1、进行性肌营养不良症,Progressive muscular dystrophy,PMD,概述,进行性肌营养不良症是一组遗传性肌肉变性疾病。 临床特征：缓慢进行性加重的对称性肌肉无力和畏缩，无感觉障碍。 遗传方式：主要为常染色体显性、隐性和X连锁隐性遗传。 电生理：主要表现为肌源性损害、神经传导速度正常。 组织学特征：主要为进行性的肌纤维坏死、再生和脂肪及结缔组织增生，肌肉无异常代谢产物堆积。 治疗方面：主要是对症治疗，目前尚无有效根治的方法。,进行性肌营养不良症类型,1、假肥大性肌营养不良症 Duchenne型肌营养不良 Becker型肌营养不良 2、面肩肱型肌营养不良症 3、肢带型肌营养不
2、良症 4、Emery-Dreifuss肌营养不良症 5、先天性肌营养不良症 6、眼咽型肌营养不良症 7、眼型肌营养不良症 8、远端型肌营养不良症,病因和发病机制,假肥大性肌营养不良症的基因位于染色体Xp21，属X连锁隐性遗传。,X连锁隐性遗传图,临床表现,1、假肥大型：根据抗肌萎缩蛋白疏水肽段是否存在，以及蛋白空间结构变化和功能丧失程度的不同，本型可分为两种类型： （1）Duchenne型肌营养不良症,我国最常见的X连锁隐性遗传肌病，发病率约3/10万活男婴。女性为致病基因携带者，所生男孩50%发病。通常35岁隐袭发病。,临床表现,（1）Duchenne型肌营养不良症（DMD）常见受累肌肉。面
3、肌、眼肌、吞咽肌、胸锁乳突肌和括约肌不受累。,临床表现,骨盆带肌肉无力：走路慢、脚尖触地、易跌跤。 髂腰肌和股四头肌无力：上楼及蹲位站立困难。,临床表现,背部伸肌无力：站立时腰椎前凸。 臀中肌无力：行走时骨盆两侧摆动，呈“鸭步”。,临床表现,腹肌和髂腰肌无力：出现特征性的Gowers征，顺序为： 病孩自仰卧位起立时必须先反身转为俯卧位。 曲膝和髋关节，并用手支撑，躯干成俯跪位。 然后两手和双腿共同支撑躯干。 用手按压膝部辅助股四头肌肌力，身体呈深鞠躬位。 最后双手攀附下肢缓慢站立。,临床表现,肩胛带肌松弛形成游离肩。 前锯肌和斜方肌萎缩无力，出现翼状肩。,临床表现,90%患儿出现肌肉假性肥大，
4、为首发症状之一。以腓肠肌最明显，三角肌、臀肌、股四头肌、冈下肌和肱三头肌等也可发生。 因萎缩肌纤维周围被脂肪和结缔组织替代，故体积增大而肌力减弱。,临床表现,大多数患者伴心肌损害：心律不齐；右胸导联出现高R波和左胸导联深Q波；心脏扩大，心瓣膜关闭不全。 约30%患儿出现智能障碍。 平滑肌损害可有胃肠功能障碍。 患儿12岁不能行走，需坐轮椅，这是Dunchenne型（DMD）与Becker型（BMD）鉴别的主要依据。,临床表现,晚期患者下肢、躯干、上肢、髋和肩部肌肉均明显萎缩，腱反射消失。肌挛缩致膝、肘、髋关节屈曲不能伸直。 呼吸肌萎缩出现呼吸变浅，咳嗽无力，多数患者在2030岁因呼吸道感染、心
5、力衰竭死亡。,临床表现,1、假肥大型 （2）Becker型肌营养不良症 X连锁隐性遗传，与DMD是等位基因病，发病率为DMD的1/10。多在515岁发病。 临床表现与DMD类似，但进展缓慢，病情较轻，12岁尚能行走，心脏很少受累，智能正常，存活期长，接近正常生命年限。,临床表现,常染色体显形遗传，性别无差异。 多在青少年期起病，但也可见儿童及中年发病。病情进展缓慢，大约20%需坐轮椅，生命年限接近正常。,2、面肩肱型肌营养不良症（FSHD）,受累肌肉分布,常染色体显形遗传,临床表现,2、面肩肱型肌营养不良症（FSHD） 常为面部和肩胛带肌肉最先受累，患者面部表情少，眼睑闭合无力，吹口哨、鼓鳃困
6、难。,临床表现,2、面肩肱型肌营养不良症（FSHD） 出现翼状肩胛。三角肌、肱二头肌、肱三头肌和胸大肌上半部逐渐萎缩。口轮匝肌假性肥大嘴唇增厚而微翘，称为“肌病面容”。逐渐累及躯干和骨盆带，可有腓肠肌假性肥大，视网膜和听力障碍。,临床表现,3、肢带型肌营养不良症 常染色体隐性或显性遗传，散发病例也较多。,临床表现,1020岁起病，首发症状多为骨盆带肌肉萎缩、腰椎前凸、鸭步、下肢近端无力，可有腓肠肌假性肥大。 逐渐发生肩胛带肌肉萎缩、抬臂和梳头困难、翼状肩胛，面肌一般不受累。 缓慢发病，平均病后约20年丧失劳动力。,临床表现,4、眼咽型肌营养不良症 常染色体显性遗传，也有散发病例。,受累肌肉分布
7、,临床表现,约40岁起病，首发症状为对称性上睑下垂和眼球运动障碍。逐步出现轻度面肌、眼肌无力和萎缩、吞咽困难、构音不清。,辅助检查,1、血清酶学检查(CK、CK-MB、LDH) 异常显著增高（正常值的20100倍）见于假肥大型、远端型Miyoshi亚型和LGMD2C、2D、2E、2F。 其他类型轻到中度升高。 DMD和LGMD2晚期，因严重肌萎缩则血清CK明显下降。 眼咽型血清CK正常。,辅助检查,2、肌电图 具有典型的肌源性受损表现。 静息时可见纤颤波和正锐波。,辅助检查,2、肌电图 轻收缩时可见运动单位时限缩短、波幅减低、多相波增多。 大力收缩时可见强直样放电及病理干扰相。神经传导速度正常
8、。,肌强直样放电,辅助检查,3、基因检查 采用PCR、印迹杂交、DNA测序法可以发现基因突变进行基因诊断。 如用多重PCR法检测DMD型基因外显子的缺失；印迹杂交法可进行FSHD基因诊断；DNA测序可明确LGMD基因的突变碱基。,辅助检查,4、肌肉活组织检查 各类型进行性肌营养不良症患者肌组织活检常规染色法不能区分各类型。 免疫组织化学法检测肌细胞中特定蛋白是否存在鉴别各种类型肌营养不良症。如抗肌萎缩蛋白抗体检测DMD和BMD；用-肌聚糖蛋白抗体检测LGMD2C。,辅助检查,X线、ECG、超声心动图可早期发现进行性肌营养不良患者的心脏受累程度。 CT可发现骨骼肌受损范围。 MRI可见变性肌肉呈
9、不同程度的“虫蚀现象”。 DMD和BMD患者应做智力检查。,诊断,根据临床表现、遗传方式、起病年龄、家族史，加上血清酶测定及肌电图、肌肉病理检查和基因分析，诊断不难。 如基因检测阴性或检测所有基因突变点有困难，用特异性抗体对肌肉组织进行免疫组化检测，可明确诊断。,治疗,进行性肌营养不良症尚无特异性治疗，只能对症治疗和支持治疗。 如增加营养，适当锻炼。 药物可选用ATP、肌苷、维生素E、肌生注射液等。基因治疗及干细胞移植治疗可望成为有效治疗方法。,治疗,物理疗法和矫形治疗可预防和改善脊柱畸形、关节挛缩，对维持活动很重要。鼓励患者尽可能从事日常活动，避免长期卧床。,治疗,由于缺乏有效性治疗，因此检出携带者、进行产前诊断、人工流产患病胎儿显得尤为重要。 应确定先证者（患儿）的基因型，然后确定其母亲是否是携带者。当携带者怀孕后确定是男胎还是女胎，对男胎进行产前基因诊断若是病胎则中断妊娠，防止患儿出生。,预后,进行性肌营养不良症由于没有特效治疗方法，病情逐渐进展，多数预后差。 DMD患者12岁不能行走，20岁死于呼衰或心衰。 LGMD2C2F和先天性肌营养不良症患者也预后不良。 FSHD、BMD、眼型、眼咽型和远端型肌营养不良症患者预后较好，部分患者寿命接近正常生命年限。,
