1、职业中毒病案讨论职业中毒病案讨论目的目的通过病案讨论通过病案讨论 巩固、提高职业病巩固、提高职业病诊断诊断理论水平理论水平 学习综合分析和解决职业病诊断实际问题学习综合分析和解决职业病诊断实际问题思维方法思维方法基本要求基本要求 掌握病案讨论的掌握病案讨论的基本步骤基本步骤与与思维方法思维方法讨论步骤讨论步骤个人准备发言提纲个人准备发言提纲 班讨论班讨论总结总结书写实习报告书写实习报告复习职业病诊断基本原则与方法复习职业病诊断基本原则与方法介绍病案分析基本步骤与思维方法介绍病案分析基本步骤与思维方法实习报告要求实习报告要求 实验序号；实验名称实验序号；实验名称；实验日期；实验日期；实验目的实验
2、目的 讨论记录讨论记录1、病例、病例1诊断思维基点（以可能性大小为序）诊断思维基点（以可能性大小为序）2、可能性最大的诊断及其主要依据、可能性最大的诊断及其主要依据3、确诊尚需补充哪些资料、确诊尚需补充哪些资料 讨论心得与建议讨论心得与建议一、职业病诊断基本原则与方法一、职业病诊断基本原则与方法1、诊断原则、诊断原则 资料齐全资料齐全 综合分析综合分析 动态观察动态观察 集体诊断（集体诊断（3名以上执业医师）名以上执业医师）（1）资料齐全）资料齐全接接触触资资料料致病因素致病因素接触史接触史职业接触史职业接触史非职业非职业接触史接触史病因诊断病因诊断定性定位诊断依据定性定位诊断依据临临床床资资
3、料料现病史现病史既往史既往史家族史家族史个人史个人史发病过程发病过程主要症状体征主要症状体征实验室检测结果实验室检测结果诱发因素诱发因素治疗效果等治疗效果等（2）综合分析）综合分析接触接触资料资料临床临床资料资料三三符符合合临床表现与致病因素作用特点临床表现与致病因素作用特点病情与接触强度病情与接触强度发病时间与接触时间发病时间与接触时间2.诊断依据诊断依据（1）职业史）职业史(职业性有害因素接触史职业性有害因素接触史)（2）工作场所职业卫生调查资料）工作场所职业卫生调查资料生产工艺过程；生产工艺过程；职业性有害因素种类及其强度、防护措施及其效果；职业性有害因素种类及其强度、防护措施及其效果；
4、同一环境其他人员有无类似疾病等；同一环境其他人员有无类似疾病等；（3）临床表现以及辅助检查结果等）临床表现以及辅助检查结果等（4）鉴别诊断）鉴别诊断3.病案分析基本步骤与思维方法病案分析基本步骤与思维方法（1）抓住主诉及其伴随症候作出初步诊断）抓住主诉及其伴随症候作出初步诊断(拟诊），拟诊），提出诊断思维基点；提出诊断思维基点；（2）进一步收集资料、动态观察、综合分析，逐一排除可疑疾病后作出确）进一步收集资料、动态观察、综合分析，逐一排除可疑疾病后作出确切诊断（确诊）。切诊断（确诊）。主主诉诉拟拟诊诊疾疾病病12n确确诊诊辐散思维辐散思维辐集思维辐集思维诊断思维基点诊断思维基点二、职业病（职业
5、中毒）病案讨论二、职业病（职业中毒）病案讨论 病案病案1摘要摘要 患者患者男性，男性，35岁岁，某，某印刷厂浇版工印刷厂浇版工。因。因阵发性腹绞痛阵发性腹绞痛1小时小时，于，于1993年年8月月2日入院。日入院。近近3年来年来患者常感患者常感头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力、关头痛、头晕、失眠、记忆力减退、全身乏力、关节酸痛、食欲不振节酸痛、食欲不振，近半年来上述症状加重，并出现，近半年来上述症状加重，并出现经常性脐周经常性脐周和下腹部无固定性绞痛和下腹部无固定性绞痛。体查：神清合作，呈体查：神清合作，呈急性重病面容急性重病面容，体温，体温37.，脉搏，脉搏72次次min，呼吸呼吸20次
6、次min，血压血压15096mmHg，心肺，心肺()，肝脾不大，肝脾不大，腹软，腹软，脐周有轻微压痛脐周有轻微压痛，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引，无反跳痛，四肢痛触觉未见异常，未引出病理反射。出病理反射。Hb90g/l；尿尿2-MG增高增高；肝功能、心电图正常；肝功能、心电图正常；胸部胸部X线照片未见异常改变。线照片未见异常改变。因患者为印刷厂浇板工，每天工作因患者为印刷厂浇板工，每天工作8h，同工种人员中有多人曾被同工种人员中有多人曾被诊断为铅中毒诊断为铅中毒，厂医拟诊为慢性铅中毒。，厂医拟诊为慢性铅中毒。病案病案1讨论题讨论题根据现有资料，提出诊断思维基点（拟诊、臆断）：根据现有资料
7、，提出诊断思维基点（拟诊、臆断）：可能性最大的诊断及其主要依据可能性最大的诊断及其主要依据?3.确诊尚需补充哪些资料？确诊尚需补充哪些资料？病案病案1分析讨论总结分析讨论总结1.认真复习病例资料认真复习病例资料2.根据主诉及其伴随症候作出初步诊断根据主诉及其伴随症候作出初步诊断(臆断、拟诊），提臆断、拟诊），提出诊断思维基点：出诊断思维基点：本例患者（印刷厂浇版工），腹绞痛伴有类神经症、血压增高、本例患者（印刷厂浇版工），腹绞痛伴有类神经症、血压增高、Hb降低、低分子蛋白尿。具有多脏器损害的特点，综合分析现有降低、低分子蛋白尿。具有多脏器损害的特点，综合分析现有的接触资料和临床资料，可能的诊断
8、思维基点：的接触资料和临床资料，可能的诊断思维基点：铅中毒（职业性或非职业性）？铅中毒（职业性或非职业性）？腹痛待查：腹痛待查：常见急腹症；阑尾炎？胆囊炎胆石症常见急腹症；阑尾炎？胆囊炎胆石症?胃肠炎胃肠炎?肠梗阻肠梗阻?输尿管结石输尿管结石?中毒性疾病中毒性疾病：金属（铅、铊、汞、砷）中毒金属（铅、铊、汞、砷）中毒、农药中毒、食物中毒？、农药中毒、食物中毒？（食物、药物等）过敏反应？（食物、药物等）过敏反应？其他：其他：高血压病、肾病、缺铁性贫血、局限性癫痫、家族性血卟啉病等（女性：痛经、宫外孕、卵巢囊高血压病、肾病、缺铁性贫血、局限性癫痫、家族性血卟啉病等（女性：痛经、宫外孕、卵巢囊肿蒂扭
9、转等）肿蒂扭转等）病案病案1分析讨论总结（续）分析讨论总结（续）3.进一步收集资料、动态观察、综合分析，逐一排除可疑疾进一步收集资料、动态观察、综合分析，逐一排除可疑疾病后作出确切诊断（确诊）。病后作出确切诊断（确诊）。病例摘要资料为铅中毒的诊断提供了重要线索病例摘要资料为铅中毒的诊断提供了重要线索印刷浇版工有可能接触铅印刷浇版工有可能接触铅临床表现与铅的毒作用特点相符临床表现与铅的毒作用特点相符同工种有多人被诊断为铅中毒同工种有多人被诊断为铅中毒 但职业接触史不详，缺现场职业卫生学资料，无法判定病情但职业接触史不详，缺现场职业卫生学资料，无法判定病情与接触强度是否一致，接触时间与发病时间是否
10、相符，也难与接触强度是否一致，接触时间与发病时间是否相符，也难以排除他因所致类似疾病。以排除他因所致类似疾病。病案病案1分析讨论总结（续）分析讨论总结（续）4.确诊（职业性慢性铅中毒）尚需补充的资料确诊（职业性慢性铅中毒）尚需补充的资料 根据职业病诊断依据与根据职业病诊断依据与“三符合三符合”综合分析确定综合分析确定 现有资料现有资料印刷浇版工印刷浇版工同工种有多人确诊为铅中毒同工种有多人确诊为铅中毒类神经征，腹绞痛，类神经征，腹绞痛，Hb降低，降低，2-MG增高，血压高，重病面容，体温正常，增高，血压高，重病面容，体温正常，腹部未见重要阳性体征。腹部未见重要阳性体征。临床表现虽与铅中毒相符，
11、但病情与铅接触强度、发病时间与接临床表现虽与铅中毒相符，但病情与铅接触强度、发病时间与接触时间是否一致难以确定；临床所见是多种疾病同时存在，抑或触时间是否一致难以确定；临床所见是多种疾病同时存在，抑或一种病因所致多脏器损害？尚需收集更多资料后，综合分析确诊。一种病因所致多脏器损害？尚需收集更多资料后，综合分析确诊。病案病案1分析讨论总结（续）分析讨论总结（续）4.确诊（职业性慢性铅中毒）尚需补充的资料确诊（职业性慢性铅中毒）尚需补充的资料接触资料接触资料现在从事的职业（工种）是否有机会接触铅、接铅的浓度和时间、现在从事的职业（工种）是否有机会接触铅、接铅的浓度和时间、防护措施等；防护措施等；曾
12、经从事的职业（工种）是否有机会接触铅、接铅的浓度和时间、曾经从事的职业（工种）是否有机会接触铅、接铅的浓度和时间、防护措施等防护措施等；职业活动过程中是否存在其他可致类似本病例出现的临床表现职业活动过程中是否存在其他可致类似本病例出现的临床表现（腹痛、类神经征、贫血、肾损害等）的职业性有害因素，如铊、（腹痛、类神经征、贫血、肾损害等）的职业性有害因素，如铊、砷、汞、镉、农药、二甲基甲酰胺等；砷、汞、镉、农药、二甲基甲酰胺等；非职业性铅接触，如服用含铅非职业性铅接触，如服用含铅药物、锡壶饮酒、居住环境铅污染、药物、锡壶饮酒、居住环境铅污染、食物等。食物等。病案病案1分析讨论总结（续）分析讨论总结
13、（续）4.确诊（职业性慢性铅中毒）尚需补充的资料确诊（职业性慢性铅中毒）尚需补充的资料临床资料临床资料现病史现病史发病时间及临床经过，诱因，加剧或缓解因素（喜按或拒按、喜热怕冷等），发病时间及临床经过，诱因，加剧或缓解因素（喜按或拒按、喜热怕冷等），疗效等；疗效等；腹痛的伴随症状，如腹泻、呕吐、大便性状等？腹痛的伴随症状，如腹泻、呕吐、大便性状等？体检：营养状况；颜面、四肢有无水肿；腹部有无肠型、包块及肠鸣音；肝是体检：营养状况；颜面、四肢有无水肿；腹部有无肠型、包块及肠鸣音；肝是否伴有质地、触痛改变等；否伴有质地、触痛改变等；临床常规化验检查：血、尿、粪三大常规，如临床常规化验检查：血、尿、
14、粪三大常规，如WBC总数与分类计数等；总数与分类计数等；毒化检测指标（尿铅、尿毒化检测指标（尿铅、尿ALA、UCP、FEP、ZPP、Hb）；）；具有鉴别诊断意义的其他检测指标。具有鉴别诊断意义的其他检测指标。病案病案1分析讨论总结（续）分析讨论总结（续）4.确诊（职业性慢性铅中毒）尚需补充的资料确诊（职业性慢性铅中毒）尚需补充的资料临床资料临床资料既往史既往史肝肾疾病史；肝肾疾病史；贫血史；贫血史；高血压病史；高血压病史；结石病史；结石病史；痛经史等。痛经史等。个人史个人史饮食习惯、饮酒、生理（月经、妊娠）、过敏史等。饮食习惯、饮酒、生理（月经、妊娠）、过敏史等。家族史家族史家族性血卟啉病、高
15、血压病。家族性血卟啉病、高血压病。病案病案2病历摘要病历摘要 某电车公司变电所，某电车公司变电所，15年前更换整流器，近两年年前更换整流器，近两年内有内有3名电工名电工先后出现先后出现头痛、头昏、失眠、多梦、头痛、头昏、失眠、多梦、记忆力下降、情绪急躁、爱发脾气、手指震颤、记忆力下降、情绪急躁、爱发脾气、手指震颤、牙龈出血、口腔溃疡等牙龈出血、口腔溃疡等症状。症状。因综合医院诊断不明，医治无效要求转职业病医因综合医院诊断不明，医治无效要求转职业病医院进一步诊治。院进一步诊治。病案病案2分析讨论题分析讨论题根据现有资料，你认为其诊断最大可能是什么疾根据现有资料，你认为其诊断最大可能是什么疾病？其
16、主要依据是什么？病？其主要依据是什么？为了确诊，尚需收集哪些资料？为了确诊，尚需收集哪些资料？病案病案2分析总结分析总结 根据临床表现应考虑以下疾病的可能性根据临床表现应考虑以下疾病的可能性 类神经征类神经征 口腔炎口腔炎 汞中毒汞中毒病案病案2分析总结（续）分析总结（续）最大可能的诊断是最大可能的诊断是 汞中毒汞中毒 其主要依据是其主要依据是1.类神经征、口腔炎、类神经征、口腔炎、手指震颤，伴有情绪改变等临床表手指震颤，伴有情绪改变等临床表现与汞的毒作用特点相符合；现与汞的毒作用特点相符合；2.同一作业环境有同一作业环境有3人先后出现类似临床表现；人先后出现类似临床表现；3.该电车公司变电所
17、于该电车公司变电所于1989年改用硅整流器后，作业场所年改用硅整流器后，作业场所一直没有彻底清理，提示一直没有彻底清理，提示19891989年前使用的整流器可能是年前使用的整流器可能是汞整流器。汞整流器。病案病案2分析总结（续）分析总结（续）为了确诊，尚需进一步收集以下资料：为了确诊，尚需进一步收集以下资料：1、接触资料、接触资料 详细询问职业活动和日常生活环境中是否接触过汞及其化合物、是否详细询问职业活动和日常生活环境中是否接触过汞及其化合物、是否服用过含汞单方验方。必要时做现场卫生学调查，检测空气中汞浓度。服用过含汞单方验方。必要时做现场卫生学调查，检测空气中汞浓度。2、临床资料、临床资料
18、 除常规检查外，应重点检查确认手指震颤的性质是否为意向性；分析除常规检查外，应重点检查确认手指震颤的性质是否为意向性；分析类神经征、手指震颤、口腔炎、情绪改变等的发生过程，有无内在联类神经征、手指震颤、口腔炎、情绪改变等的发生过程，有无内在联系；系；实验室检测实验室检测 常规尿汞；常规尿汞；既往病史、治疗经过、家族史、个人史等；既往病史、治疗经过、家族史、个人史等；病案病案2分析总结（续）分析总结（续）经进一步采集病史获知：经进一步采集病史获知：该电车公司变电所该电车公司变电所1989年前使用的是汞整流器，为年前使用的是汞整流器，为环保改用硅整流器后，作业场所一直没有彻底清理。环保改用硅整流器
19、后，作业场所一直没有彻底清理。病案病案2分析总结（续）分析总结（续）现场调查发现：现场调查发现：变电所外间为值班室，内间为机房约变电所外间为值班室，内间为机房约70m2左右。机左右。机房内有老式地沟，沟内墙壁、地沟中附着微小类汞房内有老式地沟，沟内墙壁、地沟中附着微小类汞珠状物质。珠状物质。现场空气中汞浓度检测：值班室、机房汞浓度最低现场空气中汞浓度检测：值班室、机房汞浓度最低值值0.01mg/m30.06 mg/m3（PC-TWA0.01 mg/m3；PC-STEL0.03 mg/m3）。病案病案2分析总结（续）分析总结（续）尿汞尿汞0.040.09mg/L，12次检测次检测9次超过正常值。
20、次超过正常值。治疗：治疗：选用二巯基丁二酸钠静脉推注，选用二巯基丁二酸钠静脉推注，3疗程后，症状明疗程后，症状明显减轻，尿汞恢复正常。显减轻，尿汞恢复正常。病案病案2分析总结（续）分析总结（续）教训或启示教训或启示1、汞的理化特性与潜隐型汞中毒、汞的理化特性与潜隐型汞中毒2、对工艺改革项目实施职业病危害评价意义、对工艺改革项目实施职业病危害评价意义病案病案3病历摘要病历摘要 患者患者女，女，38岁岁，装配工装配工，接触信那水、汽油等化学物接触信那水、汽油等化学物5年年。1975年因年因白细胞及血小板减少白细胞及血小板减少就诊。就诊。体查：肝脾肋下未触及；白细胞波动于体查：肝脾肋下未触及；白细胞
21、波动于2.71095.9109L之间，多数在之间，多数在3.01094.0109L之间；血小板波动于之间；血小板波动于82109126109L之间。临床未见其他异常表现。之间。临床未见其他异常表现。工作场场所空气中苯浓度波动于工作场场所空气中苯浓度波动于5589mg/m3之间，之间，同同工种其他人员有类似血液学改变工种其他人员有类似血液学改变出现。出现。根据含苯化学物接触史及血象改变，诊断为慢性轻度苯中根据含苯化学物接触史及血象改变，诊断为慢性轻度苯中毒。但脱离苯作业岗位后，白细胞及血小板继续下降。毒。但脱离苯作业岗位后，白细胞及血小板继续下降。病案病案3病历摘要（续）病历摘要（续）1991年
22、住院期间白细胞波动于年住院期间白细胞波动于205109L445109L之间之间(多数低于多数低于30109L)，血小板波动于，血小板波动于44109L88109L之之间（多数低于间（多数低于60109L）；骨髓穿刺显示）；骨髓穿刺显示增增生性骨髓象生性骨髓象，诊断为慢性中度苯中毒。，诊断为慢性中度苯中毒。虽经多次住院治疗，但白细胞及血小板仍低，虽经多次住院治疗，但白细胞及血小板仍低，反反复感染复感染，并有，并有明显出血倾向明显出血倾向。病案病案3分析讨论题分析讨论题1.1991年住院诊断为慢性中度苯中毒的主要依据是年住院诊断为慢性中度苯中毒的主要依据是什么？什么？2.患者脱离苯作业多年，经多次
23、住院治疗，但白细患者脱离苯作业多年，经多次住院治疗，但白细胞及血小板仍低，尚需考虑哪些疾病或致病因素？胞及血小板仍低，尚需考虑哪些疾病或致病因素？3.请提出进一步诊治建议。请提出进一步诊治建议。病案病案3分析讨论总结分析讨论总结1.1991年住院诊断为慢性中度苯中毒的主要依据是年住院诊断为慢性中度苯中毒的主要依据是什么？什么？（1）患者接触信那水、汽油等含苯化学物）患者接触信那水、汽油等含苯化学物5年；年；（2）工作场场所空气中苯浓度波动于）工作场场所空气中苯浓度波动于5589mg/m3之之间，同工种其他人员有类似血液学改变出现；间，同工种其他人员有类似血液学改变出现；（3）临床表现及白细胞、
24、血小板计数检查结果与中度苯）临床表现及白细胞、血小板计数检查结果与中度苯中毒相符合。中毒相符合。病案病案3分析讨论总结（续）分析讨论总结（续）2.患者脱离苯作业多年，经多次住院治疗，白细胞患者脱离苯作业多年，经多次住院治疗，白细胞及血小板仍低，尚需考虑哪些疾病或致病因素？及血小板仍低，尚需考虑哪些疾病或致病因素？慢性苯中毒骨髓象主要表现不同程度增生降低，本例慢性苯中毒骨髓象主要表现不同程度增生降低，本例“增生性骨髓象增生性骨髓象”与慢性苯中毒不相符合，除慢性苯中与慢性苯中毒不相符合，除慢性苯中毒外，还应考虑其他致病因素或疾病同时存在。如放射毒外，还应考虑其他致病因素或疾病同时存在。如放射性接触
25、、甲基硫氧嘧啶等理化因素以及脾功能亢进等疾性接触、甲基硫氧嘧啶等理化因素以及脾功能亢进等疾病所致的血液学改变。病所致的血液学改变。“增生性骨髓象增生性骨髓象”可能与脾功能亢进有关。可能与脾功能亢进有关。病案病案3分析讨论总结（续）分析讨论总结（续）3.请提出进一步诊治建议请提出进一步诊治建议 (1)详问接触史，排除可致血液学异常改变的其他致病因素详问接触史，排除可致血液学异常改变的其他致病因素 (2)脾脏脾脏B超检查超检查 (3)复查血象和骨髓象复查血象和骨髓象病案病案4病历摘要病历摘要 患患男，男，41岁岁，村办矿凿岩工村办矿凿岩工，工龄工龄25年年。因。因咳嗽、咯血痰咳嗽、咯血痰10余天余
26、天入院。入院。10天前无明显诱因突然咯血，随后痰中带血，自觉天前无明显诱因突然咯血，随后痰中带血，自觉头昏头昏。无发热、盗汗、乏。无发热、盗汗、乏力、胸痛等，亦无其他特殊病史。力、胸痛等，亦无其他特殊病史。神清，神清，T 365，P 86min，R 22min，BP 1710 kPa。皮肤无。皮肤无红斑，外周浅表淋巴结不大。心肺听诊正常，腹软，肝、脾未扪及，两下肢红斑，外周浅表淋巴结不大。心肺听诊正常，腹软，肝、脾未扪及，两下肢无浮肿。无浮肿。胸片可见胸片可见双肺散在斑点状致密阴影双肺散在斑点状致密阴影，边界较清。，边界较清。双肺纹理增多双肺纹理增多，两下肺区肺两下肺区肺气肿改变气肿改变。心膈
27、无特殊改变。心膈无特殊改变。诊断为诊断为型肺结核型肺结核。颅脑。颅脑CT报告未见异常。胸报告未见异常。胸部部CT：双肺满布小结节状病灶，直径约双肺满布小结节状病灶，直径约3mm，境界清楚，境界清楚。考虑为。考虑为血行播散血行播散型肺结核型肺结核。PPD试验、血结核抗体均阴性。痰菌检查试验、血结核抗体均阴性。痰菌检查6次均为阴性。入院未次均为阴性。入院未再咯血，体温一直正常。再咯血，体温一直正常。抗结核治疗抗结核治疗1个月后复查胸片仍可见个月后复查胸片仍可见密集度密集度2级的类圆形小阴影级的类圆形小阴影，达，达5个肺区。个肺区。病案病案4讨论题讨论题根据现有资料提出诊断思维基点（可能的疾病）。根
28、据现有资料提出诊断思维基点（可能的疾病）。为了确诊是否与职业因素有关尚需收集哪些资料？为了确诊是否与职业因素有关尚需收集哪些资料？病案病案4总结总结根据现有资料提出诊断思维基点（可能的疾病）。根据现有资料提出诊断思维基点（可能的疾病）。尘肺（矽肺）？尘肺（矽肺）？矽肺并发肺结核？矽肺并发肺结核？肺结核？肺结核？病案病案4总结补遗总结补遗为了确诊是否与职业因素有关尚需收集哪些资料？为了确诊是否与职业因素有关尚需收集哪些资料？（1）接触资料：）接触资料：职业接触史、现场职业卫生调查资职业接触史、现场职业卫生调查资料（粉尘中游离二氧化硅含量、粉尘浓度、分散度；料（粉尘中游离二氧化硅含量、粉尘浓度、分散度；同作业环境其他人员有无类似疾病？）；结核接触同作业环境其他人员有无类似疾病？）；结核接触史等。史等。（2）临床资料：收集患病以来所有）临床资料：收集患病以来所有X线胸片检查结线胸片检查结果，继续抗结核治疗，观察记录疗效，复查胸片。果，继续抗结核治疗，观察记录疗效，复查胸片。
