1、预后性研究证据的评价和应用1为什么我们要了解疾病的预后？2What is prognosis？预后(Prognosis):指疾病发生后，对将来发展为各种不同后果（痊愈、复发、恶化、伤残、并发症和死亡等）的预测或估计。3临床预后问题医生随时都在预测病人、家属十分关心1.非常直接（病人或家属提出）病情是否严重？能否避免急性期死亡？能活多少年？会猝死吗？会发生再梗塞吗？会发生心衰吗？生活质量会受到什么影响？4急性心梗临床预后问题2.间接预后问题（医生考虑）40岁、男性、无症状单纯性房颤:预后（脑栓塞、心衰）如何？需要预防性抗血栓治疗吗？何时抗血栓治疗预后最好？5临床预后问题2.间接预后问题（医生考虑
2、）70岁老年病人，偶然发现慢性淋巴细胞性白血病,目前情况稳定:他大概多少时间后会有症状呢?如果直到他出现症状后才给予治疗,或目前给予治疗,患者的预后有无重要改变?6临床预后问题3.早期筛查结果对预后的影响-是否需要进行？筛查腹主动脉瘤对其预后的影响，需要了解:4cm的腹主动脉瘤预后如何？不治疗是否会继续扩大？经历多长时间可能发生破裂？7疾病预后包括四方面问题疾病会发生什么样的结果？（定性）发生不良结果的可能性有多大？（概率）什么时间会发生？（定时）受哪些因素影响？(预后因素)8预后因素（prognosis factors)凡影响疾病预后的因素都可称为预后因素。若患者具有这些因素，在疾病过程中，
3、会影响某种结局的发生概率。例卒中的预后因素？9Differences between risk and prognosis factorsRisk factorsPrognosis factorsOnset of disease10心肌梗死Risk factors Age Male CigarettePrognostic factors Age Male smoking Hypertension LDL/HDL Anterior infarction Hypotension Ventricular arrhythmia11QuestionConclusion:You must stop smo
4、king immediately and never smoke again!Right or wrong?Why?12Some risk factors lose their power asprognostic factorsa lung cancer patient whose lifeexpectancy is two years at best mightpossibly continue smoking withoutgreatly altering the diseases course,even though smoking caused the fatalneoplasia
5、in the first place.13传统预后的判断方法根据自己临床经验专业知识结合病人的病情Guess困难复杂疾病、慢性疾病影响疾病结局的因素多，若不了解，判断可能偏离甚远14现代医学要求对疾病预后判断临床经验专业知识患者的疾病特征预后文献提供的科学证据进行综合性判断和估计使预测结果尽可能接近患者的真实结局15预后问题实例71岁，男性右下肺炎恢复期。一年前曾出现右侧缺血性脑卒中，造成左上肢功能丧失，但能依靠拐杖行走。原发性高血压病史15年，血压一直控制不佳超声心动图显示左室肥厚及轻度左心功能不全血管超声显示双侧颈动脉狭窄cohort case control case seriesPro
6、spective,blind comparison to a gold standardRCT cohort case control case seriesPrognosisPreventionClinical ExamCostCohort study case control case seriesRCTcohort study case control case seriesProspective,blind comparison to gold standardEconomic analysishttp:/www.hsl.unc.edu/lm/ebm/Supplements/Quest
7、ionSupplement.htm25预后研究的设计类型和论证强度级别ab研究设计队列研究前瞻性队列研究历史性队列研究病例-对照研究V纵向描述性研究病例分析缺乏严格评价的专家意见，个案报道26选择常用相关数据库1.首先using pre-filtered medical information resources Best evidence（包括ACP journal club和evidence based medicine）The cochrane library clinical evidence ACP journal club up to date2.再using un-filtere
8、d medical information resourcesMedlineEMBASE27选择与问题相关的文献先阅读题目和摘要，再方法学1.选取与您的问题密切相关的文献，如“Long-Term Risk of First Recurrent Stroke in thePerth Community Stroke Study”。2.获取全文，进行循证临床实践的第三步：评价检出的证据。28Appraise the evidence1、Are the Results Valid?2、What Are the Results?29I、Are the Results Valid?1、Was the S
9、ample of Patients Representative?该人群样本具有 代表性吗？2、Were the Patients Sufficiently Homogeneous With Respect to Prognostic Risk?从预后危险来看，这些人群的基线是否充 分一 致？3、Was Follow-up Sufficiently Complete?随访完全吗？4、Were Objective and Unbiased Outcome Criteria Used?终点 指标是否客观、没有偏倚？301、Was the Sample of Patients Representat
10、ive?(1)选择性偏倚会造成试验结果与真实结果不相符合。首先是否明确陈述了观察对象的筛选标准，这包括疾 病的诊断标准、观察对象的纳入和排除标准详细的描述纳入研究的患者疾病特征、样本的来源和 研究单位的级别，对其他临床医生使用该证据有重要 参考价值。311、Was the Sample of Patients Representative?(2)该研究的人群来自于社区，数量较大（370例），平 均年龄为76岁，其中男性占53%；有包括临床症状、体格检查、影像学和实验室检查在 内的明确诊断标准；排除了无症状性的CT新发脑损 害；在这些患者中，73%为脑梗塞10.5%为颅内出血，3.8%为蛛网膜下
11、腔出血。为蛛网膜下腔出血。因此研究样本具有良好的代表性。322、Were the Patients Sufficiently HomogeneousWith Respect to Prognostic Risk?(1)疾病病程（早、中、晚期）是影响预后的一个重要因素。判断研究中纳入的观察样本病情是否一致，关键是看研 究者是否对纳入样本进入研究的始点进行了描述。（初 次，首发）是否存在对疾病预后有影响的其它因素在预后因素暴露 组和非暴露组中的不均衡，从而影响了结果的同质性。是否对这种不均衡性（非同质性）进行了调整，即是否 进行了亚组分析或分层分析。332、Were the Patients Su
12、fficiently HomogeneousWith Respect to Prognostic Risk?(2)本研究选择澳大利亚的Perth社区，第一次发生中风 的病人即登记入选，共纳入了370例患者；保证了所 有研究病例处于病程的相同阶段，而且是早期。研究者还对以下因素做了亚组分析，包括性别、年龄、吸烟、酗酒、卒中类型、糖尿病、高血压、心肌梗死 或心绞痛、房颤、心力衰竭、短暂性脑缺血发作、间 歇性跛行。该人群纳入时处于疾病相同阶段，同质性较好。343、Was Follow-up Sufficiently Complete?(1)病例对照研究不存在失访问题，这主要针对队列研究。如果研究中失
13、访率高就会影响预后结果的真实性，因为 很可能那些具有高危预后或低危预后的患者更易于发生 失访。对不同预后危险的人群其失访的例数要求不同。通常失 访率控制在10-20%，超过20%，结果不可信。353、Was Follow-up Sufficiently Complete?(2)随访率为98%（第5年时），随访时间分别为第4月、第12月，以后每年一次，直到第5年；但遗憾的是随访时间仅5年，只能为我们提供较短时间 预后情况的依据。该研究随访了所有患者，无失访率，结果可信。364、Were Objective and Unbiased OutcomeCriteria Used?研究时要根据疾病特点，
14、对疾病终点进行准确定义，预后指标 要明确，判断标准要客观，明确监测的频率和强度。对疾病结局的判断应尽量采用盲法。（尤其是主观性强的指标）该研究采用的终点指标是中风复发和死亡，中风复发有明确的 定义和客观检查手段，有神经病学专家对其进行再评价，并且 评价医师对初次中风的状况是盲法的。死亡则是记录患者的死 亡日期，这一终点指标为硬指标，不需采用盲法。因此，该结果是客观的、没有偏倚37Summary for Validity该研究的样本人群具有代表性；观察样本纳入时处于同一始点；预后随访时间为5年，随访率98%；终点判断客观，无偏倚。总体印象该研究真实性较好。研究结果值得进一步阅读。38II、Wha
15、t Are the Rsults?1.How Likely Are the Outcomes Over Time?是否报告了整个病程的结局，而不是某一时点的结局？2.How Precise Are the Estimates of Likelihood?可能性评估的精确性怎样？39对疾病终点测量的指标包括三个某一特定时间点的生存百分率(Percentage)（如1年生存率、5年生存率）中位生存时间（Median survival）研究中50%的患者死亡所需随访的时间生存率曲线Survival curves在每一个时间点，研究样本中没有发生该结果的比例。401 year survival 95%
16、Median survival unknown1 year survival 20%Median survival 3 months1 year survival 20%Median survival 9 months1 year survival 20%Median survival 7 months41How Likely Are the Outcomes Over Time?所有中风患者、不同年龄和亚型中风患者：5年生存率5年生存曲线无中位生存时间42How Precise Are the Estimates of Likelihood?通常，不良结局的危险度会附以相应的95%可信区间（
17、CI）来表示。95%CI的宽窄，可以表示预后估计的精确性。对于各个时点的生存率曲线值应做95%CI分析，其值能估计精确度。95%CI越窄，结果越精确。如果涉及OR或RR，则95%CI不应跨过1。如果文章中没有报道95%CI，则可以应用相应的统计学方法予以推测，以利于引用预后证据的重要性之判断。43本研究发现 5年的累计中风复发危险是22.5%（95%CI,16.8%28.1%）最初6个月的中风复发的危险性为 8.8%(95%CI,5.4%12.1%)本研究还发现年龄越大，生存率越低 后循环梗死的5年生存率最低44结果的统计学意义 从统计学角度判断预后研究结果估计的精确性，区间越窄，可信度越高，
18、如果95%的可信区间不包含1，表示研究结果具有统计学意义。该文也提供了关于生存率的可信区间，我们可以简单判断45Apply evidence to Your patient4647III、How Can I Apply the Results toPatient Care?1、Were the Study Patients and Their Management Similar to Those inMy Practice?这些研究病人和他们的治疗与我自己的病人是相似的吗？2、Was Follow-up Sufficiently Long?随访时间足够长吗？3、Can I Use the R
19、esults in the Management of Patients inMy Practice?在我的实践中，我能用这个结果处理我的病人吗？481、Were the Study Patients and TheirManagement Similar to Those in My Practice?自己的患者与研究对象比较，临床特征、诊断、纳 入和排除标准和研究场所方面是否相似。注意对治疗情况的描述和对比本患者和该研究中的多数病人相比较，其年龄和中 风类型、临床特征、诊断均相似；该研究随访至5 年，因此可以对病人进行5年预后的评估。492、Was Follow-up Sufficient
20、ly Long?遗憾的是随访时间仅5年，只能为我们提供较短时间预后情况的依据。503、Can I Use the Results in the Management of Patients in My Practice?该患者和该研究中的多数病人相似，我们可以很容易地得出 他的预后情况。中风后该病人6个月时的中风复发率为8.8，5年时的中风 复发率为15%。其中25%的中风在28天内是致命的。研究表明，使用阿司匹林可能将中风复发危险度降低约25 。如果我们治疗100个病人，其中预计有25个病人4年内 不会复发中风，因此可每天给予病人小剂量阿司匹林进行二 级预防。另外，根据证据主管医生将患者目前服用的 300mg/d阿司匹林调整为100mg/d，保持长期追踪观察。现在你可以到患者面前，充满自信地告诉他这些结果。51Model of evidence based clinical decisionsClinical circumstancesClinical expertise PatientpreferenceResearchevidence52Thank you2014/3/2153
