1、外阴及阴道炎症,中山大学 孙逸仙纪念医院 妇产科 翁梅英 meiyingweng 13710426692,目的要求,了解外阴阴道的自然防御机制及病原体感染途径 了解前庭大腺炎及前庭大腺囊肿的临床表现及治疗原则 熟悉滴虫性阴道炎的临床表现、诊断及治疗原则 掌握常见阴道炎(外阴阴道假丝酵母菌病，细菌性阴道病）的病因、临床表现、诊断及治疗原则 熟悉萎缩性阴道炎及婴幼儿外阴阴道炎的临床表现、诊断及治疗原则,外阴局部解剖,自然防御功能,两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口。 由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可以防止外界的污染。经产妇的阴道松弛，这种防御功能较差。 阴道自净作用：阴道上皮在
2、卵巢分泌的雌激素影响下增生变厚，增加对病原体侵人的抵抗力，同时上皮细胞中含有丰富糖原，在乳杆菌(优势菌)作用下分解为乳酸，维持阴道正常的酸性环境(pH 4.5，多在3.84.4)，使适应于弱碱性环境中繁殖的病原体受到抑制。,阴道正常菌群,革兰阳性需氧菌及兼性厌氧菌 乳杆菌，棒状杆菌，非溶血性链球菌，肠球菌,表皮葡萄球菌。其中乳杆菌为优势菌 革兰阴性需氧菌及兼性厌氧菌 加德纳菌，大肠埃希菌，摩根菌 专性厌氧菌 消化球菌，消化链球菌，类杆菌，动弯杆菌，梭杆菌，普雷沃菌 支原体，假丝酵母菌（念珠菌）,正常阴道内有多种细菌存在,但阴道与这些菌群之间形成生态平衡并不致病。 阴道生态平衡一旦被破坏或外源病
3、原体侵入,即可导致炎症。,阴道正常菌群,影响阴道生态平衡的因素 雌激素 阴道乳杆菌 阴道pH值 其他 长期应用抗生素抑制乳杆菌生长，或机体免疫力低下，使致病菌成为优势菌，引起炎症,阴道正常菌群,外阴及阴道炎症,非特异性外阴炎 前庭大腺炎 前庭大腺囊肿 滴虫阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病 细菌性阴道病 萎缩性阴道炎 婴幼儿外阴阴道炎,前庭大腺炎 Bartholinitis,解剖特点 两侧大阴唇后1/3深部，腺管开口于处女膜与小阴唇之间 病原体 葡萄球菌，大肠埃希菌，链球菌，肠球菌 淋病奈瑟菌，沙眼衣原体 前庭大腺脓肿,前庭大腺炎,症状 多为一侧,局部肿胀，疼痛，灼热感，行走不便，大小便困难 体征
4、局部皮肤红肿，发热，压痛明显 脓肿局部波动感，脓肿自行破溃 腹股沟淋巴结增大,前庭大腺炎临床表现,卧床休息，局部保持清洁 抗生素治疗 取前庭大腺开口处分泌物作细菌培养 局部治疗 0.1%聚维酮碘液或1:5000高锰酸钾液坐浴 手术治疗 脓肿切开引流及造口术，放置引流条,前庭大腺炎治疗,前庭大腺囊肿 Bartholin Cyst,前庭大腺囊肿病因,前庭大腺管阻塞 前庭大腺脓肿消退后，腺管阻塞，脓液吸收后由粘液分泌物所代替 先天性腺管狭窄或腺腔内粘液浓稠，分泌物排出不畅 前庭大腺损伤 分娩时会阴与阴道裂伤后疤痕阻塞腺管口，会阴侧切开术损伤腺管,前庭大腺囊肿临床表现,症状 囊肿小无感染，无自觉症状
5、囊肿大，外阴坠胀感，性交不适 体征 大阴唇下1/3部位突起一囊肿,手术治疗 前庭大腺囊肿造口术 方法简单，损伤小，术后能保留腺体功能，但易复发。 前庭大腺囊肿剥出术 手术后不易复发。,前庭大腺囊肿治疗,阴道炎症,滴虫阴道炎 外阴阴道假丝酵母菌病 细菌性阴道病 萎缩性阴道炎 婴幼儿外阴阴道炎,共同症状： 阴道分泌物增多 外阴瘙痒,外阴阴道假丝酵母菌病 (VVC) Vulvovaginal Candidiasis,患病率：75%的妇女一生中会至少有一次VVC； 4050发作两次或以上。 患病年龄：广泛，18-44岁是易发年龄段。 正常状态：10%20%非孕妇和30%孕妇有此菌寄生。 （菌量少，酵母
6、相，不引起症状）,外阴阴道假丝酵母菌病 发病情况,Jeanne Marrazzo报道：2003年英国VVC发病率： Jeanne Marrazzo British Medical May 10，2003,英国的流行病学,外阴阴道假丝酵母菌病,中国VVC流行病学调查,重度,RVVC,65.90,11.93,中华医学会妇产科学分会感染协作组,外阴阴道假丝酵母菌病,白假丝酵母菌 (candida albicans) 最重要80%90% 热带假丝酵母菌 (candida tropicali) 假热带假丝酵母菌 (candida pseudotropicalis) 光滑假丝酵母菌 (candida gl
7、ablata) 近平滑假丝酵母菌 (candida parapsilokis) 克柔假丝酵母菌 (candida krusei) 星形假丝酵母菌 (candida stellatoidea) 季也蒙假丝酵母菌 (candida guilliermondii) 1995年分离出都柏林假丝酵母菌 (candida dubliniensis),外阴阴道假丝酵母菌病 病原菌,白假丝酵母菌（双相菌）,酵母相： 菌丝相： （芽生孢子） （芽生孢子伸长成假菌丝) （在无症状寄生及传播中起作用） （侵袭组织能力强）,外阴阴道假丝酵母菌病 病原菌,外阴阴道假丝酵母菌病 病原菌,外阴阴道假丝酵母菌病 病原菌,外阴
8、阴道假丝酵母菌病 病原菌,外阴阴道假丝酵母菌病 病原菌,易患因素,无症状孢子态,全身状态 妊娠 未控制的糖尿病 艾滋病或免疫抑制剂 外源性激素 (雌激素，皮质激素,口服避孕药) 局部失调 局部或全身用抗菌素 穿紧身合成的内衣 性生活 反复阴道冲洗,有症状菌丝态,外阴阴道假丝酵母菌病 病原菌,一.粘附宿主细胞： 只有粘附于宿主细胞，菌体才可能出芽，形成假菌丝。 白假丝酵母菌的粘附作用通过菌体表面的糖蛋白与宿主细胞的糖蛋白受体结合来完成。,外阴阴道假丝酵母菌病 致病机制,二. 形成菌丝： 菌丝顶部分泌甘露糖，使其粘附于粘膜上皮，有效获取营养。 菌丝能沿皮肤粘膜的沟隙生长，借机械力穿过表皮或上皮细胞
9、，再行繁殖。,外阴阴道假丝酵母菌病 致病机制,外阴阴道假丝酵母菌病 致病机制：形成菌丝,外阴阴道假丝酵母菌病 致病机制：形成菌丝,三.侵袭性酶类 白色假丝酵母菌能分泌多种蛋白酶，主要为门冬酰蛋白酶，有粘附上皮细胞和组织损伤作用。 四.炎症反应 假丝酵母菌菌体可激活补体旁路途径，产生补体趋化因子，过敏毒素，使局部血管扩张水肿和炎性细胞浸润。,外阴阴道假丝酵母菌病 致病机制,内源性传染 寄生在阴道、口腔、肠道的假丝酵母菌互相传染 性交直接传染 间接传染 接触感染的衣物,外阴阴道假丝酵母菌病 传染途径,症状 外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁 尿频、尿痛及性交痛 阴道分泌物增多，白色稠厚，呈凝乳或豆腐渣
10、样 体征 外阴红斑，水肿，抓痕 阴道粘膜水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道粘膜上白色块状物，,外阴阴道假丝酵母菌病 临床表现,外阴阴道假丝酵母菌病 临床表现,湿片法：10%KOH,阳性率70-80%(推荐) 染色法：革兰染色阳性率80% 培养法：对难治性VVC中复发性VVC或有症状但多次显微镜检查阴性者需作；并同时作药敏试验 阴道PH值：VVC经常为5 提示细菌性阴道病、滴虫性阴道炎及混合感染,外阴阴道假丝酵母菌病 实验室检查,悬滴法,培养法,外阴阴道假丝酵母菌病 实验室检查,对于有阴道炎症和体征的女性，存在下列阳性检查结果之一即可确诊：,阴道分泌物10%KOH湿片或革兰染色显微镜检发现酵母菌的芽孢
11、或假菌丝 阴道分泌物培养或其他试验结果为酵母菌阳性,外阴阴道假丝酵母菌病 诊断,目前倾向于分为： 单纯性外阴阴道假丝酵母菌病（uncomplicated VVC） 复杂性外阴阴道假丝酵母菌病（complicated VVC）,外阴阴道假丝酵母菌病 分类,外阴阴道假丝酵母菌病 临床分类,外阴阴道假丝酵母菌病 评分标准,1.阴道涂片只发现散在孢子 无症状：不需治疗 2.单纯性VVC：建议首选阴道局部用药，或口服用药 3.复杂性VV：一般建议给予口服伊曲康唑或氟康唑同时阴道应用硝酸咪康唑或克霉唑等 4.消除诱因,外阴阴道假丝酵母菌病 治疗原则,另外：,. 不主张阴道冲洗。 . VVC急性期间避免性生
12、活。 . 同时治疗其他性传播疾病。 . 强调治疗的个体化。,外阴阴道假丝酵母菌病 治疗原则,消除诱因 积极治疗糖尿病，及时停用广谱抗生素、雌激素及皮质类固醇激素 勤换内裤，用开水烫洗用过的内裤、盆及毛巾 局部用药（一个疗程用量） 凯妮汀（克霉唑栓）：0.5，qd1次 达克宁栓（咪康唑栓）0.2 qd7天或0.4 qd3天 米可定泡腾片（含制霉菌素10万U）1片 qd10-14天,外阴阴道假丝酵母菌病 治疗,全身用药 适应症 不能耐受局部用药者，未婚女性，不愿采用局部用药者 氟康唑 150mg，顿服 斯皮仁诺（伊曲康唑） 0.2,qd3-5天 0.4,qd1天,外阴阴道假丝酵母菌病 治疗,单纯性
13、VVC治疗方法的选择,对单纯性VVC选择局部用药或全身用药疗效相似， 一般用药后2-3日症状减轻或消失，有效率80%-90%。,外阴阴道假丝酵母菌病 治疗,复杂性VVC治疗方法的选择,推荐方案：局部用唑类药物714日； 或口服氟康唑150mg连续2次，首次用药后72小时再给药一次。,外阴阴道假丝酵母菌病 治疗,复发性外阴阴道假丝酵母菌病 -复发性VVC（RVVC),定义：经过抗真菌治疗后临床症状消失，体征消失，真菌学检查阴性后再次出现真菌学证实的症状称为复发。若一年内发作4次或以上称RVVC。 容易在月经前复发 复发率：510(美国5%；意大利9%）,外阴阴道假丝酵母菌病,RVVC的处理原则,
14、去除诱因:如控制血糖，严格掌握抗生素的应用原则，养成良好的局部卫生习惯。 做真菌培养及药敏试验：明确诊断并鉴别不常见菌属。 (如光滑念珠菌不形成假菌丝,镜下不易鉴别) 抗真菌治疗：强化(初始)治疗+巩固治疗。,外阴阴道假丝酵母菌病,RVVC的初始治疗,应持续到患者的症状消失及真菌培养阴性 选择长疗程的局部治疗,如用药714日（克霉唑栓，咪康唑栓） 或者:口服氟康唑150mg ,每3天一次，共3次（第1，第4和第7日）,外阴阴道假丝酵母菌病,RVVC的维持治疗,口服药物 氟康唑 150mg 每周1次 6月. 或局部用药: 克霉唑阴道栓 500mg 每周1次 6月 或咪康唑栓 400mg 每月3次
15、 6月,外阴阴道假丝酵母菌病,复发性VVC预防,严格掌握抗生素应用的指征和时间 提高机体免疫力 保持良好的生活习惯 顽固RVVC者的性伴侣检查，治疗性伴侣(仍有争议),外阴阴道假丝酵母菌病,-妊娠期VVC,孕妇VVC的发生率为非孕妇的2倍 带菌孕妇60%90%发生有症状的VVC 孕妇较非孕妇难治 用药选择对母婴无损害,外阴阴道假丝酵母菌病,妊娠期VVC治疗原则,选用局部用药（同单纯VVC） 早孕期权衡利弊慎用药物。可选择对胎儿无害的唑类药物阴道用药。 其中只有克霉唑属于B类。 优先选择单剂量疗法。 禁用口服抗真菌制剂,外阴阴道假丝酵母菌病,VVC诊断流程,症状,体征,实验室诊断,外阴瘙痒、灼痛
16、 尿痛、性交痛 白带增多,外阴潮红、水肿 阴道黏膜附着白色膜状物 阴道内白色豆渣样分泌物,悬滴法 涂片法 培养法,临床症状较轻 发作频率低 VVC评分7分,临床症状严重 皮肤黏膜破损 VVC评分7分,治愈后症状再出现 1年内发作4次,妊娠期发作,VVC诊断,单纯性VVC,复杂性VVC,轻、中度VVC,重度VVC,RVVC,妊娠期VVC,中国外阴阴道念珠菌病诊治规范(草案)2006 中国外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)诊治规范2012,VVC治疗推荐-专家共识,VVC治疗,单纯性VVC,复杂性VVC,重度VVC,RVVC,妊娠期VVC,阴道用药 克霉唑 咪康唑 制霉菌素 口服用药 氟康唑： 150
17、mg 顿服，共一次 上述方案任选一种,要告知患者如果症状持续存在或者2个月内复发要随诊,局部应用唑类药物7-14天或者 氟康唑： 150mg 72小时后再服一次,治疗 首次治疗方案，延长疗程或者 氟康唑： 150mg 第1，4，7天应用,巩固治疗 克霉唑500mg阴道用药或氟康唑口服(150mg)/周，持续6个月,选择对胎儿无害的局部用药7天,MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2007 Apr 13;56(14):332-6.,滴虫性阴道炎 Trichomonal Vaginitis,计划生育门诊 5% 普通妇科门诊 10-15% STD门诊 39.6% 妓女 50-75,
18、滴虫性阴道炎 流行病学,阴道毛滴虫 适宜温度25-40 ,pH5.2-6.6 对不同环境适应能力强,极易传播 寄生于阴道、尿道、尿道旁腺、膀胱、肾盂，男性的包皮皱褶，尿道或前列腺,滴虫性阴道炎 病因,机制 月经前后阴道pH值发生变化,经后接近中性,滴虫得以繁殖,引起炎症的发作 滴虫能消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原,阻碍乳酸生成,阴道pH值升高.,滴虫性阴道炎 发病机制,经性交直接传播 男性感染后常无症状，易成为感染源 间接传播 公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐便器、衣物，污染的器械及敷料,滴虫性阴道炎 传播方式,症状 潜伏期4-28日 阴道分泌物增多及外阴瘙痒，灼热、疼痛、性交痛，瘙痒部位为阴
19、道口及外阴（常于月经后发作） 合并尿道感染时有尿频、尿痛、血尿 不孕,滴虫性阴道炎 临床表现,体征 阴道粘膜充血，严重者散在出血点，“草莓样”宫颈 分泌物呈稀薄脓性、黄绿色、泡沫状，有臭味（无氧酵解碳水化合物产生腐臭气体）,滴虫性阴道炎 临床表现,滴虫性阴道炎 临床表现,滴虫性阴道炎 临床表现,分泌物中找到滴虫确诊 悬滴法（60%70%） 培养法（98%） 取材前2448h避免洗、药、性交 取材后保暖、及时送检,滴虫性阴道炎 诊断,滴虫性阴道炎 诊断,悬滴法：,滴虫性阴道炎 诊断,全身用药 甲硝唑：2g单次口服，或0.4g, Bid7天 治愈率90-95% 服药副作用 胃肠道反应，头痛，皮疹，
20、白细胞减少， 用药期间及用药后24小时内不宜哺乳 局部用药 不能耐受口服药物或不宜全身用药者 治愈率50% 甲硝唑阴道泡腾片，0.2g,qN7天 性伴侣治疗:同时治疗,滴虫性阴道炎治疗,随访 治疗后需随访至症状消失 对治疗失败者增加甲硝唑疗程及剂量 甲硝唑：0.4g, Bid7天，或2g, qd 3-5天 注意事项 内裤及洗涤用的毛巾，应煮沸5-10分钟消灭病原体 同时治疗性伴侣,滴虫性阴道炎治疗,治愈标准 月经后复查白带，3次均阴性为治愈 顽固病例的治疗 消灭病原体 配偶同治 加大甲硝唑剂量和应用时间 选用替硝唑,滴虫性阴道炎治疗,孕妇滴虫性阴道炎 对妊娠分娩结局的影响: 胎膜早破、产褥感染
21、 孕期治疗: 患者及家属知情同意； 甲硝唑2g顿服;或400mg，每日2次连服 7日。,滴虫性阴道炎,细菌性阴道病 (BV) Bacterial Vaginosis,流行病学： 国内统计发病率：10%-25% 孕妇发病率 6.8%（北京） 12.5%（广州） 国外统计发病率： 私人诊所 15% 大学生 5%-25% STD门诊 12%-62% 孕妇 10%-30%,细菌性阴道病,阴道内正常菌群失调 阴道内乳酸杆菌减少 其他细菌大量繁殖引起 主要有加德纳尔菌、各种厌氧菌、动弯杆菌、支原体引起的混合感染 原因 频繁性交，多个性伴侣，阴道灌洗使阴道碱化,细菌性阴道病病因,病原: 多种厌氧菌（以加德纳
22、菌为主）混合感染，乳酸杆菌与厌氧菌群失调 传播方式： 性传播：一般妇女发病率10%-25% STD妇女发病率61%,细菌性阴道病,症状 10-40%患者无症状 阴道分泌物增多，有鱼腥臭味（厌氧菌繁殖腐臭或鱼腥味） 轻度外阴瘙痒或烧灼感 体征 阴道粘膜无明显充血的炎症表现 分泌物增多，灰白色、均匀一致，稀薄,细菌性阴道病临床表现,1 分泌物稀薄，均质 2 阴道PH4.5 3 氨试验阳性 4 线索细胞阳性 以上有三项阳性就可以诊断。 V BLUE阳性（检测到时细菌分泌的唾液酸酶， 呈亮绿色）。,细菌性阴道病诊断,细菌性阴道病的线索细胞,细菌性阴道病诊断,治疗原则 选用抗厌氧菌药物 口服药物 甲硝唑
23、： 0.4g, Bid7天，或2g单次口服 克林霉素： 0.3g, Bid7天 局部药物治疗 甲硝唑阴道泡腾片，0.2g,qN7-10天,细菌性阴道病治疗,孕妇BV对母儿的影响：母-胎膜早破、早产、宫内感染、 产褥感染。 儿-胎儿窘迫、新生儿窘迫、新生 儿黄疸、新生儿感染。 孕妇治疗： 1 甲硝唑 200mg Bid7 2 克林霉素 300mg Bid7,细菌性阴道病,鉴别诊断(重点),思考,影响阴道生态平衡的因素 阴道内环境改变与阴道炎症发生的关系 细菌性阴道病的诊断要点 外阴阴道假丝酵母菌病的诊断要点及临床分类 细菌性阴道病与其他阴道炎的鉴别要点,萎缩性阴道炎,见于自然绝经及卵巢去势后女性
24、 卵巢功能衰退，雌激素水平降低 上皮细胞内糖原含量减少，阴道内pH值上升 局部抵抗力降低，致病菌易入侵繁殖,萎缩性阴道炎病因,症状 阴道分泌物增多，稀薄，呈淡黄色，严重者脓血性白带 外阴瘙痒或灼热感，性交痛 体征 阴道呈老年性改变，上皮皱襞消失、萎缩、菲薄 阴道粘膜充血，有散在小出血点或点状出血斑,萎缩性阴道炎临床表现,排除其他疾病才能诊断 分泌物检查 显微镜所见 鉴别诊断,基底层细胞 白细胞 无滴虫 无假丝酵母菌 无线索细胞,子宫恶性肿瘤 阴道癌,萎缩性阴道炎诊断,原则,增加阴道抵抗力,抑制细菌生长,局部用药 己烯雌酚软膏 结合雌激素软膏,全身用药 尼尔雌醇 首次4mg 以后2mg/24周
25、维持23月或 补佳乐1mg,1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗q d 甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg q d 710天,萎缩性阴道炎治疗,婴幼儿外阴阴道炎,常见于5岁以下幼女 婴幼儿解剖生理特点 外阴发育差，不能遮盖尿道口及阴道前庭，细胞容易侵入 雌激素水平低，阴道上皮薄，糖原少，pH上升到6-8，乳杆菌为非优势菌，抵抗力低 卫生习惯不良，外阴不洁、大便污染，外阴损伤或蛲虫感染 阴道误放异物,婴幼儿外阴阴道炎病因,病原体 大肠埃希菌，葡萄球菌，链球菌，淋病奈瑟菌，滴虫，白假丝酵母菌 传播途径 间接传播 患病母亲或保育员的手、衣物、毛巾、浴盆,婴幼儿外阴阴道炎,阴道分泌物增多，呈脓性（多由家人发
26、现） 外阴痛痒（哭，手搔抓外阴） 尿道刺激症状 检查见外阴充血水肿，异常分泌物 可见外阴溃疡，粘连等,婴幼儿外阴阴道炎 临床表现,病史：详细询问女孩家人 根据症状、体征 阴道分泌物病原体检查 应排除阴道异物及肿瘤,婴幼儿外阴阴道炎诊断,保持局部清洁、干燥 病原体治疗（口服抗生素，或吸管将抗生素滴入阴道） 对症处理（如驱虫，阴道异物及时取出） 阴唇粘连的处理,婴幼儿外阴阴道炎治疗,非特异性外阴炎 non-specific vulvitis,经血、阴道分泌物、尿液、粪便刺激 糖尿病患者糖尿的刺激，粪瘘患者粪便的刺激，尿瘘患者尿液的长期浸渍 穿紧身化纤内裤，经期使用卫生巾，使局部潮湿，通透性差,非特异性阴道炎病因,症状 外阴皮肤粘膜瘙痒、疼痛、烧灼感 体征 局部充血、肿胀、糜烂，常有抓痕，严重时溃疡或湿疹 慢性者皮肤增厚、粗糙、皲裂，苔藓样变,非特异性阴道炎 临床表现,治疗原则 保持局部清洁干燥，局部应用抗生素，消除病因 局部治疗 0.1%聚维酮碘液或1:5000高锰酸钾液坐浴 病因治疗 发现糖尿病及时治疗，及时修补尿瘘、粪瘘,非特异性阴道炎治疗,谢 谢 ！,
