1、重型颅脑外伤的护理重型颅脑外伤的护理2015年ICU科第二季度业务/教学查房 查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的 相关知识 能运用护理程序护理患者查房时间：2015-06-05查房地点：七楼会议室参加人员：全院护理人员、ICU护理人员，护生及邀请人员颅脑外伤解释l颅脑外伤是外界颅脑外伤是外界暴力暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；直接或间接作用于头部所造成的损伤；l按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；l常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折颅骨骨折、脑震荡、脑震
2、荡、脑挫裂伤脑挫裂伤、颅内血肿颅内血肿等；等；l受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识意识、思维、感觉、运动、思维、感觉、运动障碍；障碍；l颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。护理查房内容概要 汇报病史 护理评估 现病史 护理计划 问题讨论 相关知识提升 病史汇报患者姓名：性别：男患者姓名：性别：男 年龄：年龄：26岁岁 床号：床号：08床床 住院号住院号:*。入院时间：。入院时间：2015-*-*患者缘患者缘于于“车祸致意识丧失、全身多处出血约两小时车祸致
3、意识丧失、全身多处出血约两小时”入院，急诊在全麻下行入院，急诊在全麻下行“开颅血肿清除术开颅血肿清除术+去骨瓣减去骨瓣减压术压术”。术毕，由手术室医护人员平车护送我科监护。入科时，患者意识为深昏迷，。术毕，由手术室医护人员平车护送我科监护。入科时，患者意识为深昏迷，GCS评分为评分为4分分(E1V1M2),双侧瞳孔不等圆，对光反射消失，自主呼吸微弱，带入气管插管距门齿双侧瞳孔不等圆，对光反射消失，自主呼吸微弱，带入气管插管距门齿23cm，接呼吸，接呼吸机机A/C模式通气，参数调整如下：模式通气，参数调整如下：VT:510ml，Fio2:40%，RR：16n/min，左眼眶见淤青肿，左眼眶见淤青
4、肿胀，双眼球结膜见水肿，双鼻腔、双外耳道及口腔均见活动性出血；头部敷料见明显渗血，带入左颈胀，双眼球结膜见水肿，双鼻腔、双外耳道及口腔均见活动性出血；头部敷料见明显渗血，带入左颈部硬膜下引流管一条接引流袋引出血性液体。持续导尿管一条，见血性尿液引出。全身皮肤见多处擦部硬膜下引流管一条接引流袋引出血性液体。持续导尿管一条，见血性尿液引出。全身皮肤见多处擦伤。骨窗压力稍高。伤。骨窗压力稍高。入院诊断：入院诊断：多发伤：多发伤：1.开放性特重型颅脑损伤：开放性特重型颅脑损伤：1）脑干损伤，）脑干损伤，2）开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），）开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），3）创）创伤性硬膜下血肿（顶枕部，
5、侧）、伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、4）创伤性蛛网膜下腔出血，）创伤性蛛网膜下腔出血，5）颅骨骨折（额颞骨，）颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），左侧；颞骨，右侧），6）颅底骨折，）颅底骨折，7）头皮挫裂伤，）头皮挫裂伤，2.休克代偿期；休克代偿期；3.胸部损伤：胸部损伤：1）双肺肺挫裂伤，）双肺肺挫裂伤，2）多发性肋骨骨折？）多发性肋骨骨折？4.左肾挫裂伤，左肾挫裂伤，5.左颧弓骨折，左颧弓骨折，6.左上颌骨骨折，左上颌骨骨折，7.全身多处软组织挫裂擦伤全身多处软组织挫裂擦伤。我怎么了？病史汇报入科后体格检查：神志深昏迷，体温：36.2，脉搏：108次/分，呼吸：32次/分，血压：162/
6、92mmHg。呼吸深快、GCS评分E1+V1+M24VT，头颅外观无畸形，左额部见一挫裂伤口，长约3.5cm，已缝合，左额颞部见一挫裂口，长约7cm，已缝合，左眼眶淤青、肿胀，双侧睑结膜苍白，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约5.0mm，直接、间接对光反射消失，右瞳孔直径约3.5mm，直接、间接对光反射消失；鼻腔见活动性出血，双外耳道见活动性出血；口唇苍白，气管插管在位、口腔见活动性出血，口角无歪斜，左面部见多处皮肤挫裂、擦伤，颈部抵抗，左胸锁关节处见皮肤挫裂伤，长约2.5cm，未缝合；胸部见挫擦伤，双肺呼吸音增粗，可闻及痰鸣音；双侧巴氏征阳性。四肢肌张力高，四肢感觉、肌力检查不出来。入科后给予甘
7、露醇脱水、禁食、止血、抑酸、抗感染、改善脑代谢等治疗。我怎么了？护理评估护理评估o现病史现病史o4.29患者在全麻下行患者在全麻下行“开颅血肿清除术开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，入院后手去骨瓣减压术，入院后手术当天出现高热，术当天出现高热，5月月1日血常规白细胞数明显增高达到了日血常规白细胞数明显增高达到了19.53109L，中性粒细胞百分比高，术后一周，中性粒细胞百分比高，术后一周5月月5日患者因日患者因痰多给予行气管切开术，一直给予抗感染、物理降温后体温逐渐下痰多给予行气管切开术，一直给予抗感染、物理降温后体温逐渐下降，现入院第降，现入院第27天，天，at10AM T 37.20C,P 8
8、4次/分，R 19次/分，BP 129/75mmHg,昨日仍有低热，最高体温昨日仍有低热，最高体温37.6。现仍深。现仍深昏迷双侧巴氏征阳性，痰多较稀薄，色淡黄仍予脑保护、抗感染、昏迷双侧巴氏征阳性，痰多较稀薄，色淡黄仍予脑保护、抗感染、肠内营养等补液支持治疗。肠内营养等补液支持治疗。5月月9日生化示低钠，日生化示低钠，5月月26日血常规白日血常规白细胞数恢复正常，中性粒细胞百分比高较前下降，血红蛋白细胞数恢复正常，中性粒细胞百分比高较前下降，血红蛋白Hb104gL为轻度贫血，原生化检查示低钠现恢复正常，其余电解为轻度贫血，原生化检查示低钠现恢复正常，其余电解质正常。质正常。护理计划护理诊断护
9、理诊断1 1：清理呼吸道无效：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关积有关护理诊断护理诊断2 2：潜在并发症：脑疝：潜在并发症：脑疝护理诊断护理诊断3 3：潜在并发症：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）感染（肺部，泌尿系）护理诊断护理诊断4 4：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关与脑损伤后高代谢高热等有关护理诊断护理诊断5 5：有废用综合征的危险：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长 期卧床有关期卧床有关护理诊断护理诊断6 6：自理缺陷：自理缺陷
10、与意识障碍有关与意识障碍有关 护理计划护理诊断1：清理呼吸道无效清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关积有关护理目标：保持呼吸道通畅，痰液稀少能自行咳出 护理措施：保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物
11、反流入气道。护理计划护理诊断护理诊断2：潜在并发症：脑疝：潜在并发症：脑疝护理目标：患者未出现脑疝或出现脑疝征象时能被及时发现和处理护理措施：o体位：抬高床头30，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；o密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；o观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果；o遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗；o避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等。去骨瓣处因为有头皮保护
12、，翻身时应注意防止压迫，以免引起颅内压骤增 护理计划护理诊断护理诊断3：潜在并发症：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）感染（肺部，泌尿系）护理目标：患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围护理措施：o定时监测体温，以及时发现体温变化；o保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理；o加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量；o体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；o患者15号-22号，即术后一周有发热（38.5以内），予物理降温的，并查PCT稍高，内毒素正常，血象较前高，考虑革兰阳性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22
13、号后体温呈下降趋势，现患者体温正常。护理计划护理诊断护理诊断4：营养失调：低于机体需要量：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关与脑损伤后高代谢高热等有关护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围）护理措施：定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、18号血红蛋白低，均予输血；15号钠钙钾偏低，予补液，补相关电解质；肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预
14、防营养液返流所致呕吐、误吸。护理计划护理诊断护理诊断5：有废用综合征的危险：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长 期卧床有关期卧床有关护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症护理措施：o压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；o废用综合征：患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。护理计划护理诊断护理诊断6：自理缺陷：自理缺陷 与意识障碍有关与意识障碍有关护理目标：患者日常生活得到
15、护理护理措施：做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。协助病人翻身、拍背，每2小时1次。随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤。护理计划护理评价：护理评价：05-26患者痰液被及时吸除，呛咳反射好，咳痰有力，气管切开口无感染征象患者痰液被及时吸除，呛咳反射好，咳痰有力，气管切开口无感染征象 患者意识瞳孔未发生明显变化，没有出现脑疝征象患者意识瞳孔未发生明显变化，没有出现脑疝征象患者体温仍有低热，血象好转患者体温仍有低热，血象好转患者轻度蛋白，血糖，电
16、解质在正常范围，体重无法称重。患者轻度蛋白，血糖，电解质在正常范围，体重无法称重。患者未出现因卧床造成的皮肤压疮，肢体挛缩畸形。患者未出现因卧床造成的皮肤压疮，肢体挛缩畸形。颅脑损伤患者病情观察方面有哪些要点颅脑损伤患者病情观察方面有哪些要点什么是什么是GCS评分评分脑脊液漏时如何护理脑脊液漏时如何护理 如何护理头部引流管如何护理头部引流管意识障碍的分类意识障碍的分类 如何判断患者意识发生变化如何判断患者意识发生变化 颅内压增高的典型临床表现是什么颅内压增高的典型临床表现是什么?要观察哪些内容？要观察哪些内容？静滴甘露醇的注意事项静滴甘露醇的注意事项气管切开术的适应症有哪几点气管切开术的适应症
17、有哪几点 如何做好气管切开患者的护理如何做好气管切开患者的护理问题讨论GCS昏迷评分法伤者反应 项目 评分 睁 眼 反 应正常睁眼4声刺激睁眼3痛刺激睁眼2无反应1 语 言 反 应回答正确5回答错误4含糊不清3唯有声叹2无反应1伤者反应 项目 评分运动反应遵命动作6痛刺激定位5刺痛躲避4肢体屈曲反应3肢体过伸反应2无反应1u伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。提示有感染性并发症
18、。u血压升高血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高二慢一高)常提示颅内压升高。常提示颅内压升高。u 伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，多为原或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，多为原发性脑干损伤或临终表现。发性脑干损伤或临终表现。u颅脑术后出血易发生在术后颅脑术后出血易发生在术后24h内；脑水肿一般在术后内；脑水肿一般在术后 4872h达达高峰。因此，术后高峰。因此，术后 3d内监测颅内压极具临床意义。内监测颅内压极具临床意义。相关知识提升u脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重糖值越高，脑组织损伤重，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。通常应将血糖控制在应激反应的结果。通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后以下，伤后应尽量减少糖水的输入应尽量减少糖水的输入 相关知识提升THE ENDoThank you
