1、PDCA 循环在外科手术患儿身份识别中的运用普外科普外科问题背景问题背景 严格执行病房和手术室关键流程的身份识别,是落实患者十大安全目标的重要措施。在诊疗活动中正确使用腕带是保证各项诊疗操作前辨识患者身份的一项重要手段身份识别P-现状分析现状分析P-现状分析现状分析腕带信息模腕带信息模糊糊信息转抄错信息转抄错误误人工腕带识别患儿身份现状调查人工腕带识别患儿身份现状调查差错原因差错原因例数例数累计百分比累计百分比%1.字迹潦草,看不清字迹潦草,看不清2244%2.腕带受潮,字迹模糊腕带受潮,字迹模糊1472%3.转抄错误转抄错误1092%4.核对错误核对错误4100%P-根因分析根因分析护士材转
2、抄错误法未严格执行查对制度人护士长护士长督查不到位腕带质量欠佳护士人员少工作粗心病人多为什么人工腕带在使用过程中会出为什么人工腕带在使用过程中会出现错误?现错误?字迹潦草责任心不强环检查流于形式急于完成本职工作环境嘈杂保护腕带宣教资料不足对患者安全重视不足未跟进培训效果护士长未弹性排班年轻护士多产假多信息系统未跟进巡视管理落实不到位WhatWhyHowWhoWhenWhere问题点重要要因对 策负责人整改日期结束时间地 点未严格执行查对制度1 1护士长带领大家重新学习腕带查对制度,人人考核,并人人过关2 2护士长每天跟班查看护士执行腕带流程是否规范盛玉20152015年7 7月20152015
3、年8 8月308信息系统未跟进1护理部联系信息科,在病区试行PDA扫描腕带进行手术病人交接身份识别2护士长及时跟进PDA试行效果,将运用结果及时反馈信息科、护理部盛玉20152015年7 7月20152015年8 8月308P P 计划阶段:制定对策计划阶段:制定对策1 1为什么人工腕带在使用过程中会出现错误?D D制定对策制定对策-启动启动PDAPDA识别患者身份识别患者身份D D制定对策制定对策-启动启动PDAPDA识别患者身份识别患者身份D-D-实施阶段实施阶段C-C-效果评价效果评价PDA扫码识别患者身份例数扫码识别患者身份例数PDA扫码识别患者身份正确率扫码识别患者身份正确率426100%C-C-效果评价效果评价A-A-巩固效果巩固效果 持续改进持续改进 在全院推广使用条码在全院推广使用条码腕带和腕带和PDAPDA扫描,保证扫描,保证患儿身份识别的正确患儿身份识别的正确性,落实患者十大安性,落实患者十大安全目标。全目标。人有了知识,就会具备各种分析能力,明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书,广泛阅读,古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍,我们能丰富知识,培养逻辑思维能力;通过阅读文学作品,我们能提高文学鉴赏水平,培养文学情趣;通过阅读报刊,我们能增长见识,扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操,给我们巨大的精神力量,鼓舞我们前进。