1、 了解健康档案管理中存在的问题及提出了解健康档案管理中存在的问题及提出改进措施改进措施 利用利用2009年至年至2011年年6月为社区人群建月为社区人群建立居民建康档案共立居民建康档案共15421份，进行质量份，进行质量分析。分析。结果结果 社区居民建档率达社区居民建档率达100%，建档合格率，建档合格率为为92%。其中高血压和糖尿病人纳入慢。其中高血压和糖尿病人纳入慢病管理并随访。管理率达病管理并随访。管理率达31%。高血压。高血压患者规范管理率患者规范管理率97%、高血压管理人群、高血压管理人群血压控制率血压控制率47%；糖尿病患者健康管理；糖尿病患者健康管理率率31%、糖尿病患者规范管理
2、率、糖尿病患者规范管理率97.6%、糖尿病管理人群血糖控制率糖尿病管理人群血糖控制率85%。结论结论 社区居民健康档案建档率虽然达社区居民健康档案建档率虽然达100%，建档合格率为建档合格率为92%。但在重点人群管理。但在重点人群管理上仍然存在严重不足。上仍然存在严重不足。健康档案建档率健康档案建档率 建档人数辖区内常住居民数建档人数辖区内常住居民数100%。建档。建档人数是指辖区内常住居民中已建立的健康档案人数是指辖区内常住居民中已建立的健康档案数；辖区内常住居民数是指辖区内常住居民，数；辖区内常住居民数是指辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍人数。北一包括居住半年以上的户籍及非户
3、籍人数。北一社区常住居民总数为社区常住居民总数为15421人，建立居民建康人，建立居民建康档案共档案共15421人，其建档率为人，其建档率为100%。其中重。其中重点人群分别为：点人群分别为：65岁以上岁以上2340人；高血压病人；高血压病人：人：742人；糖尿病病人：人；糖尿病病人：391人；精神病人：人；精神病人：166人；康复病人：人；康复病人：521人；孕妇：人；孕妇：120人；人；0-3岁：岁：305人；成年人：人；成年人：13107人；人；按照国家统一建立居民健康档案的要按照国家统一建立居民健康档案的要求求城市地区居民健康档案建档率城市地区居民健康档案建档率建康档案合格率建康档案合
4、格率 按照要求填写的合格健康档案数健康按照要求填写的合格健康档案数健康档案总数档案总数100%。按照下列条件要求。按照下列条件要求填写的健康档案为合格健康档案。填写的健康档案为合格健康档案。健康档案包括家庭健康档案、个人健健康档案包括家庭健康档案、个人健康档案。家庭健康档案每户一份，个人康档案。家庭健康档案每户一份，个人健康档案每人一份，以家庭为单位成册。健康档案每人一份，以家庭为单位成册。为辖区内重点人群（老年、妇女、儿为辖区内重点人群（老年、妇女、儿童）、弱势人群（孤寡、残疾、低保）、童）、弱势人群（孤寡、残疾、低保）、慢性非传染性疾病病人建立健康档案。慢性非传染性疾病病人建立健康档案。对
5、患有高血压、糖尿病、冠心病、脑对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，在健康档案袋上用卒中、肿瘤的病人，在健康档案袋上用红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。红、绿、橙、蓝、黑色标识区分。健康档案由全科医师负责填写，项目齐全、健康档案由全科医师负责填写，项目齐全、字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。诊疗记字迹清晰、表述准确、不得随意涂改。诊疗记录按录按SOAP（主观治疗、客观检查、评价、计（主观治疗、客观检查、评价、计划）要求书写。划）要求书写。健康档案每年至少随访记录四次，进行动态健康档案每年至少随访记录四次，进行动态管理。及时更新，信息真实。管理。及时更新，信息真实。健康档案应及时收集、及
6、时记录、统一编号、健康档案应及时收集、及时记录、统一编号、归档保管。个人健康档案分散存放的，应在家归档保管。个人健康档案分散存放的，应在家庭健康档案中标明其存放地。庭健康档案中标明其存放地。健康档案管理应责任到人、制度到位、健康档案管理应责任到人、制度到位、硬件落实、管理达标，逐步纳入计算机硬件落实、管理达标，逐步纳入计算机系统管理。系统管理。经检查其中合格档案为经检查其中合格档案为14147份，合格份，合格率为率为92%。（1）高血压患者健康管理率、高血压）高血压患者健康管理率、高血压患者规范管理率、管理人群血压控制率患者规范管理率、管理人群血压控制率（2）糖尿病患者健康管理率、糖尿病）糖尿
7、病患者健康管理率、糖尿病患者规范管理率、管理人群血糖控制率患者规范管理率、管理人群血糖控制率高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率 高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率=已管理高血压已管理高血压人数辖区内高血压患病总人数人数辖区内高血压患病总人数100%。高血压患者健康管理率高血压患者健康管理率=已管理高血压已管理高血压人数人数742辖区内高血压患病总人数辖区内高血压患病总人数2464*100%=31%。高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率 高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率=按照要求进行按照要求进行高血压患者管理的人数年内管理高血高血压患者管理的人数年内管理高血压患者人数压患
8、者人数100%高血压患者规范管理率高血压患者规范管理率=按照要求进行按照要求进行高血压患者管理的人数高血压患者管理的人数722年内管理年内管理高血压患者人数高血压患者人数742100%=97%管理人群血压控制率管理人群血压控制率 管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最近一次随访血最近一次随访血压达标人数压达标人数/已管理的高血压人数已管理的高血压人数100%管理人群血压控制率管理人群血压控制率=最近一次随访血最近一次随访血压达标人数压达标人数352已管理的高血压人数已管理的高血压人数742100%=47%辖区高血压患病总人数估辖区高血压患病总人数估算算 辖区常住成年人口总数辖区常住成年人口总
9、数成年人高血压成年人高血压患病率（患病率通过当地流行病学调查、患病率（患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市或全国）近期高血压患病率指标）市或全国）近期高血压患病率指标）我社区高血压患病总人数我社区高血压患病总人数估算估算 (辖区常住成年人口总数辖区常住成年人口总数)13107(成年成年人高血压患病率人高血压患病率)18.8%=2464人。人。高血压规范管理高血压规范管理 对原发性高血压患者每年要至少对原发性高血压患者每年要至少4次面次面对面的随访；保证管理档案的完整和真对面的随访；保证管理档案的完整和真实，并及时更新记录；患者每年至
10、少进实，并及时更新记录；患者每年至少进行行1次较全面的健康检查。次较全面的健康检查。近期高血压患者血压达标近期高血压患者血压达标指标指标 血压控制在治疗目标水平血压控制在治疗目标水平(SBP140mmHg和舒张压和舒张压DBP90mmHg以下以下)为达标。为达标。糖尿病患者健康管理率、糖尿病患者规糖尿病患者健康管理率、糖尿病患者规范管理率、管理人群血糖控制率范管理率、管理人群血糖控制率糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率 糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率=已管理糖尿病已管理糖尿病人数人数/辖区内糖尿病患病总人数辖区内糖尿病患病总人数100%。糖尿病患者健康管理率糖尿病患者健康管理率
11、=已管理糖尿病已管理糖尿病人数人数391/辖区内糖尿病患病总人数辖区内糖尿病患病总人数1284100%=31%。糖尿病患者规范管理率糖尿病患者规范管理率 糖尿病患者规范管理率糖尿病患者规范管理率=按照要求进行按照要求进行糖尿病患者管理的人数年内管理糖尿糖尿病患者管理的人数年内管理糖尿病患者人数病患者人数100%糖尿病患者规范管理率糖尿病患者规范管理率=按照要求进行按照要求进行糖尿病患者管理的人数糖尿病患者管理的人数382年内管理年内管理糖尿病患者人数糖尿病患者人数391100%=97.6%管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率 管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率=最近一次随访血最近一次随访血糖
12、达标人数已管理的糖尿病人数糖达标人数已管理的糖尿病人数100%管理人群血糖控制率管理人群血糖控制率=最近一次随访血最近一次随访血糖达标人数糖达标人数334/已管理的糖尿病人数已管理的糖尿病人数391100%=85%辖区糖尿病患病总人数估辖区糖尿病患病总人数估算算 辖区常住成年人口总数辖区常住成年人口总数成年人糖尿病成年人糖尿病患病率（患病率通过当地流行病学调查、患病率（患病率通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市或全国）近期糖尿病患病率指标）市或全国）近期糖尿病患病率指标）我社区糖尿病患病总人数我社区糖尿病患病总人数估算估算 (辖区常住成年
13、人口总数辖区常住成年人口总数)13107(成年成年人糖尿病患病率人糖尿病患病率)9.8%=1284人。人。糖尿病规范管理糖尿病规范管理 对糖尿病患者每年要至少对糖尿病患者每年要至少4次面对面的次面对面的随访；保证管理档案的完整和真实，并随访；保证管理档案的完整和真实，并及时更新记录；患者每年至少进行及时更新记录；患者每年至少进行1次次较全面的健康检查。较全面的健康检查。近期糖尿病患者血糖指标空腹近期糖尿病患者血糖指标空腹血糖达标标准血糖达标标准 空腹血糖控制在治疗目标水平空腹血糖控制在治疗目标水平6.0mmol/L以下为达标。以下为达标。结果结果 社区居民建档率达社区居民建档率达100%，建档
14、合格率为，建档合格率为92%。其中重点人群建档数分别为：其中重点人群建档数分别为：65岁以上岁以上2340人；高血压病人：人；高血压病人：742人；糖尿病病人：人；糖尿病病人：391人；精神病人：人；精神病人：166人；康复病人：人；康复病人：521人，人，孕妇：孕妇：120人；人；0-3岁：岁：305人；成年人：人；成年人：13107人。其中高血压和糖尿病人纳入慢病管人。其中高血压和糖尿病人纳入慢病管理并随访。高血压患者管理率达理并随访。高血压患者管理率达31%。高血压。高血压患者规范管理率患者规范管理率97%、管理人群血压控制率、管理人群血压控制率47%；糖尿病患者健康管理率；糖尿病患者健
15、康管理率31%、糖尿病、糖尿病患者规范管理率患者规范管理率97.6%、管理人群血糖控制、管理人群血糖控制率率85%。【关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见】关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见】（卫妇社发（卫妇社发2009113号号）文件中强）文件中强调，健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供调，健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。按照国家统健康相关因素的系统化文件记录。按照国家统一建立居民健康档案的要求
16、，城市居民中健康一建立居民健康档案的要求，城市居民中健康档案建档率档案建档率2011年达到年达到50%。通过对北一新。通过对北一新村社区居民健康档案建档情况分析，目前我社村社区居民健康档案建档情况分析，目前我社区在健康档案管理方面其建档率达区在健康档案管理方面其建档率达100%、合、合格率达格率达92%，取得较好成绩，但仍存在重点人，取得较好成绩，但仍存在重点人群的管理率低；高血压的控制率不达标等情况。群的管理率低；高血压的控制率不达标等情况。（一）根据居民健康需要提供上门服并有跟踪一）根据居民健康需要提供上门服并有跟踪记录服务，对行动不便的高血压、糖尿病等疾记录服务，对行动不便的高血压、糖尿
17、病等疾病患者以及病患者以及65岁以上老年人上门入户提供健岁以上老年人上门入户提供健康管理服务康管理服务；提供连续的跟踪随访，及时主；提供连续的跟踪随访，及时主动进行分类干预，对高血压、糖尿病、重型精动进行分类干预，对高血压、糖尿病、重型精神病患者提供连续的跟踪随访，有随访记录；神病患者提供连续的跟踪随访，有随访记录；针对居民健康状况，对发现的高危人群及就医针对居民健康状况，对发现的高危人群及就医患者的病情轻重不同情况，进行分类干预，并患者的病情轻重不同情况，进行分类干预，并将健康教育与预防保健知识融入基本医疗服务将健康教育与预防保健知识融入基本医疗服务中，有干预记录；发现病情连续控制不满意的中
18、，有干预记录；发现病情连续控制不满意的高血压、糖尿病等慢性病患者，经治疗或转诊高血压、糖尿病等慢性病患者，经治疗或转诊后，主动跟踪病情，后，主动跟踪病情，（二）开展疾病筛查，早期发现病人，二）开展疾病筛查，早期发现病人，建立建立35岁及以上居民到社区卫生服务中岁及以上居民到社区卫生服务中心就诊首次测量血压制度，有相关就诊心就诊首次测量血压制度，有相关就诊记录；利用卫生宣传、街头义诊以及居记录；利用卫生宣传、街头义诊以及居民区设立血压测量点等各种方式开展高民区设立血压测量点等各种方式开展高血压筛查；血压筛查；(三三)与街道办事处、社区居委会、驻区与街道办事处、社区居委会、驻区单位等有关方面建立沟
19、通协调机制，设单位等有关方面建立沟通协调机制，设专人进行沟通组织社区居民参与社区卫专人进行沟通组织社区居民参与社区卫生服务机构组织的活动。利用多种形式生服务机构组织的活动。利用多种形式吸引患者参与病人小组活动；社区卫生吸引患者参与病人小组活动；社区卫生服务机构应组织成立主要慢性病如高血服务机构应组织成立主要慢性病如高血压、糖尿病病人小组；制定小组活动计压、糖尿病病人小组；制定小组活动计划，开展健康指导与病人自助活动；划，开展健康指导与病人自助活动；1、建立健全健康教育工作网络，制定、建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，开展健康教工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。育和健康促进工作。2、建立健康教育宣传板报、橱窗，、建立健康教育宣传板报、橱窗，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。倡导健康的生活方式。3.开通社区健康服务咨询热线，提供健康开通社区健康服务咨询热线，提供健康心理和医疗咨询等服务。心理和医疗咨询等服务。4.针对不同人群的常见病、多发病开展健针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问康知识讲座，解答居民最关心的健康问题题5.发放各种健康教育手册、书籍，宣传普发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。及防病知识。
