1、医院管理案例剖析：北京大学第三医院案例1例出门差错事 件根本原因分析法我科卫星药房将醋酸泼尼松片错发成地高辛片，发出6袋，均被追回。高警示药品外包装相似一日1次，一次5片 新设计的流程 修改现行的流程 旧的流程用于新的情境中 在完成问题后预防再发生 防患未然 设置屏障 降低损害未雨绸缪医疗失效模式与效应分析法（HFMEA）Healthcare Failure Mode and Effect Analysis团队的系统的前瞻的检查，优化或重新设计HFMEA执行时机HFMEA执行目的HFMEA的流程制定主题1执行危害分析组成小组画出流程3拟定行动计划与结果评价54人2人1人运用医疗失效模式和效应分
2、析法（HFMEA）预防分装药品错误的发生主管药师药剂师自动摆药机工程师2.组成团队1.制定主题3.画出流程一人调剂，另一人核对F.调剂D.摆药机摆药A.备药A1将预分装药品拆零A2找到对应药盒，将分装药品加入盒中B1在装药包装机设置中设定有效期B.设置有效期B2形式编码处复写保存C1进入输入处方界面，选择单独分包C.设置分装程序C2修改药品数量界面查找药品编码C3处方量处输入单包总剂量C4用法处选择单天日剂量C5输入需要分包包数C6选择发放E1核对药名、规格、数量、效期是否一致E.核对登记E2将分装好的药袋打捆E3登记，分装人签字4.执行危害分析严重度评定标准分数极严重药品品种、名称、数量、效
3、期错误，造成出门差错，患者服用，严重伤害4严重药品品种、名称、数量、效期错误，造成出门差错，患者服用，轻微伤害3中度药品品种正确，但名称、数量错误，造成出门差错，但患者未服用2轻度自查发现，未造成出门差错1优先风险值RPN=严重度S失效几率O失效几率可能发生的几率分数经常一年四次出门差错4偶尔一年三次出门差错3不常一年两次出门差错2罕见一年一次出门差错14.执行危害分析极严重严重中度轻度经常161284偶尔12963不常8642罕见4321优先风险值RPN=严重度S失效几率O高于8分的失效模式且通过决策树的使用，判断为需要改进的措施。4.执行危害分析失效模式评价流程步骤潜在失效模式潜在失效结果
4、严重度失效几率RPN值A.备药无双人核对1.药品备错2.加错药盒3.902.509.75B.设置有效期1.无双人核对2.没有标明药品批号1.有效期输入错误2.无法批号追踪溯源2.833.6710.39C.设置药品分装程序无双人核对1.分装药品数量不对2.造成摆药机程序混乱4.002.339.32D.摆药机摆药1.机器故障，串包2.总量不对，余量或不足数量不对2.171.503.26E.核对登记无双人核对，只有分装人一人登记分装错误3.832.338.92F.调剂所有分装药品大小样式相同，只有字的区别，无显著区别门诊药房、住院药房调剂时容易拿混，造成调剂差错3.503.0010.50没有标明药品
5、批号所有分装药品大小样式相同5.拟定行动计划与结果评价失效模式及原因措施类型措施测量结果方法负责人失效模式：在备药、设置有效期、设置分装程序、核对登记这四个步骤中，均为一人操作，无核对。A修订操作规范，全程增加双人核对。每周抽查一次王争注：措施类型A为消除，B为控制，C为减轻新修订SOP备药设置有效期和分装程序核对登记5.拟定行动计划与结果评价失效模式及原因措施类型措施测量结果方法负责人失效模式：没有标明批号A分装药袋上标明药品批号，以便于批号追踪溯源。每周抽查一次冯晓晨旧新注：措施类型A为消除，B为控制，C为减轻5.拟定行动计划与结果评价失效模式及原因措施类型措施测量结果方法负责人失效模式：
6、所有分装药袋大小样式均相同，无显著区别，易混A1.高警示药品采购小包装，避免分装2.精二药品右上角添加“精二”标识3.听似、看似药品右上角添加标识，用以区分每周抽查一次邱婷婷注：措施类型A为消除，B为控制，C为减轻5.拟定行动计划与结果评价高警示药品旧新5.拟定行动计划与结果评价精二药品旧新5.拟定行动计划与结果评价看似、听似药品旧新旧新实施HFMEA管理模式前后失效模式的RPN值比较5.拟定行动计划与结果评价失效模式改善行动前评量改善行动后评量严重度失效几率RPN严重度失效几率RPN备药阶段无双人核对3.902.509.753.901.104.29没有在分装袋上标明批号，且有效期输入无双人核
7、对2.833.6710.392.831.002.83设置药品分装程序全过程无双人核对4.002.339.324.001.004.00核对登记均为分装人本人实施，无双人核对双人登记3.832.338.923.831.003.83所有分装药品大小样式均相似，无显著区别，易混3.503.0010.503.501.334.66应用HFMEA模式后，影响分装药品错误发生的失效模式RPN值下降60%，t检验，P=0.0002，差异具有统计学意义（P0.05）创新性经文献检索，首次将HFMEA法引入到分装药品的管理工作通过引入HFMEA法，对分装药品错误发生风险较高的环节进行量化，并予以针对性解决在分装袋上添加特殊标识，在同行中具有可推广性创新性首次邀请院外人员摆药机工程师参与共同完成项目第27届全国医院药学学术年会暨第77届世界药学大会卫星会优秀论文二等奖结论药师严谨的态度，精心的设计患者用药安全，药师保驾护航及时修订SOP，增加特殊标识没有再发生过分装药品出门差错科学的，前瞻性的管理方法THANKSTHANKS
