1、持续推进医院内肺栓塞防治与管理应用PDCA模式改善医疗质量医院管理案例剖析：中日医院案例临床问题：肺癌术后3天发生肺栓塞2n男性，男性，8686岁岁n胸外科胸外科行肺癌楔形切除行肺癌楔形切除n术后术后4848小时下床小时下床n晕厥、低血压、低氧血症晕厥、低血压、低氧血症n气管插管、机械通气、血管活性药物气管插管、机械通气、血管活性药物n低分子肝素、血压、血氧不能维持低分子肝素、血压、血氧不能维持n如何处理？溶栓、手术、介入？如何处理？溶栓、手术、介入？临床问题：脂肪瘤术后1周发生肺栓塞3n女性，女性，6767岁岁n1 1周前于周前于妇产科妇产科行外阴脂肪瘤切除术行外阴脂肪瘤切除术n出院前晕厥、
2、呼吸困难、大小便失禁出院前晕厥、呼吸困难、大小便失禁n胸痛、胸闷、心悸、大汗、恶心胸痛、胸闷、心悸、大汗、恶心n5050年前行阑尾切除术年前行阑尾切除术n3030年前行剖宫产，术后形成腹部瘘管年前行剖宫产，术后形成腹部瘘管n抑郁病抑郁病2 2年，奥氮平年，奥氮平2.5mgqn2.5mgqn治疗治疗1 1年年 n高血压、高脂血症控制不详高血压、高脂血症控制不详n住院期间出现大出血，止血及对症住院期间出现大出血，止血及对症n女性，女性，7474岁岁n骨科骨科左髋关节术后左髋关节术后1717天天n术后依诺肝素术后依诺肝素4000IU QD4000IU QD预防性预防性抗凝抗凝1010日日n术后术后1
3、515天天:入康复科塌车训练入康复科塌车训练n心悸、冷汗、胸闷、气短，氧饱心悸、冷汗、胸闷、气短，氧饱和度和度84%84%，D-dimer 5000ng/ml,D-dimer 5000ng/ml,n超声心动：右心大，肺动脉高压超声心动：右心大，肺动脉高压（估测收缩压约（估测收缩压约64mmHg64mmHg）临床问题：髋关节置换术后17天发生肺栓塞临床问题：面神经减压术后3天发生肺栓塞5n女性，女性，5151岁岁n神经外科神经外科全麻行右侧面神经根显微全麻行右侧面神经根显微血管减压术血管减压术n术后第术后第3 3天，行颅脑天，行颅脑CTCT，后到耳鼻喉，后到耳鼻喉科门诊行听力检查科门诊行听力检查
4、n下床后恶心呕吐，意识丧失，呼吸下床后恶心呕吐，意识丧失，呼吸浅慢、心肺复苏，气管插管、机械通浅慢、心肺复苏，气管插管、机械通气气n吸氧浓度吸氧浓度100%100%，氧饱和度，氧饱和度90%90%n超声心动图：右心稍大，肺动脉高超声心动图：右心稍大，肺动脉高压；压；D D二聚体二聚体5000g/L5000g/L肺栓塞：值得关注的临床问题静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）肺栓塞全球性医疗保健问题J Am Coll Cardiol.2016.67(8):976-990.肺栓塞发病率成倍升高经治疗院内病死率仍较高8肺栓塞关系到医疗质量与患者安全n近年来，住院
5、患者肺栓塞事件频发近年来，住院患者肺栓塞事件频发n阑尾炎手术阑尾炎手术n痔疮手术痔疮手术n口腔手术口腔手术n眼科手术眼科手术n耳鼻喉科手术耳鼻喉科手术 PEPE与与DVTDVT关系到关系到患者的生命安全患者的生命安全医院内肺栓塞引发的担忧血栓死亡风险医疗纠纷经济负担疾病负担预防院内肺栓塞临床实践怎么做是否需要评估血栓风险？是否需要评估血栓风险？是否需要常规预防？是否需要常规预防？如何进行预防？如何进行预防？是否需要急诊是否需要急诊CTPACTPA检查？检查？是否需要常规抗凝、急诊溶栓？是否需要常规抗凝、急诊溶栓？是不是每一位住院患者都安全？是不是每一位住院患者都安全？PDCA环分析现状，找出问
6、题分析原因，制定目标根据目标，制定方案PTE一旦发生，其中11%发病1小时内死亡；术后3个月死亡率超过15%肺栓塞(PE)栓子迁移深静脉血栓(DVT)PE栓子7590%来源于下肢深静脉血栓Chest 2012;141(2)(Suppl):e227Se277S普外科病人围手术期血栓预防中山共识（2）VTE=PTE+DVT重视VTE概念！同一疾病在不同部位,不同发病阶段的不同表现 P分析现状，找出问题医院内静脉血栓栓塞症的防治的关键问题n住院患者住院患者n评估人群评估人群n如何评估如何评估n如何预防如何预防n围手术期围手术期n血栓风险血栓风险n出血风险出血风险n桥接问题桥接问题医院内医院内VTEV
7、TE评估和预防的实施评估和预防的实施是否需要常规进行风险评估和预防是否需要常规进行风险评估和预防围手术期抗凝与抗栓药物的管理围手术期抗凝与抗栓药物的管理 研究设计描述：该研究是一项针对中国城市地区三级甲等医院中住院患者的VTE风险的多中心、观察性、横断面研究。回顾性记录有关VTE风险、VTE预防和预防出血风险的信息，以及症状性VTE的发生情况，用于反映患者在住院期间状态 研究中心数：60 入组例数：14000例14医院内VTE的风险评估与预防缺乏国人数据14451913118Unpublished data中国住院患者VTE风险评估的分布外科住院患者VTE风险等级分布(N=6986,依照Cap
8、rini评分)内科住院患者VTE风险等级分布(N=6623，依照Padua评分)15Unpublished data住院患者接受VTE预防情况恰当预防方式：接受ACCP指南推荐的预防方式恰当预防：完全依从ACCP指南推荐，包括预防方式，起始时间，抗凝剂量以及抗凝疗程等 总体人群中接受任何预防的比例为14.2%接受恰当预防方式的比例为9.0%接受恰当预防的比例为3.1%16VTE与住院密切相关 全球四分之一的死因与血栓相关 前三位心血管病死因均与血栓有关 60%VTE事件与住院相关（住院期间或出院后发生）住院是VTE相关死亡与致残的首要因素 VTE恰是院内可预防的首要死因P分析原因，制定目标分析
9、原因，制定目标n 住院患者VTE风险评估率低n 缺少系统化VTE风险等级记录n 缺少规范化的预防方案n 缺乏血栓预防的临床监管 提高VTE风险评估率 推行系统化VTE风险等级记录 建立规范化预防方案 规范血栓预防临床监管n 由试点科室开始逐渐向全院各科室推行对住院患者的风险评估n 将风险评估与病历、医嘱系统捆绑n 根据国情、院情制定并不断修订VTE预防方案n 与医务处、护理部协作，建立VTE临床监管系统P分析原因，制定目标分析原因，制定目标20英国、法国、澳大利亚和新西兰已将英国、法国、澳大利亚和新西兰已将VTEVTE列为列为减轻国家疾病和经济负担行动的公共卫生优先事项减轻国家疾病和经济负担行
10、动的公共卫生优先事项全球范围内已发起VTE预防行动倡议医院内VTE防治中心管理项目：使命n全方位提高医院内肺栓塞全方位提高医院内肺栓塞-VTE-VTE的风险评估和的风险评估和预防意识预防意识n构建医院内肺栓塞构建医院内肺栓塞-VTE-VTE防治管理体系并赋予防治管理体系并赋予临床实践临床实践n支持医院内肺栓塞支持医院内肺栓塞-VTE-VTE风险管理和系统改进风险管理和系统改进n努力打造并实现医院内肺栓塞努力打造并实现医院内肺栓塞-VTE-VTE安全环境安全环境 保障患者安全、提高医疗质量保障患者安全、提高医疗质量医院内静脉血栓栓塞症防治管理项目历程22n20162016年年1010家医院将家医
11、院将VTEVTE风险评估整合至风险评估整合至HISHIS系统，院内实现信系统，院内实现信息化风险评估与管理息化风险评估与管理150150家大型医院启动院内家大型医院启动院内VTEVTE防治管理项目。成立防治管理项目。成立VTEVTE防防治核心小组并完善全院体系建设治核心小组并完善全院体系建设n20172017年年确定确定1010家有影响力、体系构建成熟的院内家有影响力、体系构建成熟的院内VTEVTE防治管理防治管理核心医院，进一步带动全国核心医院，进一步带动全国VTEVTE防治能力提升。防治能力提升。与中国医院协会与中国医院协会“患者安全协作网患者安全协作网”合作，通过规范合作，通过规范VTE
12、VTE风险评估及预防，提升住院患者安全等级风险评估及预防，提升住院患者安全等级医院内肺栓塞-VTE防治中心管理项目：愿景n构建住院患者肺栓塞构建住院患者肺栓塞-VTE-VTE的安全环境的安全环境n减少患者死亡和医疗纠纷、提升医疗质量减少患者死亡和医疗纠纷、提升医疗质量n医院管理层建立肺栓塞医院管理层建立肺栓塞-VTE-VTE管理模式管理模式n提高医院内肺栓塞提高医院内肺栓塞-VTE-VTE风险评估意识风险评估意识n规范医院内肺栓塞规范医院内肺栓塞-VTE-VTE预防和诊治能力预防和诊治能力n提升医院内肺栓塞提升医院内肺栓塞-VTE-VTE综合防治和管理能力综合防治和管理能力PDCA环设计具体方
13、法进行具体运作 医院内VTE防治专家委员会VTE防治技术体系评估VTE风险评估出血风险采取预防措施疑诊急性VTE急诊救治绿色通道专业会诊与转诊制定医院VTE防治策略组织教育与培训定期考核评价建立急诊救治绿色通道VTE预防VTE诊治VTE防治管理体系D设计具体方法D进行具体运作1.1.医院院长（分管副院长）医院院长（分管副院长）2.2.牵头部门：医务处、护理部牵头部门：医务处、护理部3.3.临床科室：所有手术及非手术科室临床科室：所有手术及非手术科室4.4.其他科室：麻醉、检验、放射、超声其他科室：麻醉、检验、放射、超声5.5.职能处室：信息处、药学部等职能处室：信息处、药学部等医院内肺栓塞防治
14、管理实践小组D进行具体运作建立医院内肺栓塞综合防治体系 医院内医院内VTE的风险评估和预防管理平台的风险评估和预防管理平台 肺栓塞与肺血管病多学科会诊平台肺栓塞与肺血管病多学科会诊平台 急性高危肺栓塞急性高危肺栓塞-DVT诊治的绿色通道诊治的绿色通道 急性肺栓塞与急性肺栓塞与DVT的介入和外科手术治疗平台的介入和外科手术治疗平台 慢性血栓栓塞性肺动脉高压综合管理平台慢性血栓栓塞性肺动脉高压综合管理平台实现从实现从VTEVTE（DVT-PEDVT-PE）风险人群识别与预防）风险人群识别与预防 DVT-PE-CTEPHDVT-PE-CTEPH综合诊治的全套解决方案综合诊治的全套解决方案D设计具体方
15、法D设计具体方法内D进行具体运作医务处信息处护理部临床与管理部门联动，共同加强信息化评估与预防D进行具体运作内科住院患者脑卒中患者恶性肿瘤和中心静脉置管髋关节置换和膝关节置换手术髋骨骨折和其他骨科手术、严重创伤与脊髓损伤心脏外科、普外科、妇科、胸科和泌尿外科手术神经外科、血管外科和其他手术重症监护病房患者妊娠和产褥期 针对不同科室特点，制定相应的防治策略脊柱脊柱外科外科神经外科神经外科创伤外科创伤外科关节外科关节外科肝胆肝胆外科外科重症监护病房重症监护病房肾内科肾内科妇产科妇产科疼痛科疼痛科中医心内科中医心内科肿瘤科肿瘤科麻醉科麻醉科康复科康复科 住院患者VTE高危学科渗透教育实践D进行具体运
16、作D进行具体运作护士信息化评估培训PDCA环阶段性总结、分析提出运行中的问题C阶段性总结、分析医务处、护理部、信息处、各临床科室医务处、护理部、信息处、各临床科室定期质控与反馈，全面加强各部门协作C阶段性总结、分析中日医院住院患者血栓风险评估情况不同时期住院患者血栓风险评估情况 例(%)项目患者数已评估人数未评估人数评估率2值P值第一阶段(2016.8-2017.1)298241834279906.1524716.770.000第二阶段(2017.2-2017.4)1594550481089731.66第三阶段(2017.5-2017.7)1604112431361077.50全年618101
17、93134249731.25 2016-8至2017-7外科科室外科科室入院患者数入院患者数评估患者数评估患者数评估率评估率超过超过24h评估患者数评估患者数超时超时24评估率评估率整形外科712100433.3创伤骨科(东)17181001161.1产科17619210012263.5创伤骨科34371002362.2美容外科3636100822.2口腔医学中心2323100417.4创伤骨科(L栋)2323100626.1胸外科二病区17211001781普通外科二部(西)363597.2822.9骨关节外科10910495.46865.4西医妇科24222994.67331.9国际医疗部
18、三病区908594.46576.5泌尿外科13912992.87054.3普通外科二部(东)16915692.38353.2普通外科四部514792.212.1脊柱外科125115924640神经外科18116490.64024.4心脏血管外科电化疗科14413090.37053.8疼痛科13512189.65041.3耳鼻喉科14212789.46853.5胸外科126102815856.9普通外科三部普通外科三部907077.877.84970普通外科一部普通外科一部15611976.376.38672.3神经外科二病区神经外科二病区613557.457.42571.4外科重症医学科外科重
19、症医学科(SICU)(SICU)451431.131.1750总和2651214480.9 106249.52017.7月VTE风险评估外科评估情况内科科室内科科室入院患者数入院患者数评估患者数评估患者数评估率评估率超过超过24h评评估患者数估患者数超时超时24评估率评估率消化内科23725610011444.5内分泌代谢病中心1861931008041.5呼吸与危重症医学科一部1411421004431国际医疗部二病区1011021001615.7呼吸与危重症医学科二部981021001918.6中医风湿病科93971002626.8中医肺病科93961003132.3心内科CCU27661
20、001218.2中医妇科54541001120.4中医肺病二科(中呼二科)373710025.4急诊EICU26291001551.7皮肤病与性病科2225100936肾内科ICU910100660中医糖尿病科585798.33154.4呼吸与危重症医学科三部(东)918997.82123.6放射肿瘤科272796.427.4老年医学科737095.91217.1中医消化科858395.43137.3呼吸与危重症医学科三部(西)1029795.12727.8中西医结合心脏内科11410894.74541.7国际医疗部一病区888393.32530.1神经内科14512485.51713.7肾内
21、科1169883.14545.9血液科15012582.82721.6中西医结合肿瘤内科中西医结合肿瘤内科25325876.84316.7心脏内科心脏内科19614774.65638.1呼吸与危重症医学科四部呼吸与危重症医学科四部362569.41768风湿免疫科风湿免疫科988452.53744总和总和2756268497.482129.792017.7月VTE风险评估内科评估情况住院患者血栓风险评估情况 例(%)项目内科风险分层外科风险分层低危组高危组低危组中危组高危组内科17630(83.09%)3587(16.91%)外科 1677(9.85%)8502(49.95%)6841(40.
22、19%)2016-8至2017-7全年VTE风险评估结果分布C阶段性总结、分析C提出运行中的问题1、VTE风险评估整体现况稳步提升，7月全院评估率最高89.29。2、内科评估情况比外科评估情况尚佳3、医生评估超时情况未改进，有待改善。4、患者VTE结局分布：内科主要为低危风险患者，外科主要中高危风险患者PDCA环 标准化成功经验 带着不足进入下一阶段PDCA信息平台 网络：线上、微信、邮件、电话等 会议：全国性、区域性、专题性 组织：学会、丁香园、好大夫、好医生等 企业：医药、器械、耗材、公益机构等充分利用多层次平台：宣传教育A标准化成功经验 2016年10月13日，中日医院血栓防治示范基地授
23、牌仪式，暨世界血栓日专题远程培训 王辰院士、翟振国教授线上授课。近300家单位，2000余人参加培训远程教育模式A标准化成功经验院际交流与培训，推广VTE规范化诊治A标准化成功经验国内外学术组织平台的充分利用A标准化成功经验 与医务处、护理部协同督促临床VTE评估 提高临床VTE评估的可操作性 医院内静脉血栓栓塞症防治和管理建议 医院内静脉血栓栓塞症防治工作手册 医院内静脉血栓栓塞症防治管理办法 个性化科室文件（相关临床科室）继续深入推进VTE评估的培训 开展医院内VTE全方位管理与研究A带着不足进入下一PDCA应用应用PDCAPDCA模式，持续改进模式，持续改进切实保障医疗质量与患者安全切实保障医疗质量与患者安全创建医院内住院患者安全环境创建医院内住院患者安全环境 全方位关注医院内肺栓塞防治
