1、戎荣 江苏省人民医院 康复医学中心,高血压病的康复治疗,由于动脉血管硬化以及血管运动中枢异常所造成的动脉血压持续性增高的一种疾病，又称为原发性高血压，原发性高血压占高血压的95%以上。 继发性高血压约占高血压的不到5%。 康复治疗可以有效地协助降低血压，减少药物使用量及靶器官损害，提高体力活动能力和生活质量，是高血压病治疗的必要部分组成。,高血压定义,2014年美国成人高血压指南（JNC8） 推荐意见表,血压测量程序: 测量前病人安坐数分钟 至少测量二次，相隔1-2分钟，如头二次相差大则加测 用长12-13cm宽35cm的袖带，儿童用小袖带 无论体位如何，袖带置于心脏水平 确定收缩压和舒张压
2、首次测血压应测双臂血压以了解有无周围动脉病，取高值作为参考 老年人、糖尿病人和其他疑有体位性低血压者在取立位后1和5分钟测血压 立位第二次测压后摸脉(30秒)测心率,血压测量,在医师诊所所测的血压值常应用做参考 24小时动态血压监测认为有更多临床价值 同次或不同次就诊时诊所血压值变异明显 整体心血管危险低者测得诊所血压高 诊所血压与在家血压差异大 怀疑对药物治疗抵抗 涉及研究,血压测量,鼓励在家自测血压以: 为医师决策提供更多信息 改善病人对治疗方案的依从性 以下情况不鼓励在家自测血压: 引起焦虑 诱发自行改变治疗计划,血压测量,动态血压测定注意 用符合国际认定标准的器具 用大小合适的袖带，测
3、值同水银柱血压计测值核对，误差不超过5%。 受测者可正常活动，但不作剧烈运动，测时臂伸展静止 要求受测者记测定日日志，记录不平常事件，夜间睡眠长短和质量。 如测定中由于伪差而可信值不到70%，重复检查。,血压测量,诊断 诊所血压140/90mmHg(多次测) 24小时动态血压125/80mmHg 调查 可能代谢性危险因素、靶器官损害 处理 生活方式改变，密切随访； 如有靶器官损害证据给药物治疗,单纯诊所高血压（白大衣高血压）,确定血压水平 寻找高血压继发原因 寻找其他危险因素，靶器官损伤和相伴临床情况以作全面危险评估,高血压指南:诊断性评估,影响高血压患者预后的因素,高血压患者心血管风险水平分
4、层,血压持续升高-血管内持续高压，血管内皮增生，动脉壁硬化，血流调节障碍 心脏：冠状动脉内皮损伤-粥样硬化发生、发展；心肌肥厚-高心 脑：血管硬化、梗塞、出血 肾：血管硬化、血流减少、功能减退 眼：眼底动脉硬化-视力障碍,高血压病-病理适应,食物钠盐过高是诱发高血压的因素之一，在我国可能为最主要的诱发因素 饮食中胆固醇和脂肪过多参与动脉硬化发生和发展。 鱼油和富含不饱和脂肪酸的食物有可能有降低血压的作用，但尚有待进一步确认。 饮酒与高血压的发病呈正相关。,高血压病危险因素-饮食因素,肥胖、胰岛素抵抗和糖耐量下降均是高血压病独立的危险因素。,高血压病危险因素-代谢因素,行为类型，即性情较急躁、个
5、性较强、时间紧迫感过强者高血压和冠心病的发病率均较高。 吸烟者高血压的发病及合并症较高。 各种社会、家庭或个人事务所造成的应激状态也是诱发高血压的常见因素。,高血压病危险因素-行为因素,长期从事体力劳动者高血压的发病率明显低于坐位工作者。 从预防的角度，最好从青少年起就开始规律的锻练，以避免高血压病的发生,高血压病危险因素-缺乏体力活动,治疗目标 病人治疗的首要目标为使远期总心血管患病率和病死率的危险降到最低。这需要治疗所有检出的可逆性危险因素，包括吸烟、血脂异常、糖尿病，相伴的临床情况，以及增高的血压本身。 在试验的现有证据基础上，对所有高血压病人推荐将血压（收缩压和舒张压）大力降低至少14
6、0/90mmHg以下，如能耐受，到更低水平；对糖尿病病人降到130/89mmHg以下；但应记住，可能很难使收缩压达到140mmHg以下，尤其在老年人。,高血压指南,高血压病总治疗策略:长期与持续高血压在一定范围内可以无症状，但所造成的脏器损害仍然可以潜在地发展，所以切忌到出现症状时才治疗，症状一旦缓解之后便停止治疗的策略。 高血压病一旦确诊之后便应该长期坚持治疗，包括非药物和或药物治疗。,高血压病康复-临床策略,药物可控制大部分患者血压 缺点： 药物副作用 单纯舒张型高血压的降压困难 不能自动纠正肌肉和心肺功能失健 缺乏危险因素处理 费用依赖,高血压病-康复需求,协助降低血压 减少药物使用量
7、减轻靶器官损害 改善心肺功能和体力活动能力 改善生活质量 处理危险因素,高血压病 康复的作用,调整自主神经功能 有氧训练和耐力锻炼降低交感神经兴奋性 气功和放松训练提高迷走神经系统张力，缓解小动脉痉挛。 血液中儿茶酚胺含量降低 气功使5-HT和去甲肾上腺素降低。,高血压病康复治疗机理,降低外周阻力 肌肉血管扩张，总外周血管阻力降低，有利于降低血压，特别是舒张压。 临床上舒张压增高为主的高血压药物治疗效果不佳。,高血压病康复治疗机理,降低血容量： 提高尿钠排泄，减低血容量 内分泌调整 前列腺素E和心房利钠素提高，促进钠从肾脏中排出。 血管运动中枢改变 运动中一过性血压增高可能作用于血管运动中枢，
8、重新调整人体的血压控制水平，使运动后血压维持在较低水平。 纠正危险因素,高血压病康复治疗机理,轻、中度（一、二级）高血压 部分稳定的三级高血压 高血压倾向者（正常偏高者、肥胖等）,高血压病康复-适应证,临床情况不稳定 急进性高血压 重症高血压 高血压危象 不稳定的三级高血压 合并严重合并症：不稳定冠心病、心衰、运动中血压反应过强、出现明显降压药不良反应。,高血压病康复-禁忌证,有氧训练 循环抗阻训练 气功及放松训练 生物反馈 医疗体操 纠正危险因素 理疗,高血压病康复 康复方法,提高机体有氧代谢能力的锻炼方法，采用大肌群动力性运动。,有氧训练,定义（exercise prescription）
9、：将所采取有氧训练的方式、强度、时间、频率和注意事项、目的等内容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。,有氧训练核心运动处方,原则：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。 目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等危害大的风险因素的影响，多采用有氧运动，即耐力运动。 大肌群运动 常用耐力运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式（拳术、各种练功法）。,运动方式的选择,运动处方的核心 运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果。 选择原则：个体化、安全性,运动强度的选择,运动强度的表达指标一,VO2ma
10、x%： 心电运动实验中直接或间接计算。 50%70% VO2max作为运动处方适宜的强度范围。 80%，则对老年人和患者危险性增加。 50%，则达不到训练效果。,最大吸氧量（ VO2max ）,最大吸氧量的平台 VO2max是指在递增运动中，VO2出现平台，不随运动负荷的递增而增加 。,VO2max直接测定,心输出量,气体交换,O2运输,氧的利用,动静氧差,心率： 心率和运动强度之间存在线性关系，并易于检测，国际通用方法。 运动中能获得最佳运动效果并能确保安全的心率称为靶心率。,运动强度的表达指标二,Jungman法： 靶心率=180（170）-年龄（岁） 缺点：未考虑原先心脏的功能状态 Ka
11、rvonen法 靶心率=（最大心率-安静心率） （60%80%）安静心率 两者均未考虑个体差异 心电运动实验法：按症状限制性心电运动实验中停止运动时的最高心率的70%85%。 缺点：在实际工作中需要考虑药物的影响。,靶心率计算方法,代谢当量（METs）： 由VO2max计算 由心电运动实验直接检测 最大METs的60%70% 优点：用于指导日常生活活动。,运动强度的表达指标三,各日常活动对应的代谢当量值,运动训练时间 运动时间太短，达不到训练效果 运动时间太长，危险性增加 在一定范围内 运动总量=时间运动强度，因此若增加运动强度，则相应缩短运动时间；若延长运动时间，则采用较小的强度。 一般为3
12、040分钟。,运动持续时间,运动持续时间与心脏合并症危险,1次训练效应维持时间为23天，因此每周至少运动训练23次。 但由于患者通常每次运动强度不足，提倡坚持每天运动为宜，或每周运动5次。 下肢骨关节疾病患者，可隔天1次。 训练效应的产生至少1周时间，达到较显著的降压效应需要46周。,运动频率,运动和内脏调节适应能力之间存在一定的时间延后间隔，即自主神经系统支配的心肺功能不能随肌肉运动的开始而很快适应。 通常将1次运动分为三部分: 预备活动（warm-up） 训练运动（aerobic training） 放松活动（cool-down）,运动程序,氧亏（O2 deficit）,氧债（O2 deb
13、t）,准备活动（warm-up）,放松活动（cool-down）,一个逐渐增加运动强度的过程 可提高肌肉温度和心肺功能，减少肌肉损伤和心肌缺血。 时间：10min 方式：全身柔软体操、牵伸肌群练习、呼吸练习和慢跑。 一般要求心率增加20次min,预备活动部分,运动训练核心部分 训练方法： 持续训练法（continual training） 间断训练法（interval training） 循环训练法（circuit training） 循环-间断训练法（circuit-interval training）,训练运动部分,方式：快走、健身跑、骑自行车等 强度宜偏小，在40%60%VO2 max
14、完成运动后有劳累感 心率应在35min内恢复正常。 RPE一般为1113 50岁以上者活动时心率不超过120次/分。,持续训练法（continual training）,运动中予以休息，缓解运动的应激刺激。 被动休息&主动休息 时间：运动：休息=1：1或1：1.5 强度：可适当提高（60%70%VO2 max ），但累计达到靶心率的时间不应小于1015 min。,间断训练法（interval training）,一组不同运动方式组成 通常是大肌群、小肌群、动力性运动、静力性运动交替进行。 同时提高有氧能力和无氧能力。 内容丰富，易于患者接受。 强度同持续训练法。,循环训练法（circuit t
15、raining）,循环和间断训练相结合 提高兴趣，又有间断休息，运动强度不至于太大。 靶强度同间断法。,循环-间断训练法,运动后不立即停止运动，而作一些轻松的整理、放松活动 保持良好静脉回流、维持一定心输出量，防止直立性低血压或诱发心血管意外。 方法：体操、散步、自我按摩等 时间510min,放松运动部分（cool-down）,Petrella：运动训练使SBP和DBP分别降低13 mmHg和18 mmHg；降压作用主要表现在训练10周以后，训练超过3次/周或超过50min/次并不加强降压效果；低强度运动作用超过高强度运动；降压作用无性别差异。 Halbert有氧训练后SBP降低4.7mmHg
16、，DBP降低3.1 mmHg。血压降低独立于运动强度和每周运动次数。运动强度超过70% VO2max 或训练次数超过3次/周并不增加训练效果。 Ketelhut等：18个月耐力训练效果与药物治疗相似。 Kelley：有氧训练使安静SBP降低2%，DBP降低1%。,降压效果,Tanaka等首次报道1期和2期高血压患者参加10周严密监护下的游泳训练的效果，证明游泳组安静心率从81 4次/分降低到71 3次/分 (P 0.01)，坐位SBP从150 5 mmHg降低至144 4 mmHg (P 0.05)，DBP变化不显著，卧位SBP也显著下降 (P 0.05)，但身体质量和体脂%、血浆儿茶酚胺含量
17、、前臂血管阻力、血浆容量、和血容量无显著改变。对照组所有参数均无显著改变。作者认为游泳可以作为降压治疗的选择，特别是酌情用于肥胖、运动诱发的哮喘以及骨关节损伤患者。,游泳,身体检查 心血管系统检查 心电运动试验 根据年龄 运动器官检查 一般情况 关节 下肢长度,有氧运动的注意事项,循序渐进 有氧训练与规律性生活习惯相结合 有氧运动的持续性 掌握合适的运动强度 防止发生运动损伤,有氧运动的注意事项,以前任何形式的抗阻运动均视为禁忌，因可产生较强的心血管反应。 近来研究提示：一定范围内，中小强度的抗阻运动可起到良好降压作用，而不引起血压过分升高。 一般采用最大一次收缩力的40%作为运动强度。 10
18、30秒内重复815次收缩，休息1530秒在重复一组。 逐步适应后，可按5%的幅度增加运动强度。,循环抗阻运动,Hardy等以24例轻度高血压者为对象，采取自身循环对照方式，观察单次力量训练对血压的影响，发现收缩压（SBP）在运动后可保持降低1小时，DBP降低3分钟，提示力量训练对高血压患者有积极的降压作用。,循环抗阻运动,动作柔和，姿势放松，意念集中，强调动作的均衡和协调，有利于高血压患者放松和降压。 可选择简化太极拳，不宜过分强调高难度和高强度。,太极拳,Young等报道12周中等强度有氧训练和轻度太极拳活动对老年人血压的影响，发现有氧训练和太极组训练后SBP分别降低8.41.6 mmHg和
19、7.0 1.6 mmHg (组内P 0.001；组间P = 0.56)；DBP分别降低3.21.0 mmHg和2.41.0 mmHg (组内P 0.001；组间 P = 0.54)，体重无明显改变，提示太极拳的降压作用与有氧训练相似。,太极拳,包括动功和静功，主要通过调心、调身、调息来改善全身功能。 用于高血压病治疗多采用放松功法：静功、站桩。 每次30分钟，每天14次。,气功,适用于各型高血压患者，在进行训练时应注意动作轻柔、有节律，与呼吸配合。在锻炼时不应出现任何不适。 自我按摩 头功 耳功 对症按摩 降压舒心操,医疗体操,第一节：梳头功 第二节：抹额 第三节：揉发根、抹颈 第四节：鸣天鼓
20、 第五节：揉太阳穴 第六节：揉风池穴 第七节：捏大筋 第八节：旋颈拔脊,头功,第一节：梳头功,第一节：梳头功,第一节：梳头功,第一节：梳头功,第二节：抹额,第二节：抹额,第三节 揉发根、抹颈,第三节 揉发根、抹颈,第四节鸣天鼓,第五节：揉太阳穴,第六节：揉风池穴,第六节：揉风池穴,第六节：揉风池穴,第七节：捏大筋,第七节：捏大筋,第七节：捏大筋,第七节：捏大筋,第七节：捏大筋,第七节：捏大筋,第八节：旋颈拔脊,第八节：旋颈拔脊,第八节：旋颈拔脊,第八节：旋颈拔脊,第八节：旋颈拔脊,第一节：擦耳轮 第二节：掏耳穴 第三节：擦降压沟,耳功,第一节：擦耳轮,第一节：擦耳轮,第一节：擦耳轮,第一节：擦
21、耳轮,第二节：掏耳穴,第二节：掏耳穴,第二节：掏耳穴,第二节：掏耳穴,第二节：掏耳穴,第二节：掏耳穴,第二节：掏耳穴,第三节：擦降压沟,第三节：擦降压沟,第三节：擦降压沟,第三节：擦降压沟,第三节：擦降压沟,第一节：压内关 第二节：抹胸 第三节：拍心,对症按摩,第一节：压内关,第一节：压内关,第一节：压内关,第二节：抹胸,第二节：抹胸,第三节：拍心,第三节：拍心,第三节：拍心,第三节：拍心,第三节：拍心,第一节：起势呼吸 第二节：摇橹 第三节：托天呼吸 第四节：左右揽雀尾 第五节：平血呼吸 第六节：捶背 第七节：联合呼吸 第八节：拍心 第九节：丹田呼吸,降压舒心操,戒烟、酒 低盐、低脂饮食 行
22、为修正 适当运动 控制血糖 降血脂 维持饮食中足够的钾、镁 避免口服避孕药和激素替代疗法,纠正危险因素,生活方式改变 在所有病人，包括正常偏高血压和需要药物治疗的病人都应启动生活方式措施，目的为降低血压，控制其他危险因素和存在的临床情况。 公认的降低血压和心血管危险的生活方式的应考虑措施为： 戒烟 减低体重 减低过度饮酒 体力活动 减少盐摄入 增加蔬果而减少饱和与总脂肪进食,欧洲高血压指南2003,改变生活方式调整血压,直流电离子导入法： 超短波/短波 正弦调制电流 磁疗 水疗,理疗,协同作用 长期用药、不宜轻易撤药。 注意药物对运动反应的影响 时间 剂量,高血压病康复与药物治疗的关系,运动强
23、度减小/延长时间 强调外周作用 注意心脏反应 保持运动总量 合并用药的反应,合并冠心病时的康复策略,轻度高血压患者进行下肢中等强度节律性运动，例如步行或骑车50-60 min/次，3-4 次/周，降压作用优于剧烈运动，副作用少见。 运动应该作为需要药物治疗者的辅助治疗，特别是不能接受b阻滞剂的患者； 无高血压者应该参加规律的运动锻炼，以降低血压，减少冠心病的危险，预防高血压。,WHO建议,高血压患者的治疗特别需要能够长期坚持，因此社区层次的锻炼作用有十分重要的意义。 Wiesemann等在1992到1995年期间研究4881人社区锻炼的结果，发现训练后吸烟明显减少(-17.8%)，高血压明显降
24、低 (-31.5%)。运动与饮食或放松治疗结合最受欢迎 (83.8%)。82%的参与者卫生习惯明显改善，37.3%增加了健康营养，52%参加放松治疗，86.2%愿意在业余时间规律地运动，提示运动是健康促进中最好的治疗。,社区康复,饮食治疗是高血压控制的基本组成。运动与饮食控制结合是否可以加强康复治疗的效果仍然有待回答。 1997年Gordon等观察55例超重、血压正常高限或1期和2期高血压的患者12周运动与饮食结合组体重减轻；VO2max增加超过单纯运动组，但对血压的影响无显著差异，因而认为饮食对运动训练无附加降压作用。 孟加拉学者Hoque等和Anderssen等证明运动与饮食结合在血脂和血
25、压改善方面作用最强。,运动与饮食控制结合,高血压的血压范畴 高血压康复治疗的原则 如何制定高血压的运动处方,Key words,不同肌群运动对RPP、MVO2的影响,心电运动实验测定耙心率,根据患者自我感觉劳累程度衡量相对运动水平的半定量指标。 采用15级分法。将RPE乘以10大约为该用力水平时的心率,主观劳累程度分级（RPE）,欧洲高血压指南2003,正常偏高血压(SBP 130-139，或DBP 85-89mmHg） 估价其他危险因素、靶器官损伤、糖尿病、相关临床情况 生活方式改变、纠正其他危险因素或疾病 危险分层 极高危 高危 中危 低危 药物治疗 药物治疗 密切监测 无需干预,欧洲高血
26、压指南2003,一、二级高血压(SBP140-179,或DBP90-100mmHg） 估价其他危险因素、靶器官损伤、糖尿病、相关临床情况 生活方式改变、纠正其他危险因素或疾病 危险分层 极高危 高危 中危 低危 及时药物治疗 及时药物治疗 监测10月 监测3-12月 BP 140/90 140/90 药物治疗 药物治疗 考虑药物治疗 监测,三级高血压（SBP180或DBP110mmHg) 极高危 高危 立即药物治疗 其他危险因素、靶器官损害(肾) 糖尿病、高血压相关临床情况 生活方式改变、纠正其他危险因素或疾病,欧洲高血压指南2003,降压药的选择 利尿药，阻滞剂，钙拮抗剂，ACEI，ARB五
27、类主要的降压药均可作为降压治疗的起始和维持用药 由于需要二种或更多药物的联合以达到降压目标，因此,强调确定一类最好的药物不合宜 根据大量现有的证据,选择药物需要考虑以下因素 既往患者接受降压药的经历 药物价格 总体危险评估，是否有靶器官损害，糖尿病，临床心血管或肾脏病变,欧洲高血压指南2003,利尿药,ACE抑制剂,钙拮抗剂,阻滞剂,AT1受体阻滞剂,不同降压药的可能联合，实线为最合理联合， 有外框的药物已有对照干预试验证明有益,阻滞剂,推荐的降压药联合治疗 利尿药+ 阻滞剂 利尿药+ACEI或ARB CCB(二氢吡啶)+ 阻滞剂 CCB+ACEI或ARB CCB+利尿药 阻滞剂+ 阻滞剂 其
28、他,欧洲高血压指南2003,单药治疗与联合治疗 在多数高血压病人治疗应渐进，经数周后达标 为使血压达标,大部分病人可能需要联合用药 根据基线血压水平和有无并发症，起始用低剂量单药或低剂量二药联合似较合理 二种方法各有利弊,欧洲高血压指南2003,顽固性高血压的原因 未发现的继发性原因 对治疗计划依从性差 继续应用升高血压药物 不能改变生活方式:体重增加;酗酒。 血容量负荷增大: 利尿药治疗不当 进行性肾功能衰竭 摄钠过多 单纯诊所(白大衣)高血压 粗臂未用粗的袖带,欧洲高血压指南2003,糖尿病的降压治疗 鼓励II型糖尿病病人用非药物方法,不论其血压水平,此法对正常偏高、I期高血压可足使血压正
29、常化并加强降压药控制血压 治疗的目标血压水平为低于130/80mmHg 达标常需联合治疗 可用所有有效和可耐受药物，通常为联合用药 已有证据显示ACEI在I型糖尿病，ARB在II型糖尿病有肾脏保护效益 II型糖尿病高血压有时可用单药降压达标，应首先用ACEI和ARB 糖尿病有微白蛋白尿是降压治疗的指征，尤其ACEI或ARB，不论其血压高低,欧洲高血压指南2003,老年人降压治疗 随机对照试验证明有收缩-舒张期高血压或单纯收缩期高血压的老年人降压治疗后心血管患病率和病死率降低 老年人启用降压治疗也应按总的指南，但应缓慢进行，尤其脆弱病人 应在直立位测血压，以除外治疗所致的体位性低血压和评估治疗的
30、体位作用 许多老年人有其他危险因素、靶器官损害和相伴临床情况，首选药物时须考虑 许多老年人需二种或更多药物控制血压，特别因为将收缩压降至140mmHg以下常困难 近来的荟萃分析示80岁以上人降压治疗使致死与非致死心血管事件降低，但非死亡率降低,欧洲高血压指南2003,肾功能损害病人的降压治疗 原发性高血压病人降压治疗前常有肾脏波及 糖尿病人的肾脏保护有二种需要： 严格控制血压1g/天时更低 尽可能使尿中蛋白正常或近乎正常 为降低蛋白尿需用ACEI或ARB 为降压达标，常须加用利尿药或钙拮抗剂联合治疗 为防止或延缓非糖尿病病人的肾硬化,阻断RAS似比降低血压更重要，但证据现仅限于美国黑人高血压者
31、。对肾功能损伤的所有高血压病人剧烈降压似应谨慎 对肾功能损害病人常必须考虑综合治疗(降压、他汀、抗血小板治疗等）,欧洲高血压指南2003,相关危险因素的治疗 降脂药 所有八十岁以下的活动性冠心病、周围血管病、 有缺血或卒中史、长期II型糖尿病病人如血总胆固醇3.5mmol/L应接受他汀治疗，目标为使其降低30%。 无明显心血管病,有新发的糖尿病者10年估计心血管危险20%，如血总胆固醇3.5mmol/L，也应给他汀 抗血小板治疗 抗血小板药,特别低剂量阿司匹林应用于有心血管事件史者，已显示卒中和心梗危险会降低(如无出血危险) 低剂量阿司匹林对高血压病人年过50，血肌酐轻度高，10年总心血管危险20%者有益 在高血压病人给阿司匹林前应先控制血压,欧洲高血压指南2003,
