1、淋巴瘤及终末期治疗,中山大学肿瘤医院内科 王风华 E-mail: wangfh Tel: 13527888505,淋巴瘤,一、概论 二、流行病学 三、病因学 四、病理及分型 五、临床症状与体征 六、诊断与鉴别诊断 七、临床分期及预后 八、治疗,淋巴瘤,一、概论 二、病因学 三、病理及分类 四、临床症状与体征 五、诊断与鉴别诊断 六、临床分期及预后 七、治疗,Thomas Hodgkin 1798-1866,1832年 Thomas Hodgkin 首次描述7例患者的临床病理现象 1871年 Billroth 首次使用Malignant lymphoma 1898-1902 Sternberg和
2、Reed描述Reed-Sternberg 细胞命名HD 1955年Gall提出NHL和HD,概念 原发于淋巴结及其他器官中的淋巴组织的恶性肿瘤 分为两大类 霍奇金淋巴瘤(Hodgkins Lymphoma, HL) 非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkins Lymphoma，NHL） 目前治疗效果最好的恶性肿瘤之一，单纯化疗可能治愈，近年随着对淋巴瘤病理诊断分型、治疗手段等的进展，治愈率进一步提高,一、概 论,霍奇金淋巴瘤的治疗进步,非霍奇金淋巴瘤的治疗进步,二、流行病学,霍奇金淋巴瘤 世界各地发病情况有差异，欧美多见，亚洲少见 在美国，每年8000名新发患者，占新发癌症1 发病年龄两个高峰，
3、1530和50岁以后 男:女为1.4:1 非霍奇金淋巴瘤 NHL发病率大约是HL的8倍 美国，每年60000以上例新发患者，占新发癌症4 近几十年NHL发病率呈持续稳定升高，每年增长3 发病好发年龄与NHL亚型有关,国内外淋巴瘤的发病率和死亡率,全球2012年GLOBOCAN 1 发病率NHL 5.1/10万(第12位) HL 0.9/10万(第26位） 死亡率NHL 2.5/10万(第10位) HL 0.3/10万(第26位） 中国2012中国肿瘤登记年报2 发病率NHL 3.43/10万（第13位） HL 0.31/10万（第37位） 死亡率NHL 1.87/10万（第11位） HL 0.
4、16/10万（第33位）,1 International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: Estimates Cancer incidence, Mortality and Prevalence of Worldwide in 2012. 2013 Dec 2 赫捷，陈万青.2012中国肿瘤登记年报（报告全国2009年癌症数据） 国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局,世界淋巴瘤宣传日：每年的9月15日,首届世界淋巴瘤宣传日活动于2004年9月15日在上海、纽约、香港等十几个世界主要城市同时展开，主题是“积极战胜淋巴瘤，共创美好新生活”。
5、,三、病 因 学,多数病因未明,病 因 学生物致病因素,EB病毒：Burkitt淋巴瘤、NK/T细胞淋巴瘤、肠道T细胞淋巴瘤等 人类T细胞淋巴瘤/白血病病毒（HTLV-I）：成人T细胞淋巴瘤/白血病 HIV：AIDS相关淋巴瘤 人类疱疹病毒（HHV-8）：原发性渗出性淋巴瘤 肝炎病毒C（HCV）：边缘区B细胞淋巴瘤 幽门螺旋杆菌（HP)：胃粘膜相关淋巴瘤,正常淋巴结 被膜 皮质 髓质,病理组织学检查是确诊淋巴瘤主要也是唯一依据,四、病理及分型,诊断淋巴瘤组织学依据 淋巴结正常结构破坏 淋巴结包膜浸润 细胞呈异型性,霍奇金淋巴瘤（HL）,病理组织学特点 淋巴组织结构破坏（前体） 散在分布的单核、
6、多核或对称双核的巨大肿瘤细胞,背景为非肿瘤性多种反应性炎症细胞包括淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞等细胞成分和基质纤维化。具有诊断意义的双核巨细胞称为 Reed-Sternberg（RS）细胞，单核者称为霍奇金细胞,霍奇金细胞,典型的R-S细胞,多核型的HRS细胞,霍奇金淋巴瘤分型（2001/8年WHO分型）,Rye, 1967 WHO 2001, 2008 淋巴细胞为主型 结节性淋巴细胞为主型 (NLPHD) 富于淋巴细胞经典型 (LRCHD) 结节硬化型 结节硬化型(NSHD) 混合细胞型 混合细胞型(MCHD) 淋巴细胞削减型 淋巴细胞削减型(LDHD),富于淋巴细胞型（LR）- 预后好,
7、结节硬化型（NS）-年轻发病，预后较好,混合细胞型（MC）-预后较差,淋巴细胞消减型（LD）-多为老年，预后差,结节性浸润，主要为中小淋巴细胞，R-S细胞少见,以交织的胶原纤维，将浸润细胞分隔成明显结节，R-S细胞较大，呈腔隙型。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞多见,纤维化伴局限坏死，浸润细胞明显多形性，伴血管增生和纤维化。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞与较多的RS细胞混合存在,主要为组织细胞浸润，弥漫性纤维化及坏死，R-S细胞数量不等多形性,非霍奇金淋巴瘤病理分型,非霍奇金淋巴瘤（NHL）WHO 2008年分类,非霍奇金淋巴瘤的病理形态复杂多样 临床特征、病理组织学、免疫组织化学染
8、色和分子遗传学特征相结合，对NHL进行诊断和分型 形态学是最重要的但不是决定性的 免疫表型是必要的 有用的分子生物学指标应被引用 临床特征被引入一些亚型 背景的正常细胞被包括入某些亚型,NHL病理学的演进,分子生物学演变,B细胞淋巴瘤的免疫特征 (B细胞淋巴瘤的免疫表型来源),T细胞淋巴瘤的免疫特征 (T细胞淋巴瘤的免疫表型来源),淋巴瘤的免疫和生物学信息,CD20,CD3,Ki-67,CK,28,B细胞肿瘤WHO 2008年分类,前驱B细胞肿瘤 前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤 成熟B细胞肿瘤 淋巴浆细胞淋巴瘤 / Waldenstrom 巨球蛋白血症 脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病 浆细胞瘤
9、结外边缘区B细胞淋巴瘤 (MALT) 结边缘区B细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤,弥漫性大B细胞淋巴瘤 纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤 血管内的大B细胞淋巴瘤 原发渗出性淋巴瘤 Burkitt 淋巴瘤/白血病 灰区淋巴瘤 介于DLBCL和Burkitt淋巴瘤之间的未分类的B细胞淋巴瘤 介于DLBCL和经典霍奇金淋巴瘤之间的未分类的B细胞淋巴瘤,T细胞和NK细胞肿瘤WHO 2008年分类,前驱T细胞肿瘤 前驱T淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 母细胞性NK细胞淋巴瘤 成熟T细胞和NK细胞肿瘤 T细胞幼淋巴细胞性白血病 T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病 侵袭性NK细胞白血病 成人的T细胞白血病/淋巴瘤 结
10、外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 肠病型的T细胞淋巴瘤,成熟T细胞和NK细胞肿瘤 肝脾T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎似T细胞淋巴瘤 覃样霉菌病 Sezary综合征 原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤 非特殊性周围T细胞淋巴瘤 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤ALK阳性 间变性大细胞淋巴瘤ALK阴性 ,NHL不同亚型预后,5 年生存率 亚 型 A 70% ALCL 、FC、MZL、MALT B 5070 结型MZL、BCLL、淋巴浆细胞 C 3049 Burkitt样/Burkitt淋巴瘤、纵隔大B 细胞、弥漫性大B细胞 D 30% T淋巴母细胞、周围T细胞、套细胞,DLBCL的基因分型,Rose
11、nwald, NEJM, 2002,五、临床症状与体征,临床表现多样化，不同病变部位可表现为不同的症状 淋巴结肿大 最典型的表现是浅表部位淋巴结无痛性、进行性肿大，不对称，质坚而有弹性。颈部淋巴结肿大最常见，占6080，腋窝、腹股沟淋巴结次之。早期互不相连，晚期融合破溃。 有患者以深部的淋巴结肿大为主要表现，如纵隔、腹腔、盆腔淋巴结肿大，起病较隐匿，发现时淋巴结肿大往往已比较明显。 纵隔淋巴结受累：上腔静脉阻塞综合征、胸腔积液、心包积液 盆腔和腹腔巨大淋巴结可压迫胃肠道、输尿管或胆管等，造成肠梗阻、肾盂积水或黄疸，并引起腹痛、腹胀。 扁桃体及咽环淋巴组织受累：口咽/鼻咽肿块，呼吸困难,五、临床
12、症状与体征,侵及淋巴系统以外器官，表现为相应器官的破坏、压迫或梗阻 消化道粘膜下淋巴组织受累：可出现腹痛、腹泻、便血、肠梗阻、肠穿孔、吸收不良综合症等 肝脾肿大 骨髓侵犯：NHL多见可并发白血病 骨骼病变：占1-2，最常见于胸腰椎, 可出现骨痛、骨折等 皮肤浸润：特异性病变表现多样化，肿块、结节、浸润性斑块、溃疡、斑疹等；非特异病变仅为普通炎症改变，如搔痒、痒疹、带状疱疹等 神经系统病变：视物模糊、言语障碍、意识不清、性格改变、部分躯体和肢体的感觉及运动障碍，甚至瘫痪等 泌尿生殖系统病变：腰痛、肾区肿块、睾丸肿块、子宫或卵巢肿块,原发皮肤淋巴瘤,五、临床症状与体征,全身症状 发热:：发热38，
13、不规则热型，或特征性周期热型-回 归热 盗汗 体重下降: 无特殊原因半年内体重减轻10%以上 有三种之一者被认为有B症状，HL较NHL多见。 皮肤瘙痒,HL与NHL鉴别,六、诊 断（病理诊断分期诊断）,确定诊断所作完整检查包括下列步骤： 1）淋巴组织活检：病理组织形态学免疫组化基因染色体易位检测 2）详细采集病史，特别注意有无B症状。 3）仔细全面的体格检查 4）实验室检查：三大常规、血糖、乳酸脱氢酶、肝肾功能、2微球蛋 白、肝炎系列、HIV等 5）骨髓穿刺骨髓细胞学检查，必要时骨髓活检 6）腰穿脑脊液细胞学检查：高危淋巴瘤 7）影像学检查：胸部X线/腹部B超.推荐颈胸腹和盆腔CT扫描，有条件
14、 推荐全身PET-CT扫描 8）内窥镜：必要时胃镜、肠镜、鼻咽镜等,消化道钡餐,CT平扫+增强,PET-CT,鉴别诊断,浅表淋巴结肿大应与淋巴结结核、慢性淋巴结炎、淋巴结转移癌，传染性单核细胞增多症和白血病等鉴别。凡直经 1CM 的淋巴结肿大，观察6周以上不消退者，应作活检 无浅表淋巴结肿大的纵隔肺门肿块，常需与肺癌、结节病、结核、胸腺增生及其它肿瘤等鉴别,临床可疑的淋巴结,活检,形态学联合免疫组化 必要时, 分子遗传学诊断，细胞遗传学/FISH,评估临床可疑的淋巴结,癌 v. 淋巴瘤,FNA 联合流式细胞学,可疑的淋巴瘤,癌,CLL,可疑的淋巴瘤， 阴性或 诊断不明的,寻找原发灶,诊断,分期
15、与治疗,FISH,治疗,七、临床分期和预后,Ann Arbor 分期 NHL的国际预后指数（IPI）,Ann Arbor 分期 分期 侵 犯 范 围 侵犯单个淋巴结区域（）或单个结外部位E）。 侵犯两个以上淋巴结区域，但均在隔肌的同侧 （ ）或除此 之外，伴有同侧的局限性结外器官侵犯（ E ）, 隔肌上下淋巴结区域均有（），可伴有局 限性结外 器官侵 犯 ( E ) 或伴有脾侵犯（ S）。或两者均受 侵犯 （ES）。 弥漫性、播散性结外器官或组织侵犯，不论有无淋巴结 侵犯 A：无B症状； B：有B症状； E：一邻近于淋巴结区的结外器官； X：巨大肿块，指在T5-8水平上纵隔肿块超过1/3胸经或
16、肿瘤直径超过10cm,皮肤淋巴瘤、胃肠淋巴瘤、儿童淋巴瘤分期系统,Ann Arbor 分期,临床特点,形态学和免疫组化,免疫和生物学信息 Flow cytometry, Molecular biologic methods, Cytogenetics, FISH, CGH, GEP,诊 断与治疗,淋巴瘤治疗前应考虑的几个因素,病理分型和分期 高危或预后不良因素 目前的标准治疗指南及进展 特殊部位的治疗 多学科协作,53,晚期HL的国际预后因素评分,Hasenclever et al. N Engl J Med 1998;339:1506,治疗HL,化疗和放疗均敏感 综合治疗：联合方案化疗为主结
17、合放疗 治疗目标：提高治愈率，减少远期毒副反应 治疗方案选择：根据临床分期、病理类型、预后因素等选择 ABVD是临床各期HD标准化疗方案,HL的分期预后标准,HD的治疗分组,IA期预后很好的NLPHD 外科切除后观察,局部侵犯野20-30GY I-II期无预后不良因素HL 推荐放化疗结合，如膈上病变，2-4疗程ABVD方案化疗完全缓解后加侵犯野放疗,如膈下病变，推荐4-6疗程ABVD方案化疗后加侵犯野放疗 I-II期有预后不良因素HL 推荐用6个疗程ABVD方案化疗后加侵犯野放疗 晚期HL 以联合化疗6-8疗程ABVD方案为主，大肿块或残存肿瘤时加局部放疗 ;BEACOPP方案被认为是对提高晚
18、期高危HL疗效较有希望的方案,ABVD方案,ADR（阿霉素） 25mg/m2 iv 第1，14天 BLM （博来霉素） I0mgm2 iv 第1，14天 VLB （长春新碱）6mgm2 iv 第1，14天 DTIC （氮烯脒胺）375mg/m2 iv 第1，14天 每28天一疗程,MOPP方案,HN2 （氮芥） 6mgm2 iv 第1、8天 VCR （长春花碱） 1.4mgm2 iv 第1、8天 PCB （甲基苄肼） 100mgm2 P0 第114天 Pred （强的松） 40mgm2 P0 第114天 每28天一疗程,治疗复发或难治的HL,首次治疗不能取得缓解者，称难治性HL，预后最差，可采
19、用非交叉耐药方案或残留部位放疗，有条件加用自体造血干细胞支持下的大剂量化疗或鼓励参加临床试验 化疗完全缓解后1年内复发者，改换非交叉耐药方案，有条件加用自体造血干细胞支持下的大剂量化疗 化疗结束1年后复发者，可使用原方案或改换非交叉耐药方案 单用放疗后复发者，采用ABVD或MOPP方案化疗,HL治疗的远期不良反应,第二种恶性肿瘤：急性白血病、NHL、肉瘤 内分泌：甲状腺功能低下 心、肺功能损伤 不育 软组织和骨骼生长 心理社会障碍,惰性淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病/小细胞淋巴瘤 淋巴浆细胞样淋巴瘤 / Waldenstrom 巨球蛋白血症 脾边缘区淋巴瘤 浆细胞瘤 结外边缘区B细胞淋巴瘤 (MA
20、LT) 结边缘区B细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 淋巴增殖性肉芽肿病,62,惰性(Indoland) NHL：治疗原则,A、A期：侵犯野（IF）放疗（40-45Gy),放疗前加用化疗可提高长期无病生存 、期或有B症状：化疗后加局部放疗可改善无病生存期，是否能治愈有争论。对病变不大，无压迫症状且进展非常缓慢者可观察，有症状者可采用单药化疗（如Bendamustine、CTX、Fludarabine等），亦可选FND、CVP或CHOP等联合方案 应用Rituximab和放射免疫单克隆抗体治疗及维持治疗能提高惰性B细胞淋巴瘤疗效 局限期MZL合并HP(+)：无不良基因位点时抗HP治疗可能治愈 部分脾MZL
21、合并丙肝: 抗丙肝治疗可能有效,侵袭性NHL的国际预后指数（IPI） 五项危险因素，每项因素为1分 （1）年龄60岁 （2）LDH正常 （3） 一般状况(ECOG)2级 （4） 临床分期或期 （5） 结外器官受侵数目1个 危险程度 危险因素得分 低危 0或1 低中危 2 中高危 3 高危 4或5,初治进展型NHL的治疗原则,B细胞淋巴瘤 -期无IPI不良预后因素：可考虑3-4疗程CHOP后加局部侵犯野放疗, 加利妥昔单抗或VP-16(年轻者)能增加疗效 -期有IPI不良预后指征或-期：I-II期有IPI因素者或III-IV期患者一般用6-8个疗程化疗或完全缓解后加2疗程，加Rituximab或
22、缩短化疗间隙可改善其预后;化疗后加侵犯野放疗能提高无病生存率 注意原发部位特殊性，如肠道、中枢，手术、放疗配合 外周T及NK/T细胞淋巴瘤：标准治疗方案仍不能确定，目前方案效果较差，鼓励患者参加临床试验,高度进展性淋巴瘤的治疗,淋巴母细胞型淋巴瘤建议用白血病如BFM方案 Burkitt淋巴瘤建议用CODOX-M/IVAC或Hyper-CVAD/ MTX-Ara-C方案 特殊部位的淋巴瘤应注意结合多学科、多途径治疗，如消化道、中枢、睾丸部位侵犯,难治复发NHL的治疗,首次标准治疗后不能取得完全缓解者属难治性NHL，预后最差，建议采用非交叉耐药方案，残留部位给予局部侵犯野放疗 化疗完全缓解后复发者
23、，应改换非交叉耐药的化疗方案，争取第二次完全缓解者，可考虑加用自体造血干细胞支持下的超大剂量强度化疗，仍有治愈可能 挽救化疗方案：IMVP-16、DHAP、ESHAP、EPOCH、DICE等，未能确定谁最佳,NHL：靶向治疗,美罗华（ Rituximab ） 非偶联的鼠人嵌合性单克隆抗体，针对B细胞淋巴瘤表面的CD20抗原 已被批准单药或联合化疗治疗B细胞淋巴瘤 作用机制： 与CD20结合后产生ADCC（抗体依赖性细胞毒）； 与CD20结合后诱导CDC（补体介导溶细胞作用）； 诱导产生凋亡（Apoptosis） 与化疗协同作用（通过下调IL-10、bcl-2，化疗增敏）,NHL：靶向治疗,硼替
24、佐米（万珂） 蛋白酶体抑制剂，通过抑制B细胞淋巴瘤的蛋白酶体活性，促进细胞凋亡，增加肿瘤细胞对放化疗的敏感性 单药或联合化疗治疗B细胞淋巴瘤 其它: Zevalin:90Y偶联抗CD20鼠抗体 抗CD22单抗：B细胞淋巴瘤 M-TOR抑制剂 阿伦单抗：抗CD52单抗，用于福达拉滨耐药的慢淋 PD-1单抗：难治复发淋巴瘤,弥漫大B细胞淋巴瘤化疗方案：R+CHOP方案,CTX（环磷酰胺） 750mgm2 iv 第1天 VCR（长春新碱） 1.4mg/m2 iv 第1天 ADR（阿霉素） 50mgm2 iv 第1天 Pred （强的松） 60mgm2 po 第15天 Rituximab（美罗华） 3
25、75mg/m2 ivdrip 第1天 每3周一疗程，至少6疗程,终末期癌症患者的处理 及癌痛治疗,中国肿瘤患者发病现状,中国癌情告急 发病率与死亡率呈持续上升趋势 来自2012中国肿瘤登记年报冰冷的数据“中国每年新发癌症病例约350万，因癌症死亡约250万。”“全国每6分钟就有1人被确诊为癌症，每天有8550人成为癌症患者，每7到8人中就有1人死于癌症 中国肿瘤的“70”，每100个肿瘤患者中 70是中晚期 其中，70在一年内死亡 其中，70的时间不能做抗癌治疗 其中，70存在疼痛 其中，70没有得到有效止痛（不包括存活时间在一年以上者）,临床上，我们常把肿瘤患者分成两大类：即所谓有治疗价值的
26、和无治疗价值的，那些无治疗价值的患者往往意味着已无新技术手段可应用和展示，病人处于临终状态，死亡将在短期内（3个月）发生。 何谓终末期？ 指癌症病人已到晚期，已无法治愈，将要面临死亡的时期。,我国终末期癌症患者的救治现状,2010年8月UICC报告：综合世界40个主要经济体的材料，对各国的死亡质量行调查,中国位列第38名 一项针对全球42个国家、约4万普通民众参与的调查发现，高达43%的中国人对肿瘤持悲观、恐惧态度 救治现状，不容乐观 医院拒收 患者担心拖累家人，担心被家人嫌弃 无效治疗、过度治疗的现象严重 治疗癌痛的手段不足，过度依赖药物,田晓山等, 中国医学伦理学；2009,22(2):5
27、0,晚期肿瘤病人的生存状态,一位癌症朋友的mail： 我的肿瘤到了晚期，疼痛难忍，我的人格尊严已丧失殆尽，没有了性别，没有了长幼，没有了自尊，在医生、护士，甚至家人的眼里，我就是一个能够喘气的瘤子。 医生只关注我瘤子的大小变化，很少关注我是个人。,医学的尴尬 “现代医学延长了我在世上受罪的时间”,癌症患者的期待,心里明白: 渴望信息对称，了解真实病情和相关知识； 治疗正确: 得到适宜的、效价比最高的治疗； 亲情依依：生命关怀、生活支持方面得到亲友关心、重视； 友情浓浓：医护人员及社会的理解、关心与辅导，与周边人群形成友好的互动与交流； 贡献社会：部分“带瘤生存”患者期待摘掉“肿瘤”帽子，对社会
28、及家庭有所贡献，得到酬劳和承认； 满意辞世：无痛苦，有尊严,敬畏生命，善始善终,终末期患者主要任务 缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症，减轻患者的躯体痛苦和心理负担,终末期患者治疗目的 改善癌症患者的生存质量；帮助癌症患者以较平静的心境和较强的毅力面对困难；帮助癌症患者积极生活直至死亡；帮助癌症患者家属面对现实，承受打击。,不适症状的控制； 疼痛的处理 社会心理支持：对患者及其家庭的支持 组织、教育的培训,终末期癌症患者面临的主要问题,控制症状,终末期癌症患者的主要症状：包括消化道、呼吸道、泌尿道、神经精神和皮肤等方面的症状 体重减轻（77%）疼痛（71%）厌食(67%）呼吸困难咳嗽便秘衰弱
29、恶心呕吐水肿失眠吞咽困难褥疮出血磕睡麻痹黄疸瘘腹泻 治疗因症而异，因人而异，避免激烈的、不舒适的或无意义的治疗或手术,主要症状及处理, 营养问题：体重减轻、厌食、恶心呕吐、吞咽困难。 处理：肠内、外营养。 感染问题：肺部感染、褥疮、腹泻、口腔感染、泌尿道感染。 处理：抗菌素治疗，细心护理。 心理问题：临终病人的心理反应： a . 希望：明知不可能仍对治愈怀有希望 b否认：否认临终的事实。 c愤怒：对周围的人表示嫉妒，生气及敌视。 d讨价：妥协，提条件。 e悲伤：病情恶化，出现抑郁，焦虑，压抑。 f接受：平静地走向死亡。 处理：心理治疗，通过机体措施，取得患者的信赖、鼓励和支持 癌痛治疗,临终关
30、怀理念传播 开展生死教育,美国人在教育孩子时常说：人生有两件事不可避免：第一，你要交税；第二，你会死亡。 “生死原来也寻常”; “优生优终“生前预嘱（ living will） 尊严死 社会工作者和灵性辅导员在对病人及家属的心理辅导、信仰支持等方面扮演了重要角色。,临终关怀,临终关怀含义 维护生命，把濒死认为是一种自然过程。 既不刻意加速死亡，也不有意识地拖延死亡的来临，即允许死亡自然地发生 服务对象 对临终者的关怀，服务对象主要是目前医学条件尚无法救治的晚期癌症临终病人，同时也包括对临终者家属提供包括居丧期在内的生理、心理慰藉和支持等。 服务目标 临终关怀是对临终病人及其家属所提供的一种全面
31、的照顾，包括医疗、护理、心理和社会 等各个方面，其目标在于使临终病人的生命质量得到提高，能够无痛苦和较舒适地走完人生的最后旅程，并使其家属的身心健康得到维护和增强。 服务体构成 临终关怀又可分为临终医学、临终护理学、临终心理学、临终关怀社会学、临终关怀管理学等分支学科。临终关怀机构是由医生、护士、心理学家、社会工作者和志愿者等多方面人员组成的团队。,多学科和多功能团队优化临终关怀患者医疗,临终关怀主要任务,减轻疼痛和其它不适症状，改善患者的生活质量 从心理和精神上关心患者，使患者尽可能以一种轻松的心情走完人生的最后一程 提供一个支持系统来帮助患者在面临死亡的时候尽可能保持生活的勇气 提供一个支
32、援系统在患者患病和病故期间支持患者的家庭,萨拉纳克湖畔的铭文,有时，能治愈; 常常，在缓解; 总是，去慰籍。 特鲁多医生,To Cure Sometimes To Relieve Often To Comfort Always E.L.TRUDEAUE,癌痛治疗,不懂得疼痛， 就不懂得医学 。 He who knows pain, knows medicine. - Willian Osler,癌痛 被称为第五大生命征 21世纪公共健康的大敌,癌痛,癌痛的定义： 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有现存或潜在的组织损伤,疼痛对癌症患者的影响 影响生命质量：坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生
33、命失去意义 影响生活质量：持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活 影响医疗质量：疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加速 影响人的尊严：痛不欲生的感觉使患者失去生活信心，自杀率提高,癌痛现状,疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一。 约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。 患者最为恐惧的症状之一。,不同部位肿瘤伴疼痛的发生率,癌症疼痛分类时应区分肿瘤相关的疼痛、治疗相关的疼痛以及与二者均无关的疼痛 癌症本身：肿瘤压迫神经或侵犯骨骼 与肿瘤相关的因素：便秘、大肠或膀胱痉挛等引起活动障碍 癌症治疗或诊断：放疗、化疗、骨髓穿刺、活检、腰椎穿刺 与癌症无关的因素：关节炎
34、、风湿、痛风 在决定治疗策略和治疗方案时，还应考虑 急性疼痛和慢性疼痛的差异 疼痛的病理生理特点，按病理生理学机制主要包括伤害感受性疼痛（进一步分为躯体痛和内脏痛）和神经病理性疼痛,癌痛分类,正确认识疼痛，早期治疗，防止神经敏化,急性疼痛：初始未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛 慢性疼痛：癌痛，“一类疾病” 持续性的疼痛不仅可导致抑郁或者精神障碍，甚至可以使人的躯体发生永久性的损毁；,修复 慢性疼痛呈持续迁延过程程,1月 急性疼痛,3月 亚急性疼痛,3月 慢性疼痛,损伤刺激,1月,1月,规范化处理癌痛,按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。 目标： 早期、持续
35、、有效地消除疼痛； 限制药物的不良反应； 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低； 最大限度地提高生活质量。,让更多的癌痛患者享受完美镇痛！,2011年3月30日,癌痛指南：诊治基本原则,疼痛筛查和全面准确的疼痛评估 初始快速有效的止痛治疗 以阿片类药物为核心的维持治疗 针对癌痛病理机制的辅助止痛治疗 健全的会诊、教育、随访机制和策略,疼痛评估基本原则,获得详尽可信的疼痛主诉病史 进行详尽的体格检查及神经学检查 评估病人的精神心理状况 客观评估疼痛严重程度 治疗过程中动态评估疼痛及疗效,初治癌痛的评估,疼痛性质 疼痛部位 疼痛强度 疼痛加重或缓解因素 疼痛的发作和持续时间,疼痛控制的目标 对疼痛的
36、认知反应 疼痛对生活的影响（睡眠、情绪等） 以往治疗情况,评估终点是建立“疼痛诊断”（包括病因和病理生理诊断）， 并制定出个体化疼痛治疗方案,镇痛治疗后癌痛的再评估,镇痛疗效评分 起效时间 持续时间 需要即释药物的次数和剂量等 治疗依从性 不良反应（恶心、呕吐、便秘等） 成瘾 耐受,癌痛评估方法,目测模拟分级法（VAS法） 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） 数字分级法 (NRS法) 面部表情疼痛分级量法,判断癌痛标准：“患者说痛就是痛，患者说有多痛就有多痛”,划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。 无痛 最痛 使
37、用划线评估疼痛程度，常见有两种方式：一是将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数。另一种方式是将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度。,评估疼痛程度的分级法 视觉模拟法(VAS、划线法),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,评估疼痛程度的分级法 简易疼痛强度分级法(VRS),1,用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，1
38、0为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字。,0为不痛，1-4为轻度痛，5-6为中度痛，7-10为重度痛,无痛 最剧烈疼痛,评估疼痛程度的分级法 数字分级法(NRS),脸谱评分法 适宜7岁以下或认知障碍的成年人,常见癌痛治疗方法,镇痛药物 如阿片类药物,外科手术,麻醉手段,辅助药物如抗抑 郁药，镇静药,治疗疼痛主要手段,非药物治疗,对因治疗,110,注意具体细节，关注危险因素,个体化给药,按阶梯给药,按时给药,口服或无创给药,癌痛药物止痛治疗五项原则,111,原则一：按阶梯给药 .,按阶梯给药,根据病人疼痛程度给予相应阶梯药物，若病人就诊时已是重度疼痛，就应该直接使用重度镇痛药
39、。无需从一阶梯开始； 第一、第二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限，即有天花板效应。因此，在正规使用一、二阶梯药物后，若疼痛不能控制，不应再加量、或换用、或联用同一阶梯的镇痛药物，应选择更高阶梯的镇痛药物； 第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物无“天花板效应”，若常规剂量控制疼痛效果不佳，可逐渐增加吗啡剂量，直至完全控制疼痛为止。,阿片类药物是癌痛治疗的核心,存在中到重度癌痛（疼痛强度评分=4分） 阿片类药物治疗,常见阿片类药物,114,镇痛药物的比较,原则二：按时给药,按规定间隔给药，如每12h给药一次，不论当时病人是否发作疼痛，而不是病人痛时才给药，保证疼痛连续缓解 避免病人急性疼痛
40、发作时，临床不得不反复加用针剂控制疼痛，使强阿片类药物血药浓度短期内峰值过高，增大了患者产生欣快感的可能性，易产生成瘾性和药物依赖,按需给药 按时给药,一般来说，口服为最常见给药途径；但是，有指征时也可考虑其他给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮、经粘膜、含服），最大程度地使患者感觉舒适。 在中国，芬太尼透皮贴剂给药是常用的无创给药方式。,原则三：无创给药,用于慢性癌痛会产生较严重不良反应,原则四：个体化给药,按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。 不同患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大 同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化 遵医嘱从小剂量开始，逐渐增加剂
41、量一直到获得满意的疼痛缓解，阿片类药物没有封顶效应，总能找到止痛剂量 应鉴别是否有神经病理性疼痛性质，考虑联合用药可能,合适剂量:使疼痛得到满意控制，而又无不可接受的副作用,超量欣快区,剂量不充分疼痛区,适当剂量完全充分镇痛区,根据疼痛状况动态剂量调整,原则五：注意具体细节,目的：使患者在获得镇痛同时，不良反应最小，从而提高患者生活质量 密切观察，认真评估，耐心滴定 用药期间关注药物的副反应，及时恰当地预防、处理 是否疼痛得以缓解？,控制疼痛的评价标准,控制疼痛的标准-1：3-3原则 数字评估法疼痛强度3 24h疼痛危象次数 3 24h内需要解救药物次数 3,控制疼痛的标准-2 睡眠不受疼痛影
42、响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛,阿片类药物常见不良反应,便秘：最常见 恶心/呕吐 头晕、疲乏、嗜睡 尿潴留 呼吸抑制 副作用反应个体差异性大，注意观察,阿片类药物的依赖性,依赖性：阿片类镇痛药的可能性最低,125,DAWN (Drug Abuse Warning Network) 各类药物滥用水平（按照1996年总提及次数的百分比）（ N=907,561 ）,JAMA. 2000 Apr 5;283(13):1710-4.,癌痛治疗辅助用药/手段,神经病理性疼痛对阿片类药物的反应程度要低于其它病理生理原因造成的疼痛，强调疼痛的综合治疗 辅助药物 抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、局
43、部麻醉药 难治性疼痛考虑咨询癌痛专科或使用介入治疗策略 局部输注 经皮椎体成形术/椎体后凸成形术 神经损毁疗法用于定位准确的疼痛综合征 神经刺激疗法用于癌症相关症状 骨病灶的射频消融,突发性疼痛,癌症患者在出现持续性慢性疼痛的同时，可发生突发性 突发性疼痛特点：中至重度疼痛，发作迅速，持续时间相对较短（43%患者短于3分钟），发作频率1-4次/天。 阿片类药物是治疗首选，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗。 胃肠道外部的治疗途径是治疗爆发痛很重要的手段，比如皮下、静脉、粘膜、PCA、经皮、介入等等,复习重点,淋巴瘤 HL与NHL的比较 何谓B症状？ 诊断及鉴别诊断 何谓IPI？ 治疗原则 癌痛处理 三阶梯止痛方法 癌痛药物治疗的基本原则 终末期癌症病人处理主要内容,谢 谢!,HP与胃粘膜相关（MALT）淋巴瘤的关系,Hp感染致淋巴细胞浸润和淋巴滤泡形成,胃MALT形成和Hp,经典型霍奇金病组织学分型,
