1、食道内超声食道内超声经胸壁心脏彩超（经胸壁心脏彩超（TTE）未见异常）未见异常能排除心源性栓塞吗？能排除心源性栓塞吗？常规的常规的TTE的限制性的限制性胸壁和肺的干扰，特别是肥胖，肺部慢性病变和机械通气的病人。深度的增加，彩色多普勒血流显像的敏感性差。一些心血管损害TTE难以诊断，如主动脉夹层。一些特殊情况下，如呼吸困难，机械通气或以前进行过胸外科手术的病人，TTE很难获得优质图像经食道超声心动图（经食道超声心动图（TEE）已成为评价心）已成为评价心脏结构和功能的重要方法脏结构和功能的重要方法 危险性危险性无无小小/有限有限的的探查心源性栓子探查心源性栓子 对不可解释的中风病人，TEE可识别潜
2、在的心源性栓子。TEE显示57%的病人有潜在的心源性栓子，而TTE仅15%。即使病人无临床心脏病，TEE探查出39%的病人有潜在的心源性栓子。TEE探查与体循环栓塞有关的心脏异常是敏感的，包括：左房血栓，房间隔缺损，卵园左房血栓，房间隔缺损，卵园孔未闭，房间隔动脉瘤，心内肿瘤，左房自孔未闭，房间隔动脉瘤，心内肿瘤，左房自发性造影和主动脉粥样硬化斑块发性造影和主动脉粥样硬化斑块。探查心源性栓子探查心源性栓子TTE探查左房血栓左房血栓的敏感性是60%，探查左心耳血栓的敏感性更低（15%），然而，50%左房血栓发生在左心耳内。TEE能提供详细的左房图像，包括左心耳。TEE检查左房及左心耳血栓的敏感性
3、和特异性接近100%。探查心源性栓子探查心源性栓子由于经食道超声心动图房间隔在近场，可获得高分辨力的图像，无疑可清晰显示房间隔的异常，包括房间隔动脉瘤房间隔动脉瘤和卵园孔未闭卵园孔未闭，此两种损伤与不可解释的中风发病率的增加有关。TEE探查房间隔动脉瘤及卵园孔未闭比TTE敏感，使用TEE可见到房间隔动脉瘤内的血栓形成，有报道见到有静脉系统来的栓子跨过卵园孔进入左房。探查心源性栓子探查心源性栓子TEE更易探查到自发性超声造影自发性超声造影或“烟雾”。在有血液郁滞的情况下可观察到左房自发性造影，包括房颤、二尖瓣狭窄及左房扩大；相比之下，二尖瓣反流减少左房自发性造影的发生率。左房自发性造影与左房血栓
4、的出现有明显的联系，80100%的左房血栓的病人有左房自发性造影。临床上特别重要的是左房自发性造影是二尖瓣狭窄和房颤病人血栓栓塞危险的独立预测因素。探查心源性栓子探查心源性栓子 TEE的高分辨力很容易探查到主动脉主动脉内膜的不规则、增厚及可活动性的粥样硬化斑块。用TEE检查主动脉内膜，发现主动脉是病人不可解释的中风及动脉栓塞的重要栓子来源。TEE检查的556例系列病人，探查到7%的病人有主动脉内膜粥样硬化，主动脉内膜粥样硬化碎片与栓塞事件有联系。有蒂及高度活动性的斑块（8/11）比不活动的斑块（3/25）栓塞的发生率更高。对有活动性动脉粥样硬化斑块的病人进行脑血管造影等有创性检查，栓塞发生率为
5、27%。在一个独立的72例有TIA或中风病史的研究中，44%的病人显示广泛的动脉粥样硬化斑块。解剖及图像平面解剖及图像平面 由于TEE图像的透视角度取决于食道与心脏之间的关系，当首次看到TEE图像时很不适应，且很难定位。要认识这一新的透视角度，应理解食道与心脏的解剖结构及相互关系，从食道的透视角度去理解心脏的三维解剖。TEE检查在选择标准切面的 同时，也获得多个非标准 切面的图像。解剖及图像平面解剖及图像平面 下面介绍下面介绍TEE的标准切面。当的标准切面。当TEE探头由门齿进入约探头由门齿进入约30cm时，探头置时，探头置于心脏基底水平的左房后中部，在此水平的横切面图像显示主动脉于心脏基底水
6、平的左房后中部，在此水平的横切面图像显示主动脉瓣，主动脉根部，左房，左心耳，右房，肺静脉及冠状动脉近端。瓣，主动脉根部，左房，左心耳，右房，肺静脉及冠状动脉近端。为了获得更多的图像，应重复微调探头尖端。当探头退回到左房平为了获得更多的图像，应重复微调探头尖端。当探头退回到左房平面以上时，可看到主肺动脉，右肺动脉，上腔静脉，降主动脉及左面以上时，可看到主肺动脉，右肺动脉，上腔静脉，降主动脉及左肺动脉的易变部分。因横切面图像平面受气管及主气道的干扰，肺肺动脉的易变部分。因横切面图像平面受气管及主气道的干扰，肺动脉以上的升主动脉图像是模糊的，这个动脉以上的升主动脉图像是模糊的，这个“盲区盲区”代表横
7、切面图像的代表横切面图像的重要限制性。当重要限制性。当TEE探头进入心脏基部以下平面时，横切面图像显示探头进入心脏基部以下平面时，横切面图像显示二尖瓣，左房，左室，室间隔，右室和右房，为了获得左室的四腔二尖瓣，左房，左室，室间隔，右室和右房，为了获得左室的四腔心切面，心切面，TEE探头向后弯曲，使横切面图像与左室长轴一致。在左房探头向后弯曲，使横切面图像与左室长轴一致。在左房中部水平的纵轴图像平面获得四幅标准的切面。图像平面向左旋转中部水平的纵轴图像平面获得四幅标准的切面。图像平面向左旋转获得左室流入道切面，显示左房，左心耳，二尖瓣，左室前壁及下获得左室流入道切面，显示左房，左心耳，二尖瓣，左
8、室前壁及下壁。探头纵轴沿顺时针旋转，使图像平面向右获得右室流出道，肺壁。探头纵轴沿顺时针旋转，使图像平面向右获得右室流出道，肺动脉瓣及主肺动脉图像。进一步顺时针旋转获得升主动脉图像，再动脉瓣及主肺动脉图像。进一步顺时针旋转获得升主动脉图像，再进一步向右旋转获得右房和上腔静脉图像。升主动脉和主动脉瓣在进一步向右旋转获得右房和上腔静脉图像。升主动脉和主动脉瓣在标准的横切面和纵切面图像中是斜切的，标准的横切面和纵切面图像中是斜切的，TEE探头的尖端需要向右和探头的尖端需要向右和左的角度获得主动脉瓣和升主动脉的直交图像。左的角度获得主动脉瓣和升主动脉的直交图像。TEE图像的另一个标图像的另一个标准切面
9、是经胃的位置，探头进一步进入胃，屈曲探头的尖端，使探准切面是经胃的位置，探头进一步进入胃，屈曲探头的尖端，使探头与胃底接触，在此位置的横切面获得类似左室短轴的图像，能在头与胃底接触，在此位置的横切面获得类似左室短轴的图像，能在此位置观察心室中部水平的左室壁运动。在此水平的纵切面能看到此位置观察心室中部水平的左室壁运动。在此水平的纵切面能看到左室的下后壁和前壁，也能看到乳头肌及二尖瓣的瓣下结构。常常左室的下后壁和前壁，也能看到乳头肌及二尖瓣的瓣下结构。常常看不到真正的左室心尖部，因此用看不到真正的左室心尖部，因此用TEE探查左室心尖部血栓，测量左探查左室心尖部血栓，测量左室容量及射血分数有限制性
10、。胸主动脉应该作为常规室容量及射血分数有限制性。胸主动脉应该作为常规TEE检查的一部检查的一部分，在食道中部旋转探头，使探头面朝后获得降主动脉的图像，前分，在食道中部旋转探头，使探头面朝后获得降主动脉的图像，前进及后退进及后退TEE探头，可检查主动脉的内膜面，探头后退到距门齿探头，可检查主动脉的内膜面，探头后退到距门齿20-25cm处，显示横切面主动脉弓和升主动脉的远端。在纵切面能见到处，显示横切面主动脉弓和升主动脉的远端。在纵切面能见到大血管的起始端。横切面主动脉弓一般最后检查，因为探头接近食大血管的起始端。横切面主动脉弓一般最后检查，因为探头接近食道上端括约肌，引起病人不舒服，可能导致探头
11、移位。道上端括约肌，引起病人不舒服，可能导致探头移位。TEE检查禁忌症检查禁忌症 绝对禁忌症绝对禁忌症：食道静脉曲张或新近出血，食道癌或肿瘤侵犯食道，食道憩室，食道破裂，气管食管瘘，食道狭窄，食道溃疡，严重的食道炎，不明原因的吞咽困难。相对禁忌症相对禁忌症：进食后小于4小时，食道狭窄成功的扩张术后，轻度食道炎，口咽畸形或外科手术，胃溃疡。非禁忌症非禁忌症：鼻胃管，食管裂孔疝，十二指肠溃疡，气管造口术，危重病人，老年人。安全性安全性及并发症及并发症 尽管TEE为半创伤性的，但有很好的安全记录。一个欧洲中心检查10419例，0.18%仅15例因并发症必须终止TEE检查。这些并发症包括支气管痉挛，低
12、氧血症，非持续性室性心动过速，度房室传导阻滞，心绞痛及轻微的咽部出血。在MayoClinic进行的1110例连续的TEE检查系列，并发症包括非持续性室性心律失常（0.3%），非持续性房性心律失常（0.3%），充血性心力衰竭（0.2%），喉痉挛（0.2%）和耳旁肿胀。安全性安全性及并发症及并发症 因为TEE探头的操作是“盲目”进行的，最担心的是食道穿孔食道穿孔。由胃肠病学专家进行的胃镜检查，穿孔发生率为0.020.03%。为了避免这一并发症，操作者永远不要发力检查TEE。经食超声心动图并发症咽喉出血咽喉出血（短时间血丝痰）3/114(2.63%)，2例TEE检查成功后出现血丝痰，1例插入探头时咽喉出血而终止检查。
