1、胰 腺 疾 病,中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科 刘建平,急性胰腺炎 （acute pancreatitis),定义,急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，在不同 的病理阶段，可不同程度地波及邻近组织和其它 脏器系统。,病因,胆道结石 酒精 高脂血症 高钙血症 感染 创伤 外伤 手术 ERCP 胆、胰管梗阻 胆道蛔虫 肿瘤 胰腺分裂畸形 十二指肠乳头狭窄,药物 缺血 休克 心肺血循环短路 动脉性栓子 血管炎 遗传性 混合型-两个以上的致病因素存在 特发性-原因尚未确定:自身免疫性？,胆道疾病：共同通道学说,解剖78% 其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄,胆汁中的细菌将结合胆酸还原成游离胆酸,急性胰腺炎的致病
2、病因学说,胆道疾病：共同通道学说,解剖78% 其他如蛔虫、肿瘤、乳头狭窄,胆汁中的细菌可还原成游离胆汁酸,急性胰腺炎的致病病因学说,酒精 直接：损伤胰腺 间接：胰腺分泌致压力增高 括约肌痉挛致压力增高 蛋白栓子 二者均致胰管破裂胰蛋白酶进入组织，酶原被胶原酶激活，引起一系列酶的激活,产生自体消化。,酒精致病学说,发病机制,提前激活,酶,损害胰腺,酶,局部损害,坏死、脓肿 出血、穿孔,全身脏 器损害,死亡,+细胞因子,多器官功能障碍,（胰蛋白酶） （胰脂肪酶） （弹力蛋白酶） （磷脂酶A2） （激肽） ,致病因素,休克,病理分型,水肿型 出血坏死型,间质水肿型胰腺炎 坏死型胰腺炎 无菌性坏死 感
3、染性坏死 急性期后胰腺假性囊肿 胰腺脓肿,临 床 表 现,腹痛、腹胀、恶心呕吐 腹膜炎体征 消化道出血、休克、黄疸、发热 Gray-Turner征、 Cullen征,Gray-Turner征发生率约3%，为重症急性胰腺炎的表现,严重腹胀-腹腔间隔室综合症,诊断 临床表现(症状与体征）,腹痛 腹胀 恶心、呕吐 发热 腹部及腰部体征 黄疸 休克表现,实验室检查,血淀粉酶 尿淀粉酶 血淀粉酶同工酶 淀粉酶/肌苷清除率 血象增高 血钙降低 血糖增高,严重程度,诊断,淀粉酶的变化规律,血淀粉酶 312h始升高，2448h达高峰，25天后正常 尿淀粉酶 1224h始升高，持续12周。 淀粉酶的高低并不一定
4、反应疾病的严重度。 血清淀粉酶可来自胰外的组织或器官。,可引起血和尿淀粉酶升高的各种原因,一、胰腺疾病 1. 胰腺炎 4. 巨淀粉酶血症 (1)急性胰腺炎 5. 烧伤、电击伤 (2)慢性胰腺炎、胰管堵塞 6. 糖尿病酮症酸中毒 (3)胰腺炎的并发症 7. 妊娠 胰腺假性囊肿 8. 肾移植 胰源性腹水 9. 脑外伤 胰腺脓肿 10. 药物影响 2. 胰腺外伤 3. 胰腺癌 三、其他腹部疾病 二、非胰腺疾病 1. 胆道疾病 1. 肾功能不全 胆囊炎 2. 腮腺病变 胆石症 腮腺炎 2. 消化性溃疡穿孔 腮腺结石，腮腺管梗阻 3. 肠梗阻 放射性涎腺炎 4. 异位妊娠破裂 颌面部手术后 5. 腹膜炎
5、 3. 肿瘤性高淀粉酶血症 6. 动脉瘤 肺癌 7. 慢性肝病 食管癌 8. 手术后高淀粉酶血症 乳腺癌和卵巢癌,其它指标,血清脂肪酶：具有特异性 C反应蛋白（CRP）：病情较重,诊断性穿刺,方法 意义 1 排除其它急腹症：胆汁或胃肠内容物 2 诊断：血性（红葡萄酒色或咖啡色） 淀粉酶 涂片查细菌、细胞,影像学诊断,腹部x片 超声诊断:胰腺肿大、胰周积液 CT：有诊断与分型的价值 MRI：显示胰管与胆管,正常胰腺与其他比邻器官的平面解剖图,正常胰腺的CT图像,急性胰腺炎的CT图像,急性胰腺炎的CT图像,急性胰腺炎后胰周脓肿形成,重症急性胰腺炎临床分期,急性反应期：2周内，休克、呼衰、 肾衰、
6、中枢神经障碍等， 全身感染期： 2周个月，细菌、真 菌，二重感染 残余感染期：个月，营养不良，残 余脓肿，消化道瘘,治疗,非手术治疗 手术治疗,非手术治疗,非手术治疗是治疗的主要手段， 几乎所有的轻型和70%80%重型可以用非手术治疗治愈。 非手术治疗措施包括西医和中医的综合性治疗措施。,监护 胰腺 “休息”的措施 禁食、禁水、胃肠减压 水、电解质平衡 防治胰周感染 营养支持 腹腔灌洗 对症处理 中医,手术指征,1.非手术治疗，病情恶化。 2. 胰腺和胰周组织继发感染或形成胰腺脓肿。 3. 出现了需要外科处理的并发症，如消化道瘘、 腹腔或大出血等。 4.出现间隔室综合症。 5. 暴发性胰腺炎。
7、 6.不能排除其它急腹症时。,手术方式,1. 规则性胰腺切除术（已少用） 2. 坏死组织清除、胰周引流术 （1）网膜囊引流术 （2）开放引流术 （3）后上腰腹膜后引流术 3. 并发症的手术：胃、空肠造瘘术 假性囊肿内、外引流术,4.胆源性胰腺炎的处理: 取出结石 解除梗阻 畅通引流,网膜囊引流术,开放引流术,经后上腰腹膜后引流术,慢性胰腺炎 (chronic pancreatitis),其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。,病 因,慢性胰腺炎最常见原因为过多饮酒，特别是在西方国家。 在我国胆道疾病为主要病因之一。,病 理,胰腺缩小变硬呈管状，胰管狭窄伴节段性扩张
8、，其内可有胰石形成，也可有囊肿形成。 组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏，如腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化和导管狭窄。,临床表现,腹痛：反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶升高 体重下降 后期可能出现内分泌功能不足（糖尿病）和外分泌功能不足（脂肪泻）,诊 断,CT: 可见胰腺实质钙化，结节状，密度不 均，假囊肿形成或胰管扩张等。 ERCP: 可见胰管扩张，平时见不到的、级 小分支也显影，显示主胰管多处狭窄伴窄后 扩张，结石影，也可见假囊肿形成。,CT显示胰腺导管扩张和结石,治 疗,镇痛 饮食疗法 糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖 营养支持,主要目的在于控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。 非手术治
9、疗包括：,外科手术目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等，主要有引流术和切除术,引流术 胰管纵行切开减压 胰肠侧侧吻合术,胰十二指肠切除术 保留十二指肠的胰头切除术,胰体尾或胰尾切除术,切除术,胰管切开减压和取石、胰肠吻合术,保留十二指肠的胰头切除术,胰 腺 癌 cancer of pancreas,一种较常见的恶性肿瘤，40岁以上好发，男性比女性多见。90%的病人在诊断后一年内死亡。5年生存率仅1%3%。,胰腺癌概念,胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等，90%的胰腺癌为导管细胞腺癌，另外还有黏液癌和腺鳞癌。最常见的部位是胰头部，称为胰头癌。,发病情况,胰腺癌发病率有逐年增多的趋势 男性
10、比女性多见 好发部位胰头多见,致病因素,与年龄增长有关 与富含脂肪和蛋白质饮食有关 与吸烟饮酒有关 与糖尿病有关 与慢性胰腺炎有关,组织分类,胰管癌 胰管上皮细胞癌，约占90 腺泡细胞癌 胰岛细胞癌,转移和扩散途径,淋巴转移 癌浸润 门静脉、肠系膜上静脉 胰内转移 跳跃式转移、多灶癌 腹腔内播散性转移 血行转移 肝、肺、骨,临床表现（不典型）,腹痛 上腹痛和上腹饱胀不适。 黄疸 黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的 部位有关，距胆管越近，黄疸越早。 消瘦 患病初期即有消瘦、乏力，体重 下降。,诊断,实验室检查 血尿淀粉酶、肝脏功能、胰腺外分泌 肿瘤标记物，如CEA、CA19-9，CA125 影像诊断
11、BUS、CT、ERCP、PTCD、DSA、PET 细胞学检查 胰液、 FNA,胰头癌的CT图像,胰头癌的MRI图像显示胆道和胰管梗阻,早期诊断和鉴别诊断,早期诊断 重视相关症状 影像学和血清标志物的应用 被误作下列疾病: 肝炎、胰腺炎、胆石症、胃病、胃癌、肝癌,治 疗,胰腺癌的治疗原则：早期发现、早期诊断、早期手术。 手术切除是胰腺癌治疗的有效方法，放化疗和生物治疗是治疗的辅助方法。,治疗,外科手术治疗 根治性切除术 姑息性手术 非手术治 化疗和介入化疗（5-Fu, MMC, 健择 放疗 生物治疗 热疗,外科手术治疗,根治性胰十二指肠切除胰头癌 根治性胰体尾切除胰体尾癌 姑息性胆肠短路手术、胃
12、肠短路手术等,图示保留幽门的胰十二指肠手术,胰十二指肠手术,胰十二指肠手术,胰十二指肠手术,现状与展望,现状 转移早、发现晚 手术切除率低，根治切除率更低 五年生存率018之间 展望 早期发现 高危人群普查肿瘤标记物、B超、CT 提高手术的根治性:切除胰腺周围神经？,自身免疫性胰腺炎 （autoimmune pancreatitis，AIP）,（autoimmune pancreatitis，AIP）：以梗阻性黄疸、腹部不适等为表现的特殊类型胰腺炎。 自身免疫介导，以胰腺淋巴细胞及浆细胞浸润并发生纤维化。 影像学表现：胰腺肿大和胰管不规则狭窄。 血清IgG4水平升高。 类固醇激素疗效显著。,A
13、IP,AIP 是IgG4 相关性疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）在胰腺局部表现。 还可累及胆管、泪腺、涎腺、腹膜后、肾、肺等，受累器官也可见大量淋巴细胞、浆细胞浸润及IgG4阳性细胞。 由于AIP易被误诊为胰腺癌而导致不必要的手术，近年来逐渐引起重视。,临床症状,（一）胰腺表现 3/4患者出现梗阻性黄疸，多为轻中度，也可为重度；1/3患者：体重减轻；1/2患者：糖尿病；2/5患者：非特异性轻度上腹痛，可向背部放射。15%患者：腹痛甚至急性胰腺炎。 可伴有腹泻以及全身不适、恶心、呕吐等非特异性症状。体格检查可有皮肤、巩膜黄染，部分上腹部轻压痛。,临床症状,（二）胰
14、腺外表现 AIP的胰腺外表现可与胰腺病变程度不平行，可在胰腺表现之前、同时或之后出现。 1.硬化性胆管炎：即IgG4 相关性胆管炎（IgG4-associatedcholangitis，IAC）。胆管是最易受累的胰腺外器官，约60%74%AIP患者伴有IAC，可出现梗阻性黄疸。胆总管胰腺段受累时，易被误诊为胰腺癌；肝门及肝内胆管受累时易被误诊为PSC。 2.涎腺炎和泪腺炎：亚洲人多见，可表现为涎腺或泪腺肿大，临床症状与干燥综合征相似。 3.腹膜后纤维化：AIP伴发腹膜后纤维化的比例为8%16%。患者多无明显临床症状，少数患者因纤维组织压迫大血管和输尿管导致下肢水肿或肾积水。 4.淋巴结病：AI
15、P可伴有腹腔、肺门及颈部等淋巴结肿大，表现为淋巴滤泡增生、免疫母细胞及浆细胞浸润，。 5.其他：伴有间质性肺炎、肾小管间质性肾炎、眶周肿物、肝脏炎性假瘤等，表现相应临床症状，激素疗效明显。,诊断,AIP诊断标准国际共识：诊断依据包括影像学（细分为胰腺实质影像学和胰管影像学）、血清学、胰腺外器官受累、组织病理学和诊断胜激素治疗等5个方面。,治疗,AIP的治疗以口服激素为主。 如激素疗效不佳，首先考虑诊断是否正确。 可换用或联用免疫调节剂乃至利妥昔单抗。 对胰腺内外分泌功能不全者给予相应治疗。 已确诊AIP患者无需常规行ERCP，对诊断不明确或黄疸较重患者可考虑内镜介入治疗。,治疗,（一）口服激素治疗 （二）免疫调节剂和利妥昔单抗 （三）熊去氧胆酸 （四）内镜介入治疗 （五）外科治疗,THE END,胰腺疾病,
