1、颈部淋巴结转移颈部淋巴结转移CT诊断诊断及鉴别诊断及鉴别诊断 1 依照国际通用的依照国际通用的7 7分区法：分区法：?I区：颏下及颌下淋巴结，位于颏下及颌下三角区内，其边界为舌骨、下颌体及二腹肌后腹。II区：颈内静脉链上组，颅底（二腹肌后腹）至舌骨水平。III区：颈内静脉链中组，舌骨至环状软骨下缘水平。IV区：颈内静脉链下组，环状软骨下缘至锁骨水平。颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区 2?V区：颈后三角区，又称脊副链。胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘及锁骨构成的三角区。VI区：中央区淋巴结包括喉前、气管前和气管旁淋巴结。上缘为舌骨，下缘为胸骨上切迹，两侧外缘为颈动脉间隙。VII区：上纵隔淋巴结。颈部淋巴结
2、分区颈部淋巴结分区 其他组：咽后、颊组、腮腺内、耳前、耳后、枕下组 3 正常淋巴结血供解剖正常淋巴结血供解剖 供应淋巴结的小动脉从淋巴结门进入淋巴结区，部分分支直接进入髓质淋巴窦，部分分支循小梁入皮质，到达淋巴小结时则分支成毛细血管，之后在胸腺依赖区汇合成血管后微静脉，最后与动脉并行成为小静脉，出淋巴结门。所以淋巴结本身就是一个完整的血循环器官，当肿瘤侵犯时产生一系列血管形态学变化。4 5 转移性淋巴结的血供特点转移性淋巴结的血供特点 转移性淋巴结的血供类型有两种：单支血供和多支血供。单支血供多提示癌肿浸润淋巴结的范围较小，而多支血供提示癌肿侵犯淋巴结的范围较广泛。甚至多个淋巴结融合。6 CT
3、扫描要点 扫描范围：自颅底至上纵隔气管分叉水平。平扫加增强 层厚/间隔5MM,连续扫描 7 CT扫描在颈部淋巴结转移中的诊断价值?CT能发现触诊所无法检查的淋巴结。CT能发现颈部隐匿的转移性淋巴结（触诊阴性，术后病理阳性）。?CT能显示淋巴结有否包膜外侵犯。CT能发现比触诊更多的淋巴结。并能发现对侧是否有转移的淋巴结。8 颈部转移性淋巴结的颈部转移性淋巴结的CT表现表现 CT诊断指标主要根据:大小和形态 强化特征 钙化 包膜外侵犯 9 颈部转移性淋巴结的颈部转移性淋巴结的CT表现表现?大小和形态大小和形态：以淋巴结大小作为判断颈部淋巴结转移，径线标准不一，结果也有明显的差异。径线大小不能作多为
4、炎性反应，而转移淋巴结其长短径之比小于2。故为诊断淋巴结转移唯一可靠的方法。长短径之比大于 2，近似球形淋巴结转移的可能性较大。在原发灶淋巴引流区3个或以上相邻的淋巴结，即使不大，也应警惕有转移淋巴结可能。罗德红等以淋巴结横断面最小径8mm为标准，甲状腺癌的转移淋巴结最小径5mm，CT扫描发现气管食管旁沟淋巴结即视为转移。10 颈部转移性淋巴结的颈部转移性淋巴结的CT表现表现 强化表现：?1）均质软组织密度，轻、中强化。2）血管样强化。3）不规则环形强化伴中央低密度。4）囊性变及囊壁明显强化结节。11 颈部转移性淋巴结的颈部转移性淋巴结的CT表现表现?钙化：CT扫描发现钙化的敏感性很高。常表现
5、为颗粒状、斑片状钙化。有系列研究表明，除治疗后的淋巴瘤外，42%的颈部淋巴结钙化为转移性甲状腺癌。甲状腺癌病人CT检查要求平扫增强，避免直接增强时掩盖了钙化灶。12 颈部转移性淋巴结的颈部转移性淋巴结的CT表现表现?包膜外侵犯：淋巴结边界不清和周围脂肪间隙消失，提示包膜外侵犯，预后差，其局部复发的危险性增加10倍，生存率降低50。外侵明显的可侵犯周围重要结构，如气管、食管、颈动脉等。13 头颈部不同原发肿瘤转移淋巴结的好发部位头颈部不同原发肿瘤转移淋巴结的好发部位 CT检查对于颈部淋巴结转移，不仅要能发现，还要对淋巴结进行准确的定位，以便判断原发灶的部位。?上颈部转移癌，原发灶多在鼻咽、口咽、
6、口腔、腮 腺、鼻腔、扁桃体及头皮等部位。?中颈部转移癌，原发灶多在咽喉部、甲状腺、下咽、舌根等部位。?下颈部转移癌，原发灶多在梨状窝、甲状腺等。但颈部淋巴结转移也可能出现逆向转移、越站转移，表现为对侧颈或全颈淋巴结转移。14 头颈部不同原发肿瘤转移淋巴结的好发部位头颈部不同原发肿瘤转移淋巴结的好发部位 鼻咽癌转移淋巴结多为 双侧性，除常见于II、III、IV区外，咽后组、颈后三角区为鼻咽癌淋巴结转移的特征性部位。?甲状腺癌转移淋巴结多为 单侧性，常见于III、IV区，尤其发生气管食管旁沟及上纵隔淋巴结转移。如果是甲状腺峡部癌，可出现双侧LNM。15 鉴别诊断?甲状腺癌颈部淋巴结转移与颈动脉体瘤
7、鉴别。鳞癌颈部淋巴结转移与甲状腺乳头状癌淋巴结转移的鉴别 鳞癌颈部淋巴结转移与淋巴瘤的鉴别?16 甲状腺癌颈部淋巴结转移与颈动脉体瘤鉴别?颈动脉体瘤：增强后明显强化，部位特殊，位于颈总动脉分叉处，分叉角增大，颈内外动脉分叉夹着一个血供丰富的肿物，颈内外动脉受压移位。血管样强化的甲状腺转移性淋巴结，颈总动脉分叉角无增大，血管受压向内或内后移位，以多发多见，密度可不均匀。17 鳞癌淋巴结转移与乳头状甲状腺癌淋巴结转移的鉴别?鳞癌淋巴结转移：表现为不规则环形强化伴中央低密度区（鳞癌淋巴结转移之中心低密度区为肿瘤坏死、角蛋白、纤维组织、间质积液或水肿及存活的瘤细胞共同构成），多为双侧，部分同时伴有区淋
8、巴结肿大。甲状腺乳头状癌淋巴结转移的囊性变，伴有壁结节，壁结节血管样强化，单侧多见，少有区淋巴结肿大。18?鳞癌淋巴结转移与淋巴瘤的鉴别 淋巴瘤颈部淋巴结受累表现为双侧多组多个淋巴结肿大，增强表现多种多样：（1）最常见表现为密度与肌肉相仿、质地均匀的肿大淋巴结。（2）边缘强化、中央低密度并非鳞癌转移淋巴结特有，见于37.5的恶性淋巴瘤；强化的边缘可光整、规则，呈均匀厚度的薄环状，也可表现为边缘不光整，与鳞癌转移淋巴结相似。（3）薄环状强化、中央呈均匀软组织密度，考虑为包膜强化所致，在淋巴瘤中出现率为26.8，在鳞癌转移淋巴结中少见，仅为1.5。（4）发现颈部大肿物，密度近等于肌肉，其内仅有小的
9、低密度区时，应考虑恶性淋巴瘤的可能性。（5）恶性淋巴瘤可有包膜外侵犯，较鳞癌转移淋巴结少见。李静，石木兰，王爽.恶性淋巴瘤和头颈部鳞癌颈部受累淋巴结的CT与病理比较 19 鳞癌淋巴结转移之中心低密度区为肿瘤坏死、角蛋白、纤维组织、间质积液或水肿及存活的瘤细胞共同构成.。淋巴瘤侵犯淋巴结之淋巴窦导致淋巴回流受阻,同时肿瘤压迫或侵犯淋巴门供应血管,导致淋巴结的双重循环均被阻断时,可出现淋巴结的广泛中央坏死。在显微镜下有3 层结构:最外层为纤维包膜和肿瘤细胞;中间为均质的、液化坏死的肿瘤细胞;最内层为坏死、但仍保留细胞结构的肿瘤细胞。20 总结 1.甲状腺癌转移性淋巴结增强后呈 血管样强化，淋巴结内
10、呈颗粒样及斑片状 钙化，而淋巴结呈囊性变及囊壁内结节，壁结节呈血管样强化是甲状腺乳头状癌的特征性改变。2.淋巴结边缘强化，中央低密度，可见于鳞癌转移和恶性淋巴瘤，大于5CM实质性肿块，密度较均匀或只有局限小低密度灶，多考虑为淋巴瘤，而鳞癌淋巴结转移大于3CM时，通常会出现较大的中央低密度区。且易出现包膜外侵犯。21 3.其他病变：根据病变所处的解剖位置、病灶的形态、强化方式、临床表现等多数可以明确诊断：?：神经鞘瘤及神经纤维瘤位于颈动静脉内神经源性方或内后方。神经鞘瘤易囊变。副神经节瘤（动脉体瘤）位于颈内外动脉分叉处。淋巴结转移多位于颈动静脉外侧及外前方。炎症类：反应性增生其长短径多大于2。结核性的多种病理改变同时出现。多出现钙化，结核活动期淋巴结周围可见炎性渗出改变，周围间隙组织模糊不清，颇具特征性。少数可融合，增强扫描示多环状或分隔状强化，未融合的呈环形强化，中央低密度坏死区。22?
