次台次p 年平均住院日年平均住院日9.2天天（注：（注
2、：2016年数据）年数据）连续连续6 6年中部地区第年中部地区第1 1位位省域医院省域医院3030强强 省省临床重点专科临床重点专科6 6个，个，国务院津贴专家国务院津贴专家4 4人人 省省医学领军人才医学领军人才1 1人，人，省政府突贡专家省政府突贡专家6 6人人1执行标准背景执行标准背景2执行标准计划执行标准计划3执行标准过程执行标准过程4执行标准成效执行标准成效5执行标准总结执行标准总结CONTENTS目录1执行标准背景执行标准背景1、基层医院消毒供应室现状、基层医院消毒供应室现状2、我院消毒供应中心具备相关资质、我院消毒供应中心具备相关资质3、顺应现代医疗发展的需要、顺应现代医疗发展的
3、需要01Part 天门市卫生计生委、天门市护理质控中心组织人员对本市医疗机构天门市卫生计生委、天门市护理质控中心组织人员对本市医疗机构的供应室从建筑布局、基本配置、组织管理、质量管理、灭菌监测的供应室从建筑布局、基本配置、组织管理、质量管理、灭菌监测等各方面进行了调查，存在较多危险和不安全隐患，具体表现在：等各方面进行了调查，存在较多危险和不安全隐患，具体表现在：区域划分不清区域划分不清 消毒灭菌效果监测缺乏消毒灭菌效果监测缺乏 设备陈旧落后设备陈旧落后 器械本身质量差器械本身质量差 物品清洗不彻底物品清洗不彻底 质量意识淡薄质量意识淡薄 包装不规范包装不规范 工作人员缺乏知识培训工作人员缺乏
4、知识培训执行标准背景基层医院消毒供应室现状省省卫生卫生计生委文件计生委文件我省于我省于2011 2011 年制定年制定了了湖北省湖北省医疗机构消毒供应中心评审验收医疗机构消毒供应中心评审验收标准标准，开始，开始开展医疗机构消毒开展医疗机构消毒供应中心评审验收供应中心评审验收工作，并发布工作，并发布了了20162016年年修订版验收标准。修订版验收标准。执行标准背景我院消毒供应中心具备相关资质 2012年年,我院消毒供应中心我院消毒供应中心首批首批接受了原省卫生厅医院感染质控中接受了原省卫生厅医院感染质控中心检查验收，心检查验收，并以并以97分分高分被评为合格消毒供应中心高分被评为合格消毒供应中
5、心。成为天门市第成为天门市第一家合格的消毒供应中心一家合格的消毒供应中心。执行标准背景我院消毒供应中心具备相关资质检查、包装灭菌区检查、包装灭菌区去污区去污区无菌物品存放区无菌物品存放区辅助区辅助区 区域消毒供应中心区域消毒供应中心目前总面积目前总面积1425，区域划分清晰，分为去污区，检查、包装灭菌区，区域划分清晰，分为去污区，检查、包装灭菌区，无菌物品存放区和辅助区。无菌物品存放区和辅助区。执行标准背景CSSD 配备有完善的清洗、包装、消毒灭菌及运送设备规范先进的仪器设备执行标准背景执行标准背景完善的追踪管理质控系统所有器械、器具和物品的清洗、包装、灭菌及运送质量得到了保证执行标准背景20
6、092009年版国年版国家行业标准家行业标准执行标准背景顺应现代医疗发展的需要20162016年版国年版国家行业标准家行业标准执行标准背景顺应现代医疗发展的需要市卫生计生委下发文件市卫生计生委下发文件执行标准背景我院消毒供应中心具备相关资质 为提高我市消毒灭菌质量，为提高我市消毒灭菌质量，市卫计委经市卫计委经过调查、分析和论证，决定利用我过调查、分析和论证，决定利用我院消毒供院消毒供应应中心优质资源，为区域内的基层医院提供中心优质资源，为区域内的基层医院提供专业化的消毒供应服务，实现优质医疗资源专业化的消毒供应服务，实现优质医疗资源共享。共享。在市卫计委的支持下，在市卫计委的支持下，2016年
7、医院投年医院投入入1200万元对原有的消毒供应中心清洗、消万元对原有的消毒供应中心清洗、消毒灭菌设备进行更新、补充，成立区域化消毒灭菌设备进行更新、补充，成立区域化消毒供应中心。毒供应中心。1、市卫生计生委召开专题会议、市卫生计生委召开专题会议2、外出参观学习、外出参观学习3、组织各基层医院领导培训、参观我院供应室、组织各基层医院领导培训、参观我院供应室4、人员及物品准备、人员及物品准备5、建立健全相关制度、建立健全相关制度2执行标准计划02Part 市卫计委牵头，组织召开协调会三次，征求各基层医院领导意愿，并要市卫计委牵头，组织召开协调会三次，征求各基层医院领导意愿，并要求全市辖区各级医疗机
8、构（已通过省卫生计生委验收并取得合格供应室称号求全市辖区各级医疗机构（已通过省卫生计生委验收并取得合格供应室称号的医院除外）的可复用器械全部归口于我院消毒供应中心集中处理，不允许的医院除外）的可复用器械全部归口于我院消毒供应中心集中处理，不允许自行消毒灭菌。自行消毒灭菌。执行标准计划市卫生计生委召开专题会议由市卫计委带队远赴江苏、山东等地考察学习，借鉴区域供应中心成功的管理由市卫计委带队远赴江苏、山东等地考察学习，借鉴区域供应中心成功的管理经验。经验。参观江苏省溧阳市人民医院参观江苏省溧阳市人民医院执行标准计划外出参观、学习组织组织基层医院代表参观我院消毒供应中心，使其了解中心的环境、管理、设
9、基层医院代表参观我院消毒供应中心，使其了解中心的环境、管理、设备以及清洗、包装、灭菌、发放备以及清洗、包装、灭菌、发放的标准流程的标准流程。执行标准计划（1 1）人员配备和培训人员配备和培训：CSSD 增加护理人员10人，下收下送工人7人，消毒员2人，驾驶员3人。对新入科人员进行岗前培训，组织学习医院感染、自身防护及清洗、消毒等相关知识，学习各个岗位的工作要求、质量标准，规范服务用语和行为培训，使其掌握各个岗位的工作流程、管理制度等。执行标准计划人员及物品准备 （2）物品准备物品准备：统一常规器械物品包，统一手术器械包及治疗包的品种、包内物品。定制坚固耐用的塑料周转箱及下收下送专用不锈钢推车、
10、购置专业运输车辆等。统一各类无菌包的统一各类无菌包的品种及包内物品品种及包内物品执行标准计划人员及物品准备 新增全自动多舱清洗机执行标准计划人员及物品准备（1）详细的工作流程和质量标准）详细的工作流程和质量标准（2）制订区域化管理制度、工作制度、质量管）制订区域化管理制度、工作制度、质量管理追溯制度；再生器械使用后预处理规范；普理追溯制度；再生器械使用后预处理规范；普通再生器械预处理流程；专科、腔镜再生器械通再生器械预处理流程；专科、腔镜再生器械预处理流程；特殊感染再生器械预处理流程、预处理流程；特殊感染再生器械预处理流程、物品回收规定及标准，各协议医院收发站管理物品回收规定及标准，各协议医院
11、收发站管理制度、下收下收流程及岗位职责。制度、下收下收流程及岗位职责。执行标准计划建立健全相关制度3执行标准过程1、成本核算、成本核算2、分批实施，全面推广、分批实施，全面推广3、签订协议，器械回收、签订协议，器械回收4、实施流程、实施流程5、质量监测、质量监测03Part 由市卫计委、市一医财务科、物价科、信息科、供应室、手术室相关负责人组成。由市卫计委、市一医财务科、物价科、信息科、供应室、手术室相关负责人组成。按照国家计委、卫生部按照国家计委、卫生部20012001年年8 8月月1515日关于日关于医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）医疗服务项目成本分摊测算办法（试行）的通知规定，对物品
12、进行全面成本核算，包括直接成本和间接成本，测算后制定征求的通知规定，对物品进行全面成本核算，包括直接成本和间接成本，测算后制定征求意见稿，下发至各基层医院征求意见，双方达成共识，确定统一价格，力争做到公平意见稿，下发至各基层医院征求意见，双方达成共识，确定统一价格，力争做到公平公正。公正。执行标准过程成本核算直接直接成本成本间接间接成本成本总成本总成本直接直接成本成本直接成本：直接成本：一次性物品按一次性使用计算，反复使用的物品按其具体使用次数折旧计算，折旧次数按一次性物品按一次性使用计算，反复使用的物品按其具体使用次数折旧计算，折旧次数按照近三年来使用情况和参照相关资料综合评估折旧：布类：照
13、近三年来使用情况和参照相关资料综合评估折旧：布类：30次次，不锈钢类：，不锈钢类：100次等。次等。（但我院在（但我院在折旧计算中采取了利益最小化原则，所有器械类按折旧计算中采取了利益最小化原则，所有器械类按100次折旧，布类按次折旧，布类按40次折旧，盘碗框类按次折旧，盘碗框类按300次折次折旧）旧）间接间接成本：成本：即劳务成本、业务成本、设即劳务成本、业务成本、设备房屋使用成本、管理成本备房屋使用成本、管理成本执行标准过程成本核算 市卫计委组织市卫计委组织各基层医院与我院消毒供应中心签订协议，各基层医院与我院消毒供应中心签订协议，协议协议一式三份。卫计委、一式三份。卫计委、基层基层医院与
14、消毒供应中心各留存一份医院与消毒供应中心各留存一份。执行标准过程签订合作协议分批实施，从分批实施，从2016年年8月月1日正式启动日正式启动第一批第一批20162016年年8 8月开始月开始（7 7家）家）第二批第二批20162016年年9 9月开始月开始（1212家）家）第三批第三批20162016年年1010月开始月开始（1414家家）到目前为止已接受辖区内到目前为止已接受辖区内33家家医院的消毒供医院的消毒供应服务工作应服务工作总计总计执行标准过程分批实施，全面推广执行标准过程器械回收 由市卫计委、市一医组成器械由市卫计委、市一医组成器械回收回收小组，根据相关文件制订再生器械回收标准小组
15、，根据相关文件制订再生器械回收标准，由，由市卫计委组织各市卫计委组织各协议医院进行验收，根据器械检查标准，决定是否淘汰和继续使用。淘协议医院进行验收，根据器械检查标准，决定是否淘汰和继续使用。淘汰及新旧物品全部由中心负责收回。汰及新旧物品全部由中心负责收回。待消毒物品做好器械预处理工作，原包布包好，置于污物箱内密闭存放，待消毒物品做好器械预处理工作，原包布包好，置于污物箱内密闭存放，运送物品时采用密闭式整理箱进行回收。回收后的物品由污物通道进入运送物品时采用密闭式整理箱进行回收。回收后的物品由污物通道进入CSSDCSSD，进行分类清点、清洗、检查与包装，进行分类清点、清洗、检查与包装。待消毒物
16、品回收待消毒物品回收执行标准过程实施流程清洗清洗执行标准过程实施流程检查包装检查包装利用光源放大镜利用光源放大镜下下检查器械检查器械执行标准过程实施流程检查包装检查包装执行标准过程实施流程灭菌与储存灭菌与储存消毒员在灭菌过程中严格监测灭菌器的各项参数 消毒员将待消毒物品装入预真空压力灭菌器工作人员将已消毒灭菌物品上架储存执行标准过程实施流程灭菌物品发放灭菌物品发放CSSD发放区护士根据物品交换单与下收下送人员共同核对灭菌物品名称、发放区护士根据物品交换单与下收下送人员共同核对灭菌物品名称、数量、灭菌日期及失效期，核对无误后将无菌物品装入下送车由洁物通道送数量、灭菌日期及失效期，核对无误后将无菌
17、物品装入下送车由洁物通道送至各协议医院。至各协议医院。执行标准过程实施流程次日次日7:307:30前，下收下送工作人员将准备好的灭菌物品装车，按时送达各前，下收下送工作人员将准备好的灭菌物品装车，按时送达各级医疗机构，保证灭菌物品的供应。级医疗机构，保证灭菌物品的供应。灭菌物品下送灭菌物品下送执行标准过程实施流程下收下送人员与协议医院收发站人员在指定地点进行交接，双方在物品交下收下送人员与协议医院收发站人员在指定地点进行交接，双方在物品交接单上签字确认，各留一份，以备核对和结算接单上签字确认，各留一份，以备核对和结算。灭菌物品交接灭菌物品交接执行标准过程实施流程应急物品的供应应急物品的供应 消
18、毒供应中心根据实际使用情况，保证基消毒供应中心根据实际使用情况，保证基层医院有足够的备用周转量。对突发事件所致层医院有足够的备用周转量。对突发事件所致的急诊用包，由基层医院通过专用电话及时联的急诊用包，由基层医院通过专用电话及时联系区域消毒供应中心，消毒供应中心做好最近系区域消毒供应中心，消毒供应中心做好最近调配和必要时的专车专物下送。调配和必要时的专车专物下送。使用使用过程的管理过程的管理 如协议医院在使用过程中发现问题，如协议医院在使用过程中发现问题，2 2小时内与消毒供应中心电话联系，如是器械问小时内与消毒供应中心电话联系，如是器械问题，在器械上做统一标志，以便及时更换。题，在器械上做统
19、一标志，以便及时更换。执行标准过程实施流程通过消毒供应中心通过消毒供应中心信息追溯信息追溯管理系统进行质量监测，监控效果可靠管理系统进行质量监测，监控效果可靠 “CSSDCSSD灭菌物品感控信息追溯管理系灭菌物品感控信息追溯管理系统统”，是对各种无菌包进行全程质量跟踪监，是对各种无菌包进行全程质量跟踪监测，通过扫描无菌包上的二维码，记录和监测，通过扫描无菌包上的二维码，记录和监控无菌包在消毒供应中心从回收、清洗消毒、控无菌包在消毒供应中心从回收、清洗消毒、包装、灭菌到发放，以及使用的整个过程，包装、灭菌到发放，以及使用的整个过程，达到质量控制的目的。达到质量控制的目的。执行标准过程质量监测每一
20、灭菌物品都能追溯清洗消毒、包装、灭菌和发放过程，避免了人工查对的烦琐工作，杜绝了人为因每一灭菌物品都能追溯清洗消毒、包装、灭菌和发放过程，避免了人工查对的烦琐工作，杜绝了人为因素引起的隐患，更好地保证了每件物品的环节质量控制素引起的隐患，更好地保证了每件物品的环节质量控制执行标准过程信息追溯管理系统执行标准过程清洗、灭菌过程监控4执行标准成效04Part资源共享，节约成本资源共享，节约成本 执行标准成效灭菌物品质量灭菌物品质量合格率统计图合格率统计图清洗质量合格率统计图清洗质量合格率统计图器械质量合格率统计图器械质量合格率统计图包装质量合格率统计图包装质量合格率统计图各协议医院无菌物品合格率逐
21、步提升各协议医院无菌物品合格率逐步提升执行标准成效协议协议医院医务人员对医院医务人员对器械使用的满意度提高器械使用的满意度提高执行标准成效物品储存更加规范物品储存更加规范执行标准成效加强了质量控制，提高了管理效率加强了质量控制，提高了管理效率 区域化消毒供应中心成立后，相关区域化消毒供应中心成立后，相关部门部门定期定期对对区域化消毒供应中心进行质量管区域化消毒供应中心进行质量管理和监测，有效地控制和保障整个辖区理和监测，有效地控制和保障整个辖区内内医疗机构的消毒灭菌质量，医疗机构的消毒灭菌质量，节省了人力节省了人力，提高提高了了管理效率管理效率。执行标准成效保证质量，保护环境保证质量，保护环境
22、 在保证无菌物品质量的前提下，消毒剂的使用更加规范，避免了因各家医院同时使在保证无菌物品质量的前提下，消毒剂的使用更加规范，避免了因各家医院同时使用消毒剂，造成浪费和对环境的污染。用消毒剂，造成浪费和对环境的污染。消毒供应中心区域化消毒供应中心区域化管理是消毒供应专业的发展趋势，在全市建立区管理是消毒供应专业的发展趋势，在全市建立区域化消毒供应中心既可以节约资源、降低成本，又域化消毒供应中心既可以节约资源、降低成本，又能提高能提高工作效率，控制工作效率，控制医院感染发生，减少各基层医院为创建符合医院感染发生，减少各基层医院为创建符合标准消毒供应中心而标准消毒供应中心而重复投资重复投资。让全市各
23、医院可重复使用物品由区域消毒供应中心集中回收、分类、清洗、让全市各医院可重复使用物品由区域消毒供应中心集中回收、分类、清洗、消毒、器械检查和保养、包装、灭菌、储存、发放，让物品消毒供应管理消毒、器械检查和保养、包装、灭菌、储存、发放，让物品消毒供应管理更专业化和系统化。这种更专业化和系统化。这种管理模式，运用现代管理理论，达到了分工合理、管理模式，运用现代管理理论，达到了分工合理、权责相应、有效利用资源的管理效果权责相应、有效利用资源的管理效果，标志着我市医疗机构消毒灭菌物品，标志着我市医疗机构消毒灭菌物品供应步入了一个管理更科学、操作更规范、流程更严谨、器械更放心、患供应步入了一个管理更科学、操作更规范、流程更严谨、器械更放心、患者更安全的新阶段。者更安全的新阶段。执行标准总结
