1、高端电子高端电子病历病历系统系统的的应用应用浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院郭振江郭振江浙医二院创建于浙医二院创建于1869年，其前身为英年，其前身为英国圣公会在华设立的杭州广济医院，国圣公会在华设立的杭州广济医院，1885-1925年医院附设的广济医校是年医院附设的广济医校是国内最早的医校之一。经过国内最早的医校之一。经过140多年多年的建设与发展，浙医二院成为一所具的建设与发展，浙医二院成为一所具有鲜明专科特色的现代化研究型综合有鲜明专科特色的现代化研究型综合性医院。性医院。医院介绍医院介绍医院概况医院概况00l 员工：员工：2440人人 高级职称专家高级职称专家428
2、人人 长江特聘教授长江特聘教授4人人 政府特殊津贴专家政府特殊津贴专家17名名 博士生导师博士生导师60名名 浙江省特级专家浙江省特级专家1人人l 开放床位开放床位2200张张 年门急诊量年门急诊量232万人次万人次 出院病人约出院病人约6.85万人次万人次 手术手术7.875万台万台l 滨江院区滨江院区 占地面积占地面积146亩亩 建筑面积建筑面积18万平方米万平方米 总投资总投资12亿元以上亿元以上 床位床位1200张张 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统，既
3、包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统。电子病历系统功能包括患者既往诊疗信息管理功能、病历管理功能（门诊、住院、护理）、医嘱管理功能、检查检验报告管理功能、电子病历展现功能、临床知识库功能、医疗质量管理与控制功能、电子病历集成等功能。电子病历系统概述电子病历系统概述电子病历系统功能规范（试行）(卫医政发2010114号)美国HIMSS电子病历分级模型阶段累积功能2010.9阶段7和其它医院、急救中心、基层诊所、医保机构、以及病人本人方便地实现信息共享1.0%阶段6建设完善的医学术语体系，实现完全结构化的医疗文档管理系统；实现全院PA
4、CS2.8%阶段5集成eMAR、RFID等自动识别技术、CPOE和药房系统，实现闭环用药管理3.7%阶段4实现智能化的计算机化医嘱录入（CPOE）；支持基于循证医学的临床决策支持10.3%阶段3实现半结构化（关键临床信息结构化）的临床文档录入和管理，电子化用药校对和管理（eMAR），医嘱录入时的合理用药检查等功能49.7%阶段2以临床数据中心（CDR）为标志，集成所有科室信息系统数据；实现受控医学词汇库（CMV）；支持简单的基于规则的临床决策支持功能15.4%阶段1已经具备实验室、药房、放射科等科室信息系统，但与电子病历系统之间集成度不高6.7%阶段0实验室、药房、放射科等科室信息系统尚不完备
5、，电子病历系统很难形成10.5%N=5233国外电子病历应用现状国外电子病历应用现状美国自2008年开始出现高端应用，并呈上升趋势，目前共52家医院达到第7阶段（韩国）HIMSS-美国医疗卫生信息与管理系统协会美国医疗卫生信息与管理系统协会HIMSS Stage 7 AwardRecognized hospitals in 2010.6国外电子病历系统应用案例国外电子病历系统应用案例HIMSS Nicholas E.Davies2010 Davies Organizational Winnersv 建立数据中心集中管理患者电子病历v 优化患者管理与临床诊疗工作流，实时共享患者状态、床位需求、当
6、前空床情况等信息v 针对不同专科特点定制智能化CPOE功能v 实现闭环医嘱管理v 整合各类医学知识库，根据诊疗过程上下文环境提供临床决策支持功能v 与院内系统、其它医院实现电子病历互操作系统功能v 避免潜在用药错误约88500例v 采用CPOE，将医嘱从录入到执行的时间间隔从59分钟减到4分钟v 平均床位分配时间减少90分钟，急诊病人接收时间减少80%v 重复入院率减少5%-18%不等实施效果优化门诊、住院流程，提高效率13,786,294消除药物不良反应，减少住院日9,358,030与保险机构实现电子病历互操作，获取精确医疗费用偿付4,668,712无纸化病历书写、转录、编码4,197,33
7、2改进系统架构，减少系统维护费用1,858,212其它676,581累计$34,545,161弗吉尼亚州弗吉尼亚州北卡罗来纳州北卡罗来纳州274158142197250566美国Sentara医疗集团，2005年启动eCare项目，建设电子病历系统，覆盖6家下属医院国内电子病历现状与差距国内电子病历现状与差距v 应用水平低v 普遍处在HIMSS分级模型第1阶段和第2阶段之间，个别功能具备第3阶段特征v 体系架构落后v 缺乏临床数据中心，体系架构可扩展性差，不具备可持续发展力v 标准化程度差v 标准兼容性差，信息孤岛问题严重，阻碍了医院间互联互通v 关键技术差距大v 医学自然语言处理、医疗工作流
8、等技术水平较低v 企业力量薄弱，亟需联合中国医院信息化发展研究报告（白皮书），CHIMAID外科学电子病历系统的整体需求与目标电子病历系统的整体需求与目标电子病历系统全新架构电子病历系统全新架构 核心系统：临床数据中心（核心系统：临床数据中心（CDR）n兼容符合兼容符合ISO/TS 18308ISO/TS 18308国际标准国际标准 n患者个人信息与电子病历信息分开，确保病人隐私性患者个人信息与电子病历信息分开，确保病人隐私性n数据和知识的分离模型，适应知识动态更新数据和知识的分离模型，适应知识动态更新系统包括：患者主索引（MPI）受控医学术语管理一元化数据管理强大的CDR功能核心系统:临床信
9、息服务平台临床数据中心临床终端医生临床信息服务平台开放式服务技术Web ServiceWS SecurityXMLSOAP医疗信息服务接口规范安全访问控制临床诊疗信息临床决策支持受控医学术语医疗数据挖掘工作流管理临床知识库临床路径临床终端患者临床终端科研临床终端管理者提供构建于临床数据中心之上的各类服务。包括：医疗信息服务、受控医学术语服务、医疗工作流管理服务、临床知识库管理服务、临床路径管理服务以及临床决策支持服务等。核心系统：集成平台门诊住院检验科检查科科研管理接口9HIS接口1接口2接口3接口4接口5接口6接口7接口8医院信息网复杂，实施费时费力医院信息网复杂，实施费时费力系统成了信息孤
10、岛，系统信息共享困难；系统成了信息孤岛，系统信息共享困难；系统标准化不够，扩充性差。系统标准化不够，扩充性差。集成平台门诊住院检验科检查科科研管理接口9HIS接口1接口2接口3接口4接口5接口6接口7接口8临床数据中心（临床数据中心（CDR）系统集成平台系统集成平台临床信息服务平台临床信息服务平台支持子系统即插即用支持子系统即插即用医疗信息综合展示医疗信息综合展示灵活的业务流程再造灵活的业务流程再造核心系统：集成医疗终端核心系统：集成医疗终端信息集成与融合角色、疾病、过程特异性信息集成视图正确的时间、正确的地点、正确的人、正确的信息，正确的决策病历数据检索、分析、挖掘用药、循证、指南、个性化诊
11、疗决策支持核心系统：电子病历文书系统核心系统：电子病历文书系统 系统提供结构化医疗文书编辑、病历模板管理、质控管理、支持电子文书的数字认证等功能流程闭环流程闭环下医嘱未下医嘱未确定确定已确认的已确认的医嘱医嘱药物核对及药物核对及用药未结帐用药未结帐完成已结帐完成已结帐医嘱状态医嘱状态文字文字颜色颜色新开新开橙色橙色提交提交绿色绿色执行执行蓝色蓝色取消取消粉色粉色完成完成黑色黑色自动摆药自动摆药机机医嘱取消医嘱取消核心系统：医护工作站核心系统：医护工作站(CPOE)与区域平台的接口与区域平台的接口医院信息系统区域医疗业务平台转 诊电子病历系统转 检远程会诊电子病历共享集成交换平台医院管理信息系统
12、集成交换平台门急诊管理、住院管理、药品管理、费用管理等临床数据中心 CDR区域数据中心电子病历互操作应用电子病历互操作应用远程医疗会诊社区保健患者医技检查门诊病房药房卫生管理部门社保机构器械耗材厂商商业保险公司其它政府部门实现不同机构间电子病历数据互操作直接查看检查报告查看化验结果和趋势图就诊导航就诊导航医生能一目了然掌握病人的历史医生能一目了然掌握病人的历史就诊信息，快速调用相关资料就诊信息，快速调用相关资料检查检验动态监控动态监控颜色变化提示是否生成报告动态监控动态监控颜色变化颜色变化提示是否提示是否生成报告生成报告检查检验检查检验状态变更状态变更实时提醒实时提醒图像标注及心电图测量动态图
13、像播放标准化医疗文书标准化医疗文书 标准化医疗文书模板制定参考浙江省2003版病历书写规范、2010年卫生部修订病历书写基本规范和浙江省2010版住院病历质量检查评分表等标准和规范。病历文书特色功能病历文书特色功能(1)结构化录入和存储 自动质控 内置医学输入法 医学专用公式 医学矢量图病历文书特色功能病历文书特色功能(2)痕迹保留 超强兼容性 支持科研检索 标准化XML输出 Web浏览总结总结支持全诊疗过程记录、跟踪、追溯、控制与优化，融入临床路径功能、高度过程化的电子病历系统 整合临床指南、合理用药、医学文献、个性化诊疗知识，提供主动式提醒和纠错功能、高度智能化的电子病历系统具备临床数据语义共享与流程协同功能、高度互操作的电子病历系统整合中文医学语言与信息处理技术、支持标准受控医学术语、高度结构化的电子病历系统 谢 谢！
