1、Tumor ( Neoplasm),肿 瘤,大汗腺炎,下肢真菌病,Lipoma,男,10岁.肿物10年. 背部巨大肿块,突出 表面,光滑,界清. 切除2-3年未复发,papilloma of vagina,女，58岁。阴道肿物已十年，无痛，无出血，无继续肿大,男，35岁。颈肿物四年，鼻涕带血，头痛； 治疗后存活5个月 Metastasis of nasopharyngeal carcinoma,Breast cancer,Carcinoma of cervix,Squamous cell carcinoma of skin,Squamous cell carcinoma of skin Cac
2、hexia,傅 彪,Liver cell carcinoma,Metastasis of liver,Malignant Melanoma,男性16岁 打篮球时摔倒右大腿骨折 X线检查股骨 下端肿物 骨质破坏 病理活检为骨肉瘤 右大腿截肢 半年后发生全身 转移死亡,肿瘤CPC,对肿瘤的大致印象,肿块 大小 生长速度 对机体影响,-多余,-不一,-慢、快,-压迫、破坏、转移、死亡,全球恶性肿瘤患者,总数 3710万 每年新增 900 万 每年死亡 630 万 (700万） 预计2020年 新增 2000 万 死亡 1200 万,部分国家地区恶性肿瘤发病率,/10万,部分国家地区肺癌发病率,/10
3、万,1998年我国城市前十位死因分布,我国恶性肿瘤患者, 每年新增 150 万 每年死亡 130 万 占农村人口死因 第3位 占城市人口死因 第1位 恶性肿瘤按死亡率高低排列为 肺癌、胃癌、肝癌、大肠癌、食管癌、胰腺癌、白血病、淋巴瘤、脑肿瘤（乳腺癌、宫颈癌）,我国恶性肿瘤患者,广东省恶性肿瘤死亡率构成比,12.57%,70年代,17.94%,1999年,我院近几年肿瘤患者,鼻咽癌、肺癌 食管癌、肝癌、胰腺癌、 甲状腺癌 白血病 卵巢癌、乳腺癌、子宫颈癌,我教研室（含肿瘤所）,主要研究方向 鼻咽癌病因发病学 鼻咽癌转移模型及转移机理 鼻咽癌血清学诊断 鼻咽癌治疗,我教研室（含肿瘤所）,主要研究
4、手段 常规病理 免疫缺陷动物（裸鼠） 细胞培养 图象分析 分子生物学,对肿瘤的初步认识,常见 危害大 投入多 进展慢,Tumor ( Neoplasm),肿 瘤,讲授内容,肿瘤的概念与一般形态 肿瘤的异型性 肿瘤的生长与扩散 良、恶性肿瘤的区别 肿瘤的命名与分类 常见肿瘤举例 肿瘤的病因学与发病学,一、肿瘤的概念 Definition of tumor 和一般形态与结构 Characteristics of tumor,Definition of tumor,A tumor is a lesion resulting from the autonomous or relatively auto
5、nomous abnormal growth of cells which persists after the initiating stimulus has been removed.,局部组织的细胞,肿瘤的概念,致瘤因素(oncogenic factor),基因水平上生长调控失常,克隆性异常增生,形成新生物(neoplasm),病因？镜下？大体？发病机制？,Inflammation,Tumor,二者都见有肿块形成，为何前者为炎性肿块？,肿瘤增生与 炎症、再生修复增生的 区别,遗传密码改变 无 有 代谢,功能,形态 正常 异常 分化成熟能力 有 缺乏 原因消除后生长 停止 继续 与整体协调
6、性 协调 不 对机体的影响 修复 大,炎症、再生修复增生 肿瘤性增生,Characteristics of tumor,数目和大小 形状 颜色 质地,（一）Gross（肉眼、大体）,肝转移癌,大小：体积微小到几十斤,数目：一个或多个, 肿瘤性质 生长时间 发生部位,乳头状 息肉状 结节状 分叶状 菜花状 囊 状 溃 疡,形状,多种多样,乳头状,息肉状,结节状,分叶状,菜花状,溃疡状,囊 状：囊壁薄、完整,卵巢囊性畸胎瘤,卵巢浆液性囊腺瘤,颜色, 黄色 如脂肪瘤, 黑色 如黑色素瘤, 绿色 如绿色瘤, 灰白灰红色, 红暗红 如血管瘤,质地, 与肿瘤的种类 肿瘤实质与间质的比例 与肿瘤有无变性坏死
7、,硬度：骨瘤纤维瘤脂肪瘤,硬度：间质实质的肿瘤, 肿瘤的实质 parenchyma 肿瘤的间质 stroma,（二）Histological structure of tumor, 构成：肿瘤细胞(tumor cell) 意义： 肿瘤的主要成分 决定肿瘤的生物学特性 决定肿瘤的特殊性 识别肿瘤的来源 分类、命名、诊断的依据, 肿瘤的实质(parenchyma), 构成：结缔组织,血管,淋巴管 意义： 营养、支持作用 限制作用（肌成纤维细胞） 免疫作用（淋巴细胞） 瘤细胞可经血管、淋巴管发生转移, 肿瘤的间质(stroma)- 不具特异性,Breast Cancer,Parenchyma 肿瘤细
8、胞总称 Stroma 结缔组织,血管,淋巴管,Normal glands,Adenoma,Adenocarcinoma,肿瘤中是观察实质还是间质病变来判断其组 织来源，如何区分其良恶性？,肿瘤的异型性,二、肿瘤的异型性,Atypia of tumor,二、Atypia of tumor, Definition 分化 differentiation 异型性 atypia 间变 anaplasia Characteristics of atypia,概念 1.分化 differentiation (组胚的概念）,幼稚或原始细胞发育成为成熟细胞的过程,原始细胞 幼稚细胞 成熟细胞 原红 早幼 网织红
9、 中幼 红 晚幼 原粒 早幼粒 杆状核 中幼粒 分叶核 晚幼粒,1.分化 differentiation （肿瘤的概念）,肿瘤细胞和组织与其来源的（已发育成熟的）细胞和组织的相似程度,对比,对比,分化高,分化低,脂肪瘤,脂肪肉瘤,图1:脂肪细胞/组织,图2,图3,肿瘤组织在细胞形态和组织结构上与 其发源的正常组织有不同程度的差异,2.异型性 Atypia,Atypia indicates the various differences on cell shape and histological structure between tumor and normal tissue which i
10、s its forebears,图1:正常鳞状上皮 图2：鳞状上皮肿瘤 图3：鳞状上皮肿瘤,图2、3与图1相比较是否存在差异性？,3. 间变 anaplasia 明显异型性称为间变 恶性肿瘤细胞缺乏分化的状态,思考题：,间变性肿瘤的恶性程度？,Lack of differentiation, or anaplasia, is considered a hallmark of malignancy,分化程度 低 异型性 大,分化程度 高 异型性 小,确定肿瘤良、恶性的主要的组织学依据, 异型性、分化程度与恶性程度的关系,异型性小分化程度高恶性度低或良性 异型性大分化程度低恶性度高, 肿瘤异型性的
11、意义, 异型性与分化程度是一对相反的概念,图1:鳞状上皮,图2,图2：异型性小-良性 图3：异型性大-恶性,图3,比较并判断图2、图3的异型性,观察肿瘤组织结构和细胞形态,图2,肿瘤细胞的异型性 Atypia on cell morphologically 肿瘤组织结构的异型性 Atypia on structure histologically,肿瘤异型性的表现, 肿瘤细胞的异型性,细胞形态 正常 胞核 形状 正常 核浆比 146 染色质 细,均匀 核膜 正常 核仁 1个 核分裂像 少,正常 多核/巨核 无 胞质 嗜酸,正常 肿瘤,肿瘤细胞,细胞代谢、功能,DNA复制,胞核：增大（核染色质增
12、多） 核仁：增大和增多,镜下,细胞衰亡和坏死时，细胞核有何变化？,肿瘤细胞的异型性,细胞形态 正常 胞核 形状 正常 核浆比 146 染色质 细,均匀 核膜 正常 核仁 1个 核分裂像 少,正常 多核/巨核 无 胞质 嗜酸,多形性 多形性 1/12 粗,不均 厚 肥大,多个 多,病理性 有 嗜碱、特异产物,正常 肿瘤,肿瘤细胞的多形性：大小、形状不一,核：形状、大小不一 核：梭形，大小较一致,浆 ,核 ,纤维肉瘤,纤维细胞,肿瘤细胞的核多形性：核大小、形状不一,浆 ,核多形性之一：核浆比（1：12）,核多形性之一：核染色质粗颗粒状，不均匀 边集在核膜核膜增厚,胞核多形性之一：核仁肥大，可多个,
13、肿瘤细胞的核分裂像,正常有丝分裂像,对 称 二 极,对 称 二 极,病理性核分裂像具诊断意义,三 极,四 极,多 极,胞核多形性-病理性核分裂像具诊断意义,不对称二极,顿挫性,顿挫性,顿挫性,三极,多极,胞核多形性-双核、多核、巨核或奇形核, 肿瘤组织结构的异型性,瘤组织在空间排列方式上与其来源的正常组织的差异,鳞状上皮,鳞状上皮癌,扁平C,梭形C,多边形C,基底C,细胞极向 排列结构 与间质关系,Atypia histologically,Normal Pre-cancer Cancer,细胞层数 增多 细胞极向 水平纵向 排列形式 整齐紊乱,Atypia histologically,Gl
14、ands Adenoma,细胞层数 增多 排列形式 整齐紊乱 腺体形态 规则不规则,小结,肿瘤（neoplasm）概念 一般形态 异型性,三、肿瘤的生长和扩散 Growth and spread,（一）肿瘤的生长 Growth of tumor,Growth speed 生长速度 Growth pattern 生长方式, 生长分数 (growth fraction,GF) 瘤细胞的生成与丢失 肿瘤血管形成(tumor angiogenesis) 肿瘤的演进与异质化,主要取决于肿瘤细胞的分化成熟程度,良性分化高慢； 恶性分化低快,Growth speed of tumor 生长速度, 生长分数
15、（GF）, 肿瘤中增殖细胞所占肿瘤细胞总数的比例,增殖细胞,增殖细胞静止细胞,100%, 意义 生长分数越大，生长越迅速 恶性肿瘤GF良性肿瘤 高生长分数的肿瘤对化疗敏感,临床检测指标：PCNA、Ki67, 瘤细胞的生成与丢失,肿瘤生长=生成 - 丢失 丢失：凋亡、坏死,临床上如何判断瘤细胞的生成大于丢失？ 若肿瘤体积迅速下降，可能因素有？, 肿瘤血管形成 -恶性肿瘤生长、侵袭和转移的前提条件,促进血管形成,肿瘤细胞,抑制血管形成,寻找新生血管抑制剂为肿瘤治疗提供一条新途径,FGF、VEGF,抗血管生成因子,动态平衡, 肿瘤的演进与异质化, 肿瘤的演进 肿瘤的异质化,恶性肿瘤侵袭性、恶性度,侵
16、袭能力 生长速度 对激素反应 耐药、放疗,生长过程,单克隆 瘤细胞,生长过程,差异 不同,亚 克 隆,1. 膨胀性生长 expansive growth 2. 浸润性生长 invasive growth 3. 外生性生长 exophytic growth,Growth pattern 生长方式,子宫,肺,皮肤,Growth pattern of tumor,1.膨胀性生长 多为良性肿瘤 2.浸润性生长 多为恶性肿瘤 3.外生性生长 良性： 外生性 恶性： 外生性 + 浸润性, 生长速度： 缓慢 生长方向： 推挤周围组织而渐膨大 与周围组织：界清 对机体影响：挤压和阻塞（不侵犯） 治疗： 易切除
17、，不易复发, expansive growth ：多见于良性 膨胀性生长,子宫,卵巢,皮下,皮下,共性: 生长速度和方向;界清;不侵袭;易切除,不易复发,部位： 不同 包膜： 多数有 活动： 多数可 影响： 不同（部位有关）,恶性肿瘤： 浸润性生长, 概念： 瘤细胞分裂增生侵入周围组织间隙、淋巴管或血管内，如树根长入泥土，浸润并破坏周围组织, invasive growth ：多见于恶性 浸润性生长,与膨胀性生长主要区别点？, 特点： 界不清，固定，无包膜， 破坏周围组织，不易切 除，易复发,女，56岁.乳头下陷,皮肤橘皮样;包块固定,界不清,该患者应作哪些检查？,穿刺活检, 异型性明显 ,手
18、术方案,包块位于乳腺局部，为何将整侧乳腺切除？,术后肉眼观, 发生部位：体表、体腔表面或管道器官 生长方向： 向表面生长 肉眼观： 乳头状、息肉状 蕈状、菜花状, exophytic growth 良、恶性均可 外生性生长,皮肤乳头状瘤,息肉状结肠癌,蕈伞型胃癌,良、恶性肿瘤外生性生长的区别,乳头状瘤,蒂,息肉状结肠癌,基底部呈浸润性生长,区别点：恶性肿瘤：外生性浸润性,（二）肿瘤的扩散 spread of tumor,局部浸润和直接蔓延（direct spreading） 转移： metastasis 淋巴道转移 lymphatic 血道转移 hematogeneous 种植性转移 tran
19、scoelomic ,1.直接蔓延 direct spreading,恶性肿瘤连续不断地侵入、破坏邻近正常器官或组织并继续生长,概念：,宫 颈 癌,膀胱,直肠,邻近器官,？,连续,连续,癌 组 织,癌 组 织,纵 隔,肺,肺,判断下图何者为直接蔓延？,淋巴道,原发瘤,侵袭,侵入血管,运输,瘤栓,出血管,转移瘤,局部浸润和蔓延的机制, 瘤细胞间粘附力 瘤细胞与基底膜粘附 力 细胞外基质降解 瘤细胞的游出,局部侵袭,粘附分子 如上皮钙粘素 瘤细胞分散, 瘤细胞间粘附力,上皮钙粘素, 瘤细胞与基质粘附力,层粘连蛋白受体 整合素,LN受体, 细胞外基质降解,癌细胞和宿主细胞 多种蛋白溶解酶 基底膜产生
20、缺损,蛋白溶酶酶, 瘤细胞的游出,阿米巴运动 分泌移动因子 趋化作用,游出,分泌,降解,2. 转移 Metastasis,肿瘤细胞从原发部位 侵入淋巴管、血管或体腔 迁徙到他处而继续生长 形成与原发瘤同样类型的肿瘤 的过程,原发瘤？转移瘤？类型？转移途径？, 原发瘤：原发部位的肿瘤 继发瘤（转移瘤）：经转移所形成 的新肿瘤 继发瘤的类型与原发瘤相同 转移途径,转移特点：以肺转移性肝癌为例,被转移的器官+转移性+原发瘤,转移 直接蔓延 metastasis direct spreading, 局部浸润 播散、停留 实质转移、间质不 转移 在远隔处继续 生长形成转移瘤, 局部浸润 连续不断生长 在
21、邻近器官/ 组织继续生长,转移途径, 淋巴道转移 lymphatic 癌多见 血道转移 hematogeneous 肉瘤多见；癌晚期 种植性转移 transcoelomic 体腔内器官的肿瘤,淋巴道转移 lymphatic -癌多见 多顺流,癌细胞 淋巴管 淋巴结 胸导管 血流,正常淋巴结结构及淋巴回流示意图,输入淋巴管,输出淋巴管,肿瘤淋巴道转移示意图,边缘窦, 大体: 淋巴结 肿大 粘连 固定 灰白 镜下 癌组织 所处部位： 边缘窦中间窦髓窦,淋巴结转移癌的特点,血道转移 ematogeneous 肉瘤多见,原发瘤 血管 （V/Cap) 转移瘤（肺、肝）,原发瘤,侵袭,侵入血管,运输,瘤栓
22、,出血管,转移瘤,大体特点 体积 边界 数目 分布 癌脐,小 清、结节状 多 器官边缘 中央坏死凹陷,癌脐,浸润至器官表面,瘤细胞脱落种植于体腔内其他器官表面,转移瘤,体腔内器官的肿瘤,种植性转移 transcoelomic ,胃癌细胞 种植在肝 肠、子宫 卵巢表面, 肿瘤的演进与异质化（见前述） 局部侵袭 血行播散 肿瘤转移的分子遗传学（自学）,恶性肿瘤的侵袭和转移机制,（一般了解）, 瘤栓形成转移 血栓瘤细胞 血栓包绕并保护瘤细胞 易在栓塞处停留 易与V内皮细胞粘附,血行播散,瘤栓形成：血小板凝集成团 + 瘤细胞,血道转移经历四个阶段：,瘤细胞,血 管,瘤栓栓塞处停留并侵入,器官内停留并继
23、续生长,局部浸润,血行播散,种子与土壤,原发瘤,局 部 浸 润,播 散,瘤 栓,栓 塞,转移瘤, 器官倾向性 “种子和土壤”学说 肺癌-肾上腺、脑 甲状腺癌 肾癌 前列腺癌-骨 乳腺癌-肺、肝、骨、卵巢、肾上腺,血行播散,四、肿瘤的分级和分期,肿瘤分级 grading 与分期 staging,分化程度 异 型 性 核分裂像,恶性肿瘤分级采用三级分级法（）,低度恶性 高分化 级 中度恶性 中分化 级 高度恶性 低分化 级,分级依据,分级级别,分期 staging,TNM分期系统： T1T4： 肿瘤原发病灶大小？ N0、N1N3： 局部淋巴结受累？ M0、M1M2： 血道转移？,五、肿瘤对机体的影
24、响,空肠脂肪瘤 肠套叠,1.良性肿瘤 Benign tumor, 局部压迫阻塞 主要 影响程度与部位有关 继发改变 少 出血、感染, 激素增多症状 见于内分泌肿瘤 垂体前叶腺瘤巨人症 胰岛细胞瘤阵发性低血糖, 侵袭破坏 坏死、出血、疼痛、器官穿孔 感染、发热 恶病质 Cachexia 异位内分泌综合征、副肿瘤综合征 自学 P127, 恶性肿瘤 Malignant tumor,同良性肿瘤外加,皮肤鳞癌,肉眼形态 菜花状 继发改变 出血：暗黑 坏死溃疡,恶性肿瘤易有继发改变的原因？,肉眼形态 菜花状 继发改变 出血明显,皮肤鳞癌, 恶病质 Cachexia,严重消瘦、无力、贫血、全身衰竭 死亡,恶
25、性肿瘤患者出现恶病质的原因？,六、良性肿瘤与恶性肿瘤的区别 Benign and Malignant tumors,（自学 P127 表10-3）,良恶性肿瘤间无绝对界限，组织形态和生物学行为介于二者之间的肿瘤,交界性肿瘤 Borderline tumor,如：卵巢交界性 浆液性乳头状囊腺瘤 粘液性囊腺瘤,意义：易复发恶变；加强随访,如：结肠息肉状腺瘤（家族性）腺癌,恶变,肿瘤的良、恶性非一成不变 某些良性恶性,意义：对有癌变潜能的良性肿瘤应早治疗,极个别的恶性肿瘤自然消退和逆转,黑色素瘤 儿童神经母细胞瘤,七、肿瘤的命名和分类 Nomenclature and typing, 命名原则 No
26、menclature,Nomenclature of benign tumor 良性肿瘤的命名, 一般原则 组织起源“瘤”(-oma) 如 脂肪瘤 lipoma, 腺瘤 adenoma等, 结合肿瘤的形态特点 如 乳头状瘤 papilloma,Nomenclature of malignant tumor 恶性肿瘤的命名, 一般原则 起源于上皮组织的恶性肿瘤统称为癌（carcinoma） ，起源于间叶组织的恶性肿瘤 统称为肉瘤（sarcoma） 。 癌（carcinoma）- 组织来源“癌” 如鳞状细胞癌 肉瘤（sarcoma）- 组织来源“肉瘤” 如纤维肉瘤,癌肉瘤（carcinosarco
27、ma） “癌” “肉瘤” 癌症（cancer）-泛指所有恶性肿瘤, 来源于幼稚组织 - “母细胞瘤” 髓母细胞瘤 肾母细胞瘤 成分复杂或组织来源有争论- “恶性” 恶性畸胎瘤 恶性脑膜瘤 以人名命名 何杰金病 尤文肉瘤 有些肿瘤被称为“病” 白血病 鲍文病, 其它原则, 分类：P125-,1 上皮组织： 鳞状、腺上皮 2 间叶组织： 纤维、脂肪等 3 淋巴造血组织 4 神经组织 5 其他肿瘤,小结,肿瘤的生长方式 肿瘤扩散： 直接蔓延 转移 淋巴道、血道、种植性 肿瘤命名原则,Tumor angiogenesis. Compared to normal blood vessels (left
28、panels), tumor vessels are tortuous and irregularly shaped.,原发瘤： 肾癌 胃癌 肝癌,比较并判断恶性肿瘤的转移方式,图1,图2,图3,Comparisons between benign and malignant tumor, differentiation Well differentiated Lack differentiated Rate of growth Slow Slow to rapid Local invasion Expansile Invade Well-demarcated Poorly-demarcated No invade Metastasis Absent Present P109:表5-6,Characteristics Benign Malignant,思考题,男，50岁。发现左锁骨上淋巴结肿大1月余 体检：左锁骨上淋巴结固定，界不清。 活检：淋巴结转移性腺癌,根据转移瘤与原发瘤为相同类型的理论知识， 医生应该重点检查哪些脏器寻找原发瘤？,
