1、心脏疾病,中山大学孙逸仙纪念医院心脏外科 熊利华,2015-5-22,第一节、心脏发育胚胎学基础,胚胎2-3周：心脏开始发育 胚胎3-4周：原始心管分化为动脉球、心室和心房 胚胎第5周：心脏初具外形 胚胎第5-7周：心腔分隔，动静脉分支形成 胚胎第8周：心脏发育成形,第二节、心脏外科疾病的常规检查,一.症状：心悸，气促，紫绀，晕厥，蹲踞，疼痛。 二.体征：紫绀，杵状指、趾，水肿等。 相应区域闻及杂音或异常心音。 三X线检查： 1、透视： 2、摄影： 平片、 CT、CTA、MR等。 3、造影检查： 右心造影、左心造影、大动脉造影和冠脉造影。 四 心电生理检查 1、心电图： 静态、劳力性试验、24
2、小时心电监测。 2、心音图：可了解心脏杂音的部位和性质。 五 多普勒超声心动图：可显示心脏结构和血流改变。 六 放射性核素显影：可显示心肌的代谢活性和血流供应。,第三节、心内手术基础措施,一、体外循环 Extra-corporeal circulation (ECC)； or Cardiopulmonary bypass (CPB)： 人工心肺机通过管道与静脉、动脉相连，将回心静脉血引入人工肺，经过气体交换后，由人工心泵经与 主动脉相连的管道输回体内。动力在体外，循环灌 注在体内。,人工心肺机,血泵（人工心） 氧合器（人工肺）、 变温器、滤器。 储血瓶、管道,2、体外循环的施行： （1）血液稀
3、释：20ml/kg预充液、Hct不低于20%、 最高稀释：35ml/kg预充液。 （2）灌注量：常温：60100ml/(kg./min)， 低温：不低于50ml/(kg.min) （3）静脉氧分压：不低于5.3 kpa（40mmHg） （4）动脉平均压：维持6.7 kpa（50mmhg）以上 （5）体温：3025。C （6）肝素化：23mg/kg，监测活化凝血时间（ACT）， 正常80120s 480600s为准，每隔45分钟追加 肝素1/3量,心内手术基础措施,二、心肌保护： 指术中保护心肌免受物理和化学的损伤 物理损伤：挤压、切割、电作用、热、冷作用 化学损伤：代谢，缺氧、缺血,心内手术基
4、础措施,三、心肌保护的措施 轻柔操作、准确切割 药物心停搏法 连续冠状动脉灌血法（1:4冷停搏液与含氧血灌注停搏） 经冠状动脉口顺行灌注：灌注压小于26.7kpa，灌注速度 250300ml/min，灌注量1025ml/kg，2030min重复 经冠状静脉窦逆行灌注逆灌压力：小于8 kpa，灌注量 5001000ml 心包腔置冰屑或冰,心内手术基础措施,第四节 先天性心脏病的外科治疗,先天性心脏病 Congenital heart diseases,左向右分流：血氧正常，无紫绀 常见：房缺（ASD),室缺（VSD),动脉导管未闭（PDA) 少见：主动脉窦瘤破裂，冠状动静脉瘘 右向左分流：血氧低
5、，紫绀 常见：法洛氏四联症(Tetralogy of Fallot) 少见：大动脉转位(Transposition of great arteries),解剖：动脉导管位于左锁骨下动脉远侧的降主动脉峡部 与左肺动脉根部之间。 定义：出生后2个月内该导管未闭称为动脉导管未闭。 病理生理：肺循环血量增加，左心负荷增加，左心衰。 肺动脉压力增高，右心衰。 Eisenmenger 综合症，逆向分流，出现紫绀。,一、动脉导管未闭 Patent ductus arteriosus ( PDA),临床表现： 1. 易呼吸道感染、发育不良、左心衰 2. 杂音：胸骨左缘第二肋间响亮粗糙的连续性机器样杂音、 震颤
6、、肺动脉瓣第二音亢进 3. 周围血管征：脉压增宽，水冲脉，枪击音 4. 心电图：左室高电压、左室肥厚 5. X线检查：肺纹理增粗、左心室扩大、肺动脉段隆出 6. 超声心动图：可显示未闭导管的大小和位置、多普勒示分 流的大小 7. 右心导管：导管进入主动脉，肺动脉含氧量升高。,动脉导管未闭,诊断依据： 典型的杂音和周围血管征，ECG、X线、 UCG多可确诊。 心导管:见主-肺动脉间有异常通道、肺动脉血氧含量增加 手术指证： 婴幼儿有心力衰竭者应提早手术 最适当的手术年龄为614岁 只要仍有左向右分流，也应手术治疗。 有细菌性心内膜炎者，控制感染2个月后施手术。 手术方法； 结扎法、切断法、修补法
7、、栓塞法、钳闭法,动脉导管未闭,上腔型房缺,中央型房缺,下腔型房缺,继发孔缺损 位于冠状窦口的后上方,包括卵圆孔型、 上腔静脉型、下腔静脉型 原发孔缺损 位于冠状窦口的前下方，常伴二尖瓣大 瓣裂，（部分性房室共同通道）,二、房间隔缺损 Atrial septal defect (ASD),原发孔房缺,房间隔缺损 (ASD),病理生理：心房水平左向右分流，右心负荷加重 右房、右室、肺动脉扩大 肺动脉压逐渐增加，出现右向左分流 原发孔型 出现早期肺高压 临床表现： 1、症状：劳累性心功能下降，心跳、气促，呼吸道感染 2、体征：L2-3 SM ( II-III/6)、P2亢进、分裂、 3、心电图：
8、4、X线： RA、RV增大， 肺血增多，主动脉结缩小， 肺动脉段隆起 5、心脏彩超：示房间隔回声中断，多普勒证实有分流。 6、心导管：右房血氧高于上、下腔静脉，导管可通过缺损进入左心房,房间隔缺损(ASD),手术指征 ：继发孔缺损，诊断明确，应手术治疗 原发孔缺损，诊断明确，应尽早手术 有肺高压仍以左向右分流者，争取手术 不典型病人，肺循环血量体循环的1.5倍，亦应手术 有房颤、心衰， 50岁，内科治疗改善后亦应手术 手术禁忌症：肺高压出现Eisenmenger综合症 手术方法 ： 直接缝合（ 2 cm），涤纶片修补 体外循环 停跳/不停跳 手术切口 正中/右前外侧切口 介入封堵： 经导管或腔
9、镜,三、室间隔缺损 Ventricular septal defect (VSD),病理类型：膜部 ( 室上嵴下型，三尖膜隔瓣后型) 漏斗部（室上嵴上型，肺动脉瓣下型） 肌部 病理生理：心室水平左右分流 肺血肺血管发生病变肺高压逆向分流,临 床 分 型,室间隔缺损(VSD),临床表现： 1、2岁前易反复发生感冒 2、劳累性心跳气促，发育不良 3、心脏听诊: L3-4 SM ( III - IV/6)，收缩期震颤。 P2亢进 （严重肺高压时收缩期杂音减轻） 4、心电图：电轴左偏、左室高电压、严重者右室肥大 5、X线：心脏扩大，肺血增多，肺动脉段隆出，主动脉结变小 6、心脏彩超：显示室间隔缺损的部
10、位，多普勒示左向右分流 7、心导管：右心室血氧含量比右心房高出 0.5 vol%；可见导 管进入缺损；左室造影可见右室早期显影。,室间隔缺损(VSD),诊断依据：1、详细问病史，仔细听杂音 2、心脏彩超 3、心脏X线照片、心电图 4、右心导管检查 鉴别诊断：1、房间隔缺损 2、室间隔缺损 3、PDA 4、主动脉窦瘤破裂 5、肺动脉口狭窄,室间隔缺损(VSD),手术指征： 缺损1cm用涤纶片修补。 2、正中胸骨切口，多用经右房切口 3、在VSD 后下缘（膜部型），注意避开传导束。 介入封堵：,室间隔缺损(VSD),定义：右心室和肺动脉之间存在的先天性狭窄。 分型：肺动脉瓣狭窄最为常见，肺动脉主干
11、多继发狭窄后扩张 右心室漏斗部狭窄隔膜型（第三心室）或管状狭窄 肺动脉瓣环、主干或分支狭窄 病理生理：右心室压力增高、负荷增加右心室肥厚右心衰 静脉回流障碍、血液淤滞周围性紫绀 轻度狭窄：压力阶差40 mmHg 中度狭窄：压力阶差40100 mmHg 重度狭窄：压力阶差100 mmHg,四、肺动脉口狭窄 (pulmonary stenosis),临床表现： 症状：无或活动后胸闷、气促、心悸、乏力、晕厥、浮肿等。 体征：胸骨左缘第二肋间响亮粗糙的收缩早中期喷射样杂音伴震颤、 肺动脉瓣第二音减弱或消失。 心电图：电轴右偏、右心室肥大劳损 X线检查：肺血管纹理稀疏、右心室和右心房增大、肺动脉段隆突
12、超声心动图：可确诊 诊断： 典型的杂音等临床表现、心电图、 X线、超声心动图 心导管:必要时,肺动脉口狭窄,手术指证： 轻度狭窄：不需手术 中度以上狭窄：明显症状、压力阶差50mmHg、右心肥大，择期手术 重度狭窄：尽早手术 手术方法； 瓣膜狭窄瓣膜交界切开术 漏斗部狭窄扩大流出道，切除肥厚肌肉或补片加宽 肺动脉瓣环合并主干狭窄跨瓣补片加宽 介入：PTCA,肺动脉口狭窄,病理生理： 右心排血受阻，右室压大于左室压，出现右向左分流，肺循环血量减少，致使动脉血氧饱和度下降、血红蛋白及红细胞增多。,定义： 指肺动脉口狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥大等的联合心脏畸型。 如合并房缺，则称F5 从
13、胚胎学角度：F4、右室双出口、TGA为一组畸形,五、法洛四联症 Tetralogy of Fallot (F4),临床表现：紫绀、喜蹲距发育不良、杵状指 L24 sm、P2减弱或消失 电轴右偏 肺血少、木靴心 心脏彩超见多种联合畸型 诊断依据：1、 症状及心脏听诊 2、心脏彩超 3、心导管及心脏造影 4、超高速CT,Tetralogy of Fallot,手术指征： 1. 通常1-2岁后行根治术，近年提倡尽早手术 2. 肺动脉发育不良：可先行分流术 手术方法： 1. 分流术: （1）锁骨下动脉肺动脉吻合 （2）主动脉肺动脉吻合 2. 根治术： 修补VSD，扩大右室流出道和肺动脉,Tetralo
14、gy of Fallot,第五节 后天性心脏病的外科治疗,后天性心脏病,心包疾病：急性心包炎，慢性缩窄性心包炎，心包肿瘤 瓣膜病：风湿性，老年性退变，感染性心内膜炎 冠心病，心肌梗死并发症 大动脉疾病：主动脉瘤，急性主动脉夹层 心脏肿瘤：粘液瘤，各种良恶性肿瘤,急性化脓性心包炎,感染来源：血行感染 胸内感染灶直接蔓延 手术、外伤时污染 食管异物、穿孔累及 临床表现：全身中毒症状、心包填塞 诊断： 超声心动图、心包穿刺 治疗： 支持治疗、抗感染 手术心包引流、部分心包切除,（自学）,病因：结核、感染、不明 病理生理：心包增厚、硬化、钙化 心脏被束缚、心肌萎缩 静脉压回心血肝大、水肿、肺瘀血 临床
15、表现：右心衰 Beck三联征（动脉收缩压，心搏微弱+心音遥远，静脉压） 各心电图导联QRS波低电压 X线见心左右缘直，心搏减弱/消失，心包钙化 心脏彩超示心脏受束缚，心包增厚 CT、MR等,慢性缩窄性心包炎 （Chronic Constrictive Pericarditis）,（自学）,诊断： 1、病史及体征，注意与肝硬化鉴别 2、心脏彩超 3、X线 治疗：尽早手术治疗 心包剥离：顺序、注意事项,慢性缩窄性心包炎,风湿性瓣膜病的外科治 疗 Rheumatic valvular diseases,风湿性二尖瓣狭窄 Rheumatic mitral valve stenosis 风湿性二尖瓣关闭
16、不全 Rhumatic mitral insufficiency 风湿性主动脉瓣狭窄 Rhumatic aortic stenosis 风湿性主动脉瓣关闭不全 Rhumatic aortic insufficiency 二尖瓣最常累及，主动脉瓣次之，三尖瓣少见，肺动脉瓣罕见,二尖瓣狭窄 Mitra1 Stenosis（M.S）,病因：风湿病、风湿性心内膜炎 病理：瓣叶增厚、融合、变形、钙化 腱索硬化、融合、缩短、断裂 最终造成瓣膜口的狭窄和关闭不全 病理生理：瓣膜口小于1.5cm2时，产生血流障碍，出现症状 瓣膜口小于1.0cm2时，出现明显房室压力阶差 维持生命的最小瓣口大小是0.5cm2
17、瓣口狭窄程度：轻度直径1.3cm以上（面积1.42.0cm2） 中度直径0.81.2cm（面积0.91.4cm2） 重度直径0.7cm以下（面积0.9cm2以下）,临床表现： 症状：活动后心跳、气促（瓣口 1.5cm2 ) 咳嗽、咯血（肺瘀血血痰，急性肺水肿红色泡沫痰） 心悸、乏力（心功能下降） 心脏听诊：心尖有舒张中期隆隆样杂音 心电图：P波增宽，呈双峰或电压增高（二尖瓣P波） X线：肺瘀血，左房扩大，肺动脉段隆出 心脏彩超：二尖瓣口狭窄，瓣叶增厚、变形、钙化，有时发现左房血栓 治疗：外科治疗只能解除血流的机械性梗阻，不能根治风湿病 手术方法：1、闭式分离术； 2、直视分离术； 3、换瓣；
18、4、球囊扩张,二尖瓣狭窄,二尖瓣球囊扩张的适应证：（二尖瓣闭式扩张） 1、病史短，年纪轻，中到中重度狭窄 2、瓣叶软、无钙化、二尖瓣关闭良好 3、无风湿活动，无心律紊乱 4、左房无血栓 5、主动脉瓣无明显病变 二尖瓣直视分离的适应证： 1、所有适宜闭式扩张者 2、瓣口有赘生物，左房有血栓 3、病史长，伴有腱索病变且有心律紊乱,二尖瓣狭窄,紧急二尖瓣扩张适应证： 二尖瓣狭窄因妊娠、精神紧张、入量过多等造成急性左心衰竭， 经内科治疗无效。 二尖瓣置换适应证： 1、病史长，二尖瓣病变严重，瓣叶明显钙化，瓣下结构挛缩 2、伴有关闭不全的二尖瓣狭窄 4、伴或不伴有主动脉瓣病变 6、适宜直视切开，但切开后
19、出现关闭不全 手术禁忌证： 1、风湿活动 2、心衰严重伴恶液质,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全 （Rheumatic Mitral Insufficiency MI）,病理：瓣叶和腱索增厚、挛缩 瓣膜面积缩小、瓣叶活动度受限 瓣环扩大 病理生理： 左心室收缩时，部分血液回流至左房，左房扩大 二尖瓣瓣环扩大，左室负荷加重，左心衰 肺静脉淤血，肺循环压力升高，右心衰,（自学）,临床表现：心悸、气促、乏力 心尖区全收缩期杂音 心电图 X光片 超声心动图：二尖瓣闭合不全 左室造影：造影剂返流 治疗： 二尖瓣整形 二尖瓣置换,二尖瓣关闭不全,（自学）,感染性心内膜炎（进展） Infective Endoca
20、rditis (IE),IE的病原体：各种细菌如金葡菌、草链菌，真菌等微生物 感染部位： 主动脉瓣：急性最常见 二尖瓣： 多有原发病基础 三尖瓣： 常见于吸毒 病变： 瓣膜坏死，穿孔，赘生物，瓣周脓肿， 乳头肌腱索断裂 栓塞： 脑，肺栓塞,IE的临床诊治,感染和脓毒血症：弛张热、常伴寒战， 白细胞显著升高、严重贫血 抗菌素难以控制 免疫复合物沉积：肾功能不全，Osler结节、皮肤淤点 栓塞： 细菌赘生物脱落形成 心脏表现： 瓣膜关闭不全，心衰，心律失常等 治疗： 抗菌素，及时手术,肺动脉栓塞(pulmonary embolism,PE),肺栓塞： 各种栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生
21、理综合征。 肺栓塞的危险因素：创伤、骨折、外科手术，长期卧床、长途旅行、 妊娠/产后期 。 呼吸系统病理生理改变： 肺通气/灌注严重失衡 通气功能障碍 肺泡表面活性物质减少 肺梗死 血流动力学改变及血管内皮功能影响：肺动脉高压、心衰,肺动脉栓塞,症状：呼吸困难(80%)、胸痛(74%)、咯血(22%)。 体征：呼吸急促、心动过速、紫绀、右心衰表现 动脉血气：低氧血症 胸片：肺实变或肺不张、胸腔积液 D-二聚体(D-dimer)：升高 肺动脉造影(PA )： CTA:无创性检查 治疗：溶栓、手术清栓,冠心病的外科治疗（进展） Coronary artery surgery,冠心病分型： 1、无症
22、状性心肌缺血 2、心绞痛 3、心肌梗死 4、缺血性心肌病，可伴各种心律失常 5、原发性心脏停搏（复苏成功称心搏骤停，否则称猝死） 冠脉狭窄的病理生理： 冠状动脉粥样硬化，血管壁增厚，管腔狭窄 供血减少，心肌缺血、冬眠、顿抑、梗死,冠心病的诊断,症状： 胸骨后闷痛 体征： 无特殊 ECG： 心肌缺血表现 运动试验： 阳性 放射性核素： 可显示局灶性心肌缺血 UCG： 合并症表现 CTA: 无创性检查 冠状动脉造影：直接显示冠状动脉狭窄,顿时,冠脉搭桥（CABG）的手术适应证： 1、药物治疗不能缓解或频发心绞痛 2、冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变 3、介入治疗（PTCA）失败或术后发生
23、再狭窄 4、急诊手术：持续心绞痛、心电图显示急性缺血、心内 膜下心梗、心肌酶升高、药物治疗无效、6小时内手术 手术禁忌证： 陈旧性大面积心梗，存活心肌少、心脏扩大明显、 EF 少于 20%、肺动脉高压、右心衰或肝肾功能不全,冠心病的外科治疗（进展）,搭桥所用血管的选择： 1、乳内动脉：10年通畅率90%以上，首选。 2、桡动脉：60岁以下采用 3、胃网膜动脉：易痉挛，已少用 4、静脉：大隐静脉，10年通畅率50%左右 搭桥的方法： 1、低温体外循环下 2、常温不停跳下 3、电视胸腔镜加小切口下 （特殊器械：胸腔镜，特殊显露架）,冠心病的外科治疗（进展）,手术前准备 1、完成各项常规检查 2、及
24、时处理并发症和手术危险因素：高血压、高血脂 心功能不全 3、戒烟三周 4、术前一周停用阿斯匹林等抗凝药，继续用减慢心率的-受体阻滞 剂和冠脉扩张剂，以及镇静剂 5、详细了解双下肢静脉的情况 6、认真向家属说明病情、手术方案、手术危险性、并发症，征求意 见并签同意书,冠心病的外科治疗（进展）,冠脉搭桥术前危险因素 年龄70岁 女性 肥胖 不稳定性心绞痛 充血性心力衰竭 EF90% PTCA失败急诊手术 心肌梗死后7天内手术 合并高血压/糖尿病 合并肾功能不全 慢阻肺、FEV11.25/s 合并瓣膜病变、肺高压 再次手术,冠心病的外科治疗（进展）,冠脉搭桥术后并发症 1、出血 2、心包填塞 3、低
25、心排血量综合症：心排指数 2.0L/min/m2，低血压、心率快、 尿少或无尿、四肢潮冷等 4、围术期心梗：发生率 2.5%5%，ST段弓背上升，出现新的Q波， 心肌酶升高。 5、心律失常：室上性心动过速、房早、室早等。 6、气胸、血气胸 7、肺炎、肺不张、肺功能不全 8、脑血管意外 9、切口感染,冠心病的外科治疗（进展）,冠脉搭桥术后处理 1、辅助呼吸：PEEP （5cm水柱），一般68 h。 2、注意血压、动脉波、心率变化，术后3天每天查ECG， 用多巴胺或压宁 定维持血压在正常水平，用起搏器或氨酰心安控制心率在6070次/分。 3、根据CVP、血压、尿量、和引流量情况，补足血容量。 4、
26、注意维持电解质、酸碱浓度在正常水平。 5、防治心律失常 6、充分镇静、镇痛。 7、应用抗菌素预防感 8、上、下肢包扎绷带应在24小时内更换。 9、长期服Aspirin、Persentin等抗血小板药和治疗冠 心病药。,冠心病的外科治疗（进展）,冠脉搭桥的效果 1、影响效果的因素：手术技术、再血管化程度、病变范围 血管远端条件、植入血管是否再狭窄 2、早期死亡率：国外降至3%以下，国内阜外医院1%左右 3、远期生存率： 1年 9598%， 5年 8092%， 10年 6482%，15年以上 60% 4、CABG与PTCA及内科药物治疗的比较： Qruentzig（1977）：1支病变10年生存率
27、为95% 2支以上病变10 年生存率为81% 最终有23%需CABG手术 3支或支以上病变CABG效果优于介入,冠心病的外科治疗（进展）,胸主动脉瘤,定义：胸主动脉膨胀扩张成为瘤样 病因: 1、动脉粥样硬化 2、主动脉囊性中层坏死 3、创伤性动脉瘤 4、细菌性感染 5、梅毒 病理：囊形动脉瘤、梭形动脉瘤 夹层动脉瘤（Stanford分 期；Debakey分期 ）,胸主动脉夹层瘤的分型 (Debakey分期 ): I, II, III Stanford分期:A型（I+II); B型：III,主动脉夹层瘤,型主动脉夹层瘤,型主动脉夹层瘤,型主动脉夹层瘤,胸主动脉瘤,临床表现： 胸痛、咳嗽、气促、Horner综合症、 主动脉瓣关闭不全等 诊断：X光照片、DSA、MR、 B超、血管造影 治疗手术： 切除缝合，外缝涤纶加固。 人工血管植入,型主动脉瘤,主动脉替换后,左心转流体外循环,胸主动脉瘤,结束语,Un bon chirurgien, cest la tte et les mains. 一个好的外科医师，是他的头脑和双手 -A. Carpentier,Merci de Votre Attention!,
