1、泌尿生殖系统影像诊断,王立峰 郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院放射科,影像医学 大家一起来找茬,泌尿系统,一、常用检查方法及正常影像学表现,腹部平片平片,KUB （kidney-ureter-bladder）：常可显示肾的轮廓、大小和位置；而输尿管、膀胱和尿道难以显示 前后位KUB上，双侧肾脏均为豆形，呈八字状位于脊柱两侧。成人肾脏长径1213cm（ 3个腰椎椎体+2个椎间隙），宽径56cm。肾脏通常位于胸12腰3水平之间，右肾一般较左肾低12cm（*）。肾的长轴自内上斜向外下，其延长线与脊椎纵轴相交形成锐角，称为倾斜角或肾脊角，正常为1525 侧位KUB上，双侧肾影与脊柱重叠，肾上极较下
2、极稍偏后,尿路造影,主要用于观察肾盏、肾盂和输尿管 包括：排泄性尿路造影（excretory urography）或称静脉性肾盂造影（intravenous pyelography, IVP）和逆行肾盂造影(retrograde pyelography),排泄性尿路造影（静脉肾盂造影） 原理：有机碘造影剂经肾小球滤过排入肾盂肾盏显影 作用：显示肾盂、肾盏、输尿管及膀胱内腔形态；检查双肾排泄功能 禁忌症：严重肝、肾、心血管疾病，对比剂过敏 相对禁忌症：甲亢、过敏体质、妊娠、多发性 骨髓瘤、糖尿病,1分2分 肾实质显影 2分3分 肾盏、肾盂开始显影 15分30分 肾盏、 肾盂显影最佳 正常结构：肾
3、盂、肾大盏、肾小盏 肾小盏：体部（漏斗部）、穹隆 肾大盏：顶端（尖部）、峡部（颈部）和基底部 肾盂形态差异很大：多数呈三角形，少数肾盂壶腹状或分枝状（壶腹状肾盂直接与肾小盏相连，而无明确肾大盏；分枝状肾盂则几乎被两个长形肾大盏所替代）少数肾盂主要位于肾窦之外，称为肾外型肾盂,静脉性肾盂造影,肾实质：1分钟显影，不能分辨皮质与髓质 肾盏：23分钟开始显影，1530分钟时显影最浓。肾盏包括肾小盏和肾大盏。每侧肾各有614个肾小盏和24个肾大盏。肾小盏分为体部和穹隆部，正常肾大、小盏的形态有很大差异，可短粗或细长，数目亦常不相同，两侧也多不对称。 肾盂：1530分钟显影最佳。上连肾大盏，下连输尿管，
4、其大部分位于肾窦内。形态差异很大：多数呈三角形，少数肾盂壶腹状或分枝状：壶腹状肾盂直接与肾小盏相连，而无明确肾大盏；分枝状肾盂则几乎被两个长形肾大盏所替代。少数肾盂主要位于肾窦之外，称为肾外型肾盂,静脉性肾盂造影,输尿管：注入对比剂30分钟，当肾盏、肾盂显影满意后，去除腹部压迫带，双侧输尿管腔即充盈对比剂，能够清楚显示。输尿管全长约2530cm，上端与肾盂相连，下端和膀胱相连，可分为腹段、盆段和壁内段 输尿管有3个生理性狭窄区，即与肾盂连接处、越过骨盆边缘即与髂血管相交处和进入膀胱处 正常输尿管边缘光滑整齐，具有柔和感，可有折曲，宽度约为37mm。由于输尿管具有节律性蠕动，故可呈分段显示，宽度
5、也常发生变化,膀胱：膀胱正常容量为350500ml，其形态、大小取决于充盈程度及相邻结构对膀胱的推压 正位观察，充盈较满的膀胱呈圆形、类圆形或横置的椭圆形，位于耻骨联合上方。边缘光滑整齐，密度多均匀一致。当膀胱未全充盈或处于收缩状态时，其粗条状黏膜皱襞使边缘不整而呈波浪状 侧位观察，膀胱呈纺锤形或直立卵圆形，长轴几乎平行于耻骨联合。有时可见膀胱颈，位于膀胱底部，呈鸟嘴状突出,肾小盏,肾大盏,肾盂,肾,肾盂,膀胱,肾小盏,输尿管,正常IVP表现,正常IVP表现,造影检查(IVP),显示肾盂、肾盏、输尿管及膀胱内腔形态,泌尿系统正常X线表现,正常型,壶腹型,正常肾盂的不同形态,分支型,右侧正常型肾
6、盂 左侧分支型肾盂,壶腹型肾盂,逆行肾盂造影,与静脉肾盂造影不同，不能显示肾实质，而肾盏、肾盂、输尿管、膀胱的显示情况基本相同 需要注意的是，若注射压力过高会造成对比剂逆行进入肾盂肾盏以外的区域，称为肾盂肾回流 (pyelonephric reflux) 包括穹窿回流和肾小管回流。穹窿回流分为三种：肾盂肾窦回流；肾盏血管回流；肾盂淋巴管回流,逆行肾盂造影,逆行肾盂造影,输尿管、膀胱、尿道 输尿管长约25cm，上端与肾盂相连，在腹膜后沿脊柱旁向前下行。有三个生理狭窄,泌尿系统,膀胱造影,淋巴回流、 静脉周围回流,肾小管回流、静脉周围回流、淋巴回流,肾动脉造影,肾动脉期：开始注入对比剂后13秒，显
7、示肾动脉逐渐分支，可见肾副动脉 肾实质期：也称毛细血管期，注入对比剂后23秒，肾实质显影，在57秒时最浓，其后逐渐变淡。肾实质显影是由于对比剂弥漫分布在肾微血管和肾小管内所致 肾静脉期：注入对比剂后412秒即可显示，而最佳显影时间为1820秒。肾静脉属支通常与肾动脉分支伴行，但节段性分布不明显。右肾静脉短而直，而左肾静脉较长 显示肾脏血管性病变，如动脉瘤，动静脉瘘及肿瘤血管等,肾动脉期,腹主动脉造影与选择性肾动脉造影,常规CT表现-肾脏,平扫呈圆形或椭圆形软组织密度影，边缘光滑锐利。肾实质密度均一，不能分辨皮、髓质 于肾周脂肪的周围可见肾筋膜，即Gerota筋膜，表现为纤细的软组织线影 对比增
8、强检查：（1）皮质期（30秒至90秒），肾血管和肾皮质明显强化，强化的肾皮质还向肾实质内伸入，即所谓的肾柱（Bertin柱），髓质仍呈低密度，因而可清楚分辨皮、髓质；（2）实质期（90120秒），髓质强化程度类似或略高于皮质，皮、髓质分界不再清晰；（3）排泄期（510分钟），肾实质强化程度下降，而肾盏和肾盂发生明显强化,常规CT表现-输尿管,平扫：自肾盂向下连续层面追踪，多能识别正常输尿管腹段的上、中部分，呈小圆形软组织密度影，中心可呈低密度，位于腰大肌前缘处，而盆段输尿管通常难以识别。 增强：注入对比剂10分钟之后的延迟扫描，输尿管管腔内充盈对比剂而呈点状致密影,常规CT表现-膀胱,平扫：易
9、于识别，其大小和形态与充盈程度相关。充盈较满的膀胱呈圆形、椭圆形或类方形。膀胱腔内尿液为均一水样低密度。膀胱壁显示为厚度一致的薄壁软组织影，内外缘均光滑。 增强：膀胱强化表现依检查时间而异。早期显示膀胱壁强化；稍迟扫描，可见含对比剂的尿液自输尿管膀胱入口处喷入；1030分钟后检查，膀胱腔呈均匀高密度,其他CT检查,肾动脉CTA：于开始团注对比剂后2030秒行肾区薄层扫描，并应用MIP、SSD或VRT后处理技术行3D重组，可显示肾动脉及主要分支 CT尿路成像（CT urography，CTU）：于团注对比剂后1030分钟行腹盆部扫描，并行MIP 3D重组，可整体观察肾盏肾盂、输尿管和膀胱,正常肾
10、脏增强前、后CT表现（双侧肾门偏上层面）,左侧副肾动脉,正常膀胱增强前、后CT表现,正常CTU表现,常规MRI表现-肾脏,平扫：T1WI上皮髓质分界清，由于含水量不同，皮质信号强度略高于髓质；T2WI：肾皮、髓质均呈相似的稍高信号；肾盂多呈类似于游离水的T1低、T2高信号 Gd-DTPA增强检查，肾实质的强化形式取决于检查的期相，表现类似CT增强检查,常规MRI表现-输尿管,T1WI或T2WI横断面上，自肾盂连续向下追踪，在周围高信号或中等信号的脂肪组织对比下，有可能识别出部分正常腹段输尿管，呈小圆形低信号影，而正常盆段输尿管难以识别,常规MRI表现-膀胱,横断面上，充盈的膀胱呈圆形、横置的椭
11、园形或四角圆钝的类方形，矢状面上为类三角形。膀胱内尿液呈均匀T1低、长T2高信号；膀胱壁表现为厚度一致的薄壁环状影，与肌肉信号类似 Gd-DTPA增强检查，膀胱腔内尿液含对比剂而发生强化，表现信号增高,其他MR检查,肾动脉MRA：3D TOF和对比增强两种MRA检查时，正常肾动脉表现类似X线肾动脉造影检查 磁共振尿路造影（magnetic resonance urography, MRU）检查：正常含尿液的肾盂、肾盏、输尿管和膀胱为高信号，周围软组织等背景结构皆为极低信号,正常肾脏MRI表现（横轴位双侧肾门水平）,正常膀胱MRI表现（充盈状态）,二、异常影像学表现,异常X线表现-腹部平片,肾影
12、大小和轮廓改变 肾区钙化影：主要为肾盂肾盏结石所致，也可见于肾结核、肾细胞癌、肾囊肿和肾动脉瘤等 输尿管和膀胱区异常钙化影,尿路造影,肾显影异常 肾盂和输尿管数目和位置异常 肾盏肾盂受压变形 肾盏肾盂破坏 肾盂、肾盏或输尿管内充盈缺损 肾盂、肾盏和输尿管扩张、积水,肾盂、肾盏受压、变形、移位,肾盂、肾盏扩张、积水,肾动脉造影,肾动脉狭窄和闭塞，血管变细、分支减少或不显影 肾动脉扩张：常见于动脉瘤 肾实质肿块：血管受压移位、肿瘤血管、静脉提早显影等,异常CT表现-肾脏,肾实质异常：高、等、低密度肿块、钙化 ；肾实质形态改变 肾盏肾盂异常：积水、壁增厚和肾盂肾盏内肿块、钙化 肾周异常：主要表现肾周
13、脂肪密度增高、筋膜增厚或出现积液（积血），多为炎症、外伤所致，也可见于肾肿瘤的周围侵犯,异常表现,异常CT表现-输尿管,输尿管：扩张积水 输尿管腔内肿块：包括血块或软组织密度肿块，和高密度结石 输尿管管壁增厚：较广泛的均匀弥漫性增厚多见于炎症浸润；串珠状增厚及僵硬短缩多由输尿管结核引起；局灶性偏心性增厚并形成肿块，多见于输尿管肿瘤,异常CT表现-膀胱,膀胱大小、形态异常 膀胱壁增厚：弥漫性增厚、局限性增厚 膀胱肿块 膀胱移位,异常MRI表现-肾脏,肾实质异常：水样T1低、T2高信号灶，类圆形，无强化，主要见于单纯性肾囊肿；非水样T1低、T2高信号灶，有不同形式强化，常为肾肿瘤；T1高、T2高信
14、号灶提示出血和血肿 肾盏和肾盂异常：T1WI和T2WI上皆呈极低信号灶，通常为肾结石；肾盏肾盂肿块，有强化表现，见于肾盂肿瘤 肾周异常：异常表现类似CT所见,异常MRI表现,输尿管：常见异常表现为输尿管扩张积水 膀胱：异常表现类似CT所见 （1）增厚：弥漫性增厚为炎症或梗阻；局限性增厚主要见于肿瘤 （2）肿块：T1WI和T2WI检查，均呈极低信号，为膀胱结石；类似膀胱壁信号，有强化，为膀胱肿瘤,三、先天性发育异常,肾脏发育异常,肾脏先天变异及发育异常,一、数量异常 二、位置异常 三、旋转异常 四、形态异常 五、大小异常,肾脏数目异常,肾缺如常见 额外肾 一般无任何临床表现，多为意外发现 孤立肾
15、发生代偿性增生、肥大。常伴有其他一些先天性异常，常见为孤立肾异位和旋转不良。缺如侧的输尿管未发育或呈肓端，同侧的膀胱三角区也可不发育，肾动脉则可完全缺如 诊断应结合临床手术史,X线：平片可见一侧肾影缺如，对侧肾影相对增大；排泄性尿路造影示缺如侧无肾和肾盏肾盂显示；逆行性尿路造影，缺如侧的输尿管呈肓端且管径较正常为细；腹主动脉造影可见缺如侧无肾动脉发出 CT和MRI：缺如侧肾床内无肾影显示，为脂肪、胰体尾或肠管所占据，同侧肾上腺多明确显示；对侧肾代偿性增大，且密度和信号强度正常,异位肾,包括单纯异位肾和游走肾 单纯异位肾为肾脏在发育过程中未上升、上升不足或过度上升所致，常伴有旋转异常。异位肾可位
16、于盆腔、髂窝、下腹、膈下或胸腔内,X线：排泄性尿路造影，肾盂、肾盏及输尿管显影，但位置异常 CT：平扫显示肾床内无肾影，而为脂肪、肠管、胰腺等结构占据，肾上腺位置正常。于盆腔、下腹部、膈下或胸内可见肿块影，密度和形态类似正常肾脏。增强检查，其强化形式和程度均与正常位置肾脏相同 MRI：表现类似CT检查所见，异位肾的信号强度、强化表现均同于正常位置肾脏,鉴别诊断,肾下垂：是由于肾脏支持结构松弛所致，影像学特征是超声或排泄尿路造影卧、立变换体位检查时，肾盂位置上下动度范围超过一个半椎体高径 游走肾位于腹腔内，超声和造影检查，当变换体位时，游走肾在各方向上均有明显的动度。,异位肾常见部位示意图,肾脏
17、旋转异常,最常见的是肾脏沿长轴的旋转异常，表现肾盂和肾门指向前、外或后方。可单独发生，也常并发其他异常，尤为异位肾和融合肾,X线：排泄性尿路造影正位片可见肾盏转至肾盂内侧，肾盏指向前、后或内侧，且部分或大部同肾盂重叠。肾盂影显示较长。输尿管上段或上中段有不同程度外移位 CT和MRI：肾旋转不良时，均可显示肾门的朝向异常,右侧异位肾合并旋转不良,左肾旋转不良,肾脏形态异常,包括融合肾、分叶肾、驼峰肾和肾柱排列异常 融合肾中最常见的是马蹄肾，为两肾的下极或上极相互融合，以下极融合多见。融合部称为峡部，多为肾实质，少数为纤维组织相连。多见于男性,分叶肾、驼峰肾和肾柱排列异常：均为肾脏形态的正常变异，
18、通常无症状 分叶肾又称胎儿性分叶肾，50%成人不同程度存在。其为胚胎时肾叶融合不完全，肾表面有浅沟所致 驼峰肾为肾表面局限隆突，状似驼峰，多发生在左肾上中部 肾柱排列异常，指肾皮质柱即Bertin柱肥大及卷曲畸形,X线：不能显示异常 CT和MRI：（1）分叶肾：表面有多个切迹，肾轮廓呈分叶状；（2）驼峰肾：局限性肾实质外突，边缘光整，局部肾实质增厚，但其密度、信号强度及强化表现均同于正常肾实质；（3）肾柱排列异常：平扫CT表现局部肾实质增厚，增强CT显示其与正常的皮质柱密度一致，呈卷曲状，其内有正常肾髓质,马蹄肾,图a.左侧胚胎肾；图b.左侧驼峰肾；图c,d.左侧肾柱肥大,肾发育不全,又称侏儒
19、肾，肾实质总量减少致肾体积小，但组织结构正常。本病一般为单侧性，女性多于男性 X线：平片示一侧肾影小，对侧肾影增大。尿路造影检查，病侧肾盂、肾盏及输尿管均显示细小 CT和MRI：发育不全肾脏的密度、信号强度及强化表现均类似正常肾脏，唯体积显著缩小 诊断应结合病史：肾盂肾炎、血管性疾病,肾盂输尿管发育异常,肾盂输尿管发育异常,一、肾盂输尿管重复畸形 二、输尿管异位开口 三、肾与输尿管交界处狭窄 四、巨输尿管 五、输尿管囊肿 六、腔静脉后输尿管,肾盂输尿管发育异常,七、 输尿管瓣膜 八、 输尿管闭锁 九、 输尿管憩室 十、 输尿管疝 十一、膀胱输尿管交界处狭窄 十二、输尿管高位附着,肾盂输尿管重复
20、畸形,即重复肾（duplication of kidney），较为常见，为一个肾脏分为上、下两部，各有一套肾盂和输尿管 重复的输尿管可相互汇合；也可分别汇入膀胱，下方输尿管开口位置正常，上方输尿管开口异位,重复肾形成过程,肾盂输尿管重复畸形,X线：平片无特殊发现。排泄性尿路造影是确诊本病的主要检查方法之一，显示同一侧肾区有两套肾盂、肾盏及输尿管，并可见两支输尿管汇合或分别进入膀胱及开口在其他位置 CT和MRI：CTU和MRU均显示同一侧肾区有两套肾盂和输尿管,女，58岁,肾盂输尿管重复畸形CTU表现,输尿管膨出,输尿管膨出又称输尿管囊肿，为输尿管末端在膀胱内形成的囊状膨出，原因不明，多认为输尿管口先天性狭窄致其膀胱壁内段扩张并突入膀胱所致，约50%病例上段尿路发生扩张、积水。常见于成年女性,X线：排泄性尿路造影显示肾盂、肾盏和输尿管有不同程度扩张、积水，特征性表现是病侧输尿管膀胱入口处有一囊肿，即扩张、膨出的末段输尿管，囊肿与扩张的输尿管相连尤如伸入膀胱的蛇影，囊肿即为蛇头，称之为蛇头征。当囊内与膀胱内均有对比剂充盈时，囊壁为一环状透亮影；囊内无对比剂时则表现为圆形光滑的充盈缺损 CT和MRI：在膀胱三角区均可发现薄壁圆形结构，其内为尿液密度或信号强度，而壁的密度或信号特征类似于膀胱壁。CTU和MRU表现类似排泄性尿路造影所见,左输尿管膨出IVP表现,
